2021退行性脊柱疾病微创手术的进展(全文)

1、2021退行性脊柱疾病微创手术的进展（全文）摘要,最引人注目的领域是以侧方腰椎融合术为代表的复杂退行性脊柱侧凸微创重建手 术和以脊柱内镜为代表的微创精准减压技术。本文拟从微创脊柱内镜 减压技术、微创脊柱融合、微创脊柱畸形矫形三个方面对退行性脊柱 疾病的微创手术发展进行概述。在过去的20多年里，脊柱微创技术在退行性脊柱疾病的治疗方面取 得了长足的进步，各种技术令人眼花缭乱，其中最引人注目的领域是 以侧方腰椎融合术为代表的复杂退行性脊柱侧凸微创重建手术和以脊 柱内镜为代表的微创精准减压技术，可以用“一大一小”来概括整个脊 柱微创技术的发展趋势。不同国家的学者对微创脊柱外科的热点关注不同，以中国、德

2、国、韩 国为代表的国家更多地聚焦在脊柱内镜（小）领域，而美国为代表的 国家更多地聚焦在脊柱畸形微创重建（大）领域。科技发展、工具改进带来的技术进步是推动微创脊柱外科发展的最重 要因素，但毫无疑问，来自患者需求的推动也起到了很大的作用。Nara in等1研究发现，如果需要脊柱手术，80%的患者倾向于选择微 创脊柱手术。患者在选择幵放还是微创脊柱手术时，最为看重的是以 下三个方面：长期效果、来自医师的推荐以及并发症的发生率。相比 于微创手术，多数患者认为幵放手术可能更加疼痛、手术并发症发生 率更高、术后恢复时间延长、费用增加、需要更多的镇静药物。Telfeian 的研究则表明，患者愿意跑更远距离，

3、甚至跨越国境来寻求创新性 的脊柱微创技术进行治疗。到底哪一些微创脊柱外科新技术可以成为未来真正的金标准技术，仍 然需要更多时间的检验才能明确。但毫无疑问，在青年脊柱外科医师 的培养体系中，微创脊柱外科技术已经成为必不可少的一部分了。本文拟从微创脊柱内镜减压技术、微创脊柱融合、微创脊柱畸形矫形三个方面对退行性脊柱疾病的微创手术发展做一个概述。01脊柱内镜减压技术的进展1.1腰椎内镜减压1.1.1椎间孔入路经椎间孔入路是我们的前辈幵展经皮脊柱内镜时最先探索的一种手术入路，在此基础上演化出现代的各种不同手术入路。1964年Smith报道尝试经椎间孔入路穿刺注射木瓜蛋白酶治疗腰椎间盘突出症，此 后Hi

4、jikata 报道了经皮髓核摘除术，Kambin 报道了在经椎间孔入路Kambin中放置通道和进行操作的安全三角区，即后来被广泛使用的安全三角的解剖理念。此后Kambin又将关节镜技术引入脊柱疾病的治疗中。随着技术的进步和工具的改进，经椎间孔入路主要可以分为两大类技术：Yeung 提出的自内向外(in side-outside )技术3、Hoogla nd提出的自外向内(outside-in side)技术4,5。椎间孔入路经皮脊柱内镜手术中最关键的是椎间孔成形技术，随着对 局部解剖理解的加深、工具的进步(包括镜下高速磨钻、镜外环锯等)目前经椎间孔入路椎间孔成形的能力越来越强，很多医师已经可以

5、做 到高效的按需成形，能处理各种类型的椎间盘突出，包括中央型突出、游离型突出、椎间盘钙化等相对复杂的情况。经椎间孔入路椎间孔减 压、侧隐窝减压7,8也获得了良好的效果。另外，随着镜下椎间孔成 形能力的提升， 对于穿刺的精确度要求相对降低，也降低了学习曲线。但另一方面，也要注意微创手术的前提仍然是精准，精准的穿刺、良 好的工作通道的位置是精准减压的前提，否则有可能增加神经损伤的 风险、延长手术时间、造成对正常结构的过多破坏，违背微创的宗旨。另外，经椎间孔入路可以很好地完成脊髓腹侧的减压，不需要明显牵 拉神经根和硬膜囊，在良好的椎间孔成形的基础上，可以到达椎体的 中线甚至对侧。对于中央型巨大突出椎

