2017年手术室护理管理质量评价标准

1、淇县人民医院手术室护理管理质量评价标准 项目 检查内容 分值 检查方法 评价标准 扣分原因 得分 备注 环境管理 5 分 1 1、查看手术室工作环境，能否做到“五常法”管理，布局合理、符合功能流程和洁污分区，护士知晓各区域功能 1 现场查看 以下一项不符合要求扣 0 0。5 5 分） 计算机、 打印机口安静有序 手术室各区无异味无私人物品、 无乱扯乱挂；生活区、工作区桌面、地面清洁无异味 口值班室口工作间 2 2、工作期间不大声喧哗，聚集聊天 1 3 3、各种陈设、办公物品及医疗文件位置固定，整洁有序，标识规范，取用方便 1 4 4、严格执行卫生清洁计划，手术室各区无异味、无私人物品、无乱扯乱

2、挂；生活区、 工作区桌面、地面清洁、无异味；值班室整洁，有序，无杂物；工作间整洁、物品放置 有序，标志醒目 2 护理文书书写 10分 1 1、手术护理记录单、各种登记本是否符合规范，手术室各项登记本：登记准确无漏项 2 抽查护士 现场查阅 抽查护理记录单 （以下内容一项不符合要求扣 0 0。5 5 分）口急救物品、物品交接本、 手术登记本护理记录单文字抽查护士： 口手术敷料、 器械清点记录抽查护士： 外来医疗器械登口规范口不规范 2 2、护理记录单文字工整、清晰、无错别字，各项目填写完整、准确、无漏项。签名清晰可辨，无代签字，护理文书有自查记录并体现持续改进 2 3 3、手术敷料、器械清点记录

3、及时、准确，手术前后物品清点数目相符，无错项、漏项；手 术中追加的器械、敷料应及时准确记录、无涂改 2 4 4、使用外来医疗器械时登记器械的总件数；凡使用人体植入器械详细填写植入物名称、 数量，及时将植入物器械包外化学指示物粘贴于备注栏内 2 5 5、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士共同交接患者手术进展、术中护理及该台手术所用器械、敷料清点等，并如实记录 2 1 1、查看手术间工作环境，每个手术间设 1 1 张手术台，手术进行中手术间门应保持关闭 状态 2 （以下内容一项不符合要求扣 0.50.5 分 2 2、无菌物品流线控制：洁 7 7-手术区一清洁，不得逆流；与本台手术无关物品器械不得

4、存放于手术间 2 手术间环境管理 20分 3 3、有卫生清洁计划并能实施，每周清洗消毒机过滤网 1 1 次，回风格栅一周清洗 1 1- -2 2 次及按要求清洗和更换粗、中、高效过滤器并记录。 2 现场查看 口内走廊、 辅助间环境口地面、 墙壁是否清洁口发生可见污染时或疑似污染时， 及时进行清洁消毒 每天手术结束对手术间地面、 物体表面进行清洁消毒 每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒 手术中安静、无噪音；物品“四定” 使用手机 谈与手术无关的话题监控结果 4 4、每天第一台手术开始前 3030 分钟空气净化系统应该正常开启；全天手术结束后空气 净化系统应持续运行 3030 分钟 2 5 5

5、、手术间保持清洁整齐，连台手术之间、手术后对地面、物体表面进行清洁、消毒 2 6 6、手术中尽量避免血液、体液污染手术台周边物体表面、地面及设备，发生可见污染时或疑似污染时，及时进行清洁消毒 2 7 7、每台手术结束对手术台周围 1 1- -1 1。5 5 米范围物体表面进行清洁消毒；每天手术结束对 手术间地面、物体表面进行清洁消毒，每周对手术间地面、物体表面进行清洁消毒 3 8 8、手术间整洁、手术中安静、无噪声，手术间物品定点、定位、定量、定期专人检查；不谈与手术无关的话题 3 9 9、空气、手、物表等监控符合要求，每季度空气微生物检测一次. . 2 人员管理 10分 1 1、每日提前 1

6、010 分钟到岗，着装整齐，护理人员掌握规划目标内容，科室有月、季、半年、 年计划及总结，有每月每季计划落实情况分析追踪，有护理人力资源调配方案及二线排 班 2 现场查看 口提供刷手服、鞋帽、外科口罩 着装规范，每日更换，污染后及时更换 参观人数 2 2 人口2 2 人 手术人员使用外科口罩 手术中不随意出入手术间 2 2、进入手术间人员应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；每日 更换，污染后及时更换 1 3 3、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻 1 4 4、出入手术室更衣、更鞋，离开手术间时手术衣，刷手服、鞋、帽、口罩脱下并置于指 定位置

7、，标识清晰 1 5 5、洁净手术部严格限制参观人数，每个手术间不超过 2 2 人 1 6 6、手术人员使用的口罩应是外科口罩，手术中不应随意出入手术间 1 7 7、医务人员参加感染手术后，应沐浴并重新更换刷手服，再进行下一台手术 1 口采用间接传递法或中立区口是否 口骨科等手术时戴双层手套或专用手套口是口否 8 8、传递锐器时应采用间接传递法或使用中立区进行传递 1 9 9、实施骨科等手术时戴双层手套或专用手套 1 无菌物品 5分 1 1、无菌物品专人管理、每日检查，无过期包；一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染 2 现场查看 以下内容一项不符合要求扣 0 0。5 5 分）口专人管理、

8、每日检查口无过期包 口一次性无菌物品集中定点放置，无过期、无污染 手术器具管理 口接触无菌包前使用快速手消毒剂口包布整洁、干燥、无破损 口无菌包完整、干燥、无湿包、无过期 2 2、手术器具（含手刷）一用一灭菌；外来器械管理有生物学监测合格发放表 2 3 3、各类无菌包符合要求：包布整洁、干燥、无破损，无菌包完整、干燥、无湿包、无过期，接触无菌包裹前应用快速手消毒剂 1 手术患者安 1 1、手术患者有评估及转运交接表，科室有自查记录 1 除特殊注明， 一项不符合要求扣 0.50.5 分） 三方共同核对， 无提前签名 口手术前后物品查 2 2、严格执行手术安全核查制度，麻醉前、手术开始前，手术结束

9、时巡回护士、麻醉医师、手术医师核对患者信息机手术部位准确无误，做到三方共同核对（此项做不到不得分） 2 3 3、严格执行查对制度。认真执行手术六查十二对，手术前后物品查对无误，记录准确、 及时、签名规范；查对时机正确 2 全管理15分 4 4、认真执行药品管理及安全用药制度，抢救物品齐全 1 现场查阅资料抽查护士 对无误、签名规范、 查对时机正确 防止患者坠床措 施及实施 按照手术类别安排手术 每月微生物监测 术前预防抗菌素 使用 输血规范 患者车床单位 医疗仪器设备进 入手术室 手术标本送检 消防通道 询问护士： 钥匙位置 用电安全 5 5、有防止患者坠床措施并能切实实施 1 6 6、有护理

10、不良事件报告制度，科室有培训、照片、课件，有安全分析会议和改进措施，并有不良后果事件的跟踪记录，按时上报，不瞒报，不谎报，不拖延。并能定期讨论、分析，护士知晓率90%90% 2 7 7、严格按照手术类别安排手术；传染性疾病手术按标准预防处理并有登记；每季度有 规范的微生物监测，超标有整改措施 1 8 8、手术床单位清洁，有消毒措施并能实施；仪器设备及一次性物品必须去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部 1 9 9、手术标本登记规范，送检及时、准确、有签名，无遗失，能有效防止标本差错 2 1010、科室有应急预案演练记录及效果评价，消防通道保持畅通，门锁钥匙标识清晰， 询问一名护士是否知晓钥匙存放