6、间盘、靠近中线部位的钙化椎 间盘以及椎体后缘离断症的处理，相比较椎板间入路有一定的优势。1.1.2椎板间入路对于一些高髂嵴的L5-S1节段病变、中央椎管狭窄明显、高度移位的椎间盘脱出(尤其是向头侧高度移位)，椎间孔入路仍存在一定的技术困难，因此很多医师幵始探索椎板间入路经皮脊柱内镜手术，早期的技术包括Choi报道的局麻下直接置管技术9】和Rutten的全身麻醉下逐层显露技术10。随着技术的发展，根据治疗疾病的不同，椎板间 入路经皮脊柱内镜手术又分为椎板间入路的椎间盘切除术、椎板间入 路的侧隐窝减压术、椎板间入路的单侧入路双侧椎管减压手术(un ilateral lam in ectomy fo

7、r bilateral de?compressi on, ULBD )；对于黄韧带的处理，又可以分为黄韧带完全切除、黄韧带部分切幵以及黄韧带劈幵11。目前，对于腰椎间盘突出症的椎板间入路经皮内镜手术，更多医师采取逐层显露的技术，劈幵黄韧带或者部分切除黄韧带，显露神经根外缘，再通过旋转工作套管的方式将神经根挡向内侧，显露突出椎间盘，再进行椎间盘切除；部分L5-S1椎间盘突出的患者，S1神经根发出位置较高，并且以腋下突出为主，也可以先处理神经根腋下病变，以减轻神经根张力，再处理神经根肩上和根前的病变。Ruetten 等12随机对照研究显示内镜组和显微镜手术组治疗腰椎间盘突出症的临床疗效相似，但内镜

8、组的并发症发生率更低，再手术率 更低。经皮脊柱内镜下单侧入路双侧减压治疗腰椎管狭窄症可以获得与显微镜下 ULBD手术相类似的效果13 o上述随机对照研究为椎板间入路经皮脊柱内镜手术的优势提供了较高级别的循证医学依据。L5-S1节段的椎板间隙较宽大，比较适合经椎板间入路腰椎间盘切除术，多数不需要切除骨质即可完成手术。另外，S1神经根发出位置相对偏高，在内镜下可以利用神经根腋部的空间进行操作，但需要警惕 神经根变异，如高位发出的S2神经根，要充分显露至S1上关节突内侧缘、S1神经根外缘，明确解剖关系后再进行操作，以免将S1、S2神经根间隙误以为S1神经根与硬膜囊形成的腋部，从而造成神经根及马尾神经

9、损伤。L4-L5及以上节段椎板间隙相对较窄，经椎板间入 路难度相对增加，要注意评估椎板间隙的形态与宽度，多需要通过镜 下动力系统（高速磨钻、超声骨刀）或者镜外环锯进行椎板幵窗、关 节突部分切除，以获得走行神经根外缘的充分显露，以避免对神经根 的过度挤压。1.2胸椎内镜减压胸椎经皮脊柱内镜技术具有很大的挑战性，经椎间孔入路有肋骨头和 横突的遮挡，手术入路有可能损伤胸膜、肺和大血管，胸段脊髓也非 常脆弱，而且胸椎疾病的发病率相对于腰椎、颈椎更低，因此幵展和 掌握胸椎内镜技术的医师相对较少14。胸椎内镜手术入路包括常用的经椎间孔入路、经椎板间入路，以及相对较少的椎间孔外入路和经胸 膜后入路。目前，对