11、位置（1 1 分，不知晓扣 0.50.5 分），知晓手术患者安全应 急预案与处理程序并能运用。 2 洗手护士工作质 1 1、洗手护士严格执行并监督手术人员遵守各项无菌技术操作规程；最后一层无菌单的铺设由穿戴好的医生护士共同完成 1 抽查护士 2 2 人 除特殊注明， 以下内容一项不符合要求扣 0 0。5 5 分） 遵守各项无菌技术操作规程， 最后一层无菌单的铺设 手术配合 口铺无菌器械台 2 2、手术配合主动、动作敏捷、传递准确，避开术野，在无菌区内传递，禁止术者自行拿 取或从背后传递 1 3 3、铺无菌器械台前，着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥；手术全过程无污染 1。5 4

12、 4、无菌器械台铺设和无菌物品打开应尽量接近手术开始时间，超过 4 4 小时未用视为污染， 需重新更换 2 量 10 分 5 5、手术器械、器具与用品一人一用一灭菌，术中及时擦净器械上的血迹及粘染物；保持器械及台面干燥 2 口无菌器械台铺设和无菌物品打开 口器械台上的血迹及粘染物口是否 口按无菌操作方法打开无菌包 术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同查对 6 6、无菌包第一层，由洗手护士按无菌操作方法打开，第二层用无菌持物钳打开，不可跨 越无菌区 1。5 7 7、严格执行查对制度，术前及关闭体腔前、后与巡回护士共同查对 1 巡回护士工作质 里 10分 1 1、巡回护士认真对患者进行身份识别及安全

13、核查，术前一日对择期手术病人进行访视 1 现场查看抽查护 士 除特殊注明， 一项不符合扣 0 0。5 5 分） 术前访视， 对患者进行安全核查口坚守工作岗位 患者隐私 手术间门 手术所需 使用抗生素 防止患者坠床措施 手术体位放置， 防止患者压疮的保护措施 是否 负极板位置 3737 的无菌生理盐 2 2、坚守工作岗位，认真观察患者病情变化，保护患者隐私；监督手术人员遵守无菌技术操作原则 2 3 3、保持手术间门关闭，保持安静、整齐、清洁；及时供应手术所需；有防止患者坠床 措施 2 4 4、按医嘱正确使用抗生素；手术需要摆放病人体位，手术体位放置规范，安全、舒适；有 防止患者压疮的保护措施 2

14、 5 5、正确使用手术电刀等电外科设备，放置负极板位置正确，无灼伤 1 6 6、使用合适水温冲洗手术部位 1 7 7、无菌持物钳及容器超过 4 4 小时应视为污染需重新更换 1 水等液体冲洗手术部位 口无菌持物钳及容器超过 4 4 小时需重新更换 是否 医疗废物 1 1、医疗废物按规定存放，使用后空瓶放置规范，及时清理；使用后的注射器、输液器 等初步处理符合要求；利器盒盛装 2/32/3 废弃物时停止使用. . 3 现场查看 医疗废物 使用后的空瓶、注 5分 2 2、医疗废弃物处理符合规范要求，污敷料装入污物袋中后送洗衣房处理 2 射器、输液器 利器盒 污物袋 急救药品及设备管 、1 1、物品

15、做到五定（定人管理、定数量品种、定点放置、定期消毒灭菌、定期检查维 修）和二及时（及时检查维修、及时领取补充）抢救器材每天检查安全性能，抢救药品标 签清楚，无破损、变质、过期等现象，保持急救物品完好率 100%100%。护士班班交接并记 录，分管护士每周查 2 2 次并签名。 1 现场查看及访谈护士 一项不符扣 1 1 分 急救药品 急救器材 清点卡并相符 理5 2 2、备用物品齐全，表面整洁.抢救车内有清点卡，卡物相符 1 护士检查并签名 分 3 3、中心供氧和中心吸引处完好状态，吸痰器性能良好，处应急，表面无灰尘。 1 4 4、科室内有设备使用制度、流程、应急预案及程序，专人管理，定期检查及记录 1 5 5、护士知晓设备使用制度及操作流程 1 护理 1 1、科室有护理质量管理目标，有月总结