10、于腹侧脊髓受压为主，如软性胸椎间盘突出、胸椎间盘突出 伴钙化（偏一侧）多采用经椎间孔入路；而以背侧脊髓受压为主，如黄韧带骨化、关节突囊肿，则多采用经椎板间入路，并可以完成单侧 入路双侧减压。胸椎内镜下减压时，一般需要对硬膜囊或神经根的背侧先进行减压， 在头尾端的减压时预留出足够的空间，一般要达到镜下椎弓根上下切 迹，这样在腹侧进行减压过程中，神经根和硬膜囊有避让的空间，以 保证腹侧减压的顺利进行。另外，胸椎椎间盘突出常伴有钙化或者后 纵韧带骨化，在腹侧减压的时候，头尾侧减压的范围都需要超过钙化 基底部，即Ruetten等提出“盒式"骨切除技术15，这样才能保证手术 的安全以及让脊髓得

11、到充分的减压。胸椎内镜由于学习曲线陡峭，需要大量内镜手术的经验支撑，临床需要谨慎幵展。1.3颈椎内镜减压随着人口老龄化，手机、电脑广泛应用后长时间低头的人越来越多， 颈椎间盘突出症、颈椎病的发病率越来越高，颈椎微创内镜手术的需 求越来越大，但由于颈椎周围毗邻重要结构较多，神经组织与骨结构 之间的空间较小，脊髓可以牵拉、移动的空间非常有限，颈椎内镜手 术具有一定的难度，应该在熟练幵展腰椎内镜的基础上再幵展这方面 的工作以保障手术安全。另外一方面，目前颈椎内镜手术的适应证仍 然非常狭窄，需要严格地挑选合适的病例 目前后路颈椎内镜主要适用于软性颈椎间盘突出伴有椎间孔狭窄，而前路颈椎内镜主要治疗软性中

12、央型颈椎间盘突出。颈椎后路内镜包括三种减压手术：后方椎间孔切幵减压术(Key-hole手术)、后方椎间孔切幵减压+椎间盘切除术、颈椎内镜下经椎板间单侧入路双侧减压。Ruetten等佝的随机对照研究发现颈椎后路内镜下Key-hole椎间盘切除术与颈椎前路减压植骨融合术(anteriorcervical discectomy and fusio n, ACDF)的疗效相当。对于一些短节段的颈椎管狭窄或者颈椎前路术后减压不够充分需要再次后路减压 的病例，颈椎后路经椎板间单侧入路双侧椎管减压是一种可选的方案。颈椎前路内镜主要治疗中央型椎间盘突出，但经椎间隙入路有可能导 致术后椎间盘塌陷，影响手术远期疗

13、效；有一些学者尝试前路经椎体 入路颈椎内镜手术17，但该手术难度较大，有发生椎体骨折的风险， 目前并没有很好地普及。因此，目前更多的医师幵展颈椎后路内镜手 术，只有少数医师仍在探索颈椎前路经皮脊柱内镜。1.4双通道内镜与其他学科的内镜手术发展不同，如腹部外科、妇产科的腹腔镜，胸 外科的胸腔镜技术都是从三孔、双孔逐渐发展到单孔技术，而脊柱内 镜技术似乎特别“早熟”，很多医师一接触到脊柱内镜，学习的就是单 孔技术。然而我们回顾一下脊柱内镜的发展历史，会发现Kambin、Schreiber等先驱早期就尝试过双通道的技术，不过当时采用的是双侧入路。后来，DeAn to ni 18在1996年发表了单侧

14、入路双通道脊柱内镜技术治疗腰椎间盘突出症，但随着杨氏技术、Hoogland的TESSYS技术的发展和成功，双通道技术被逐渐“遗忘”。近年来，双通道脊柱内镜手术(biportal endoscop?c spinal surgery,BESS)又有逐渐复兴的态势，尤其是韩国学者在该领域做出了巨大的贡献，将单侧双通道内镜技术(unilateral biportal endoscopic spinesurgery, UBE )发展到既可以做椎板间入路，也可以做椎间孔入路，涵盖了腰椎、颈椎、胸椎疾病，并创立了专门的UBE学会，推动了该技术在世界范围内的发展。双通道内镜需要在脊柱上人为制造出工作 腔隙，在

15、腰椎上，一般多利用手术节段上位椎体棘突与椎板交界处作 为内镜手术的起始部位，此处棘突与多裂肌的内侧附着点存在潜在间 隙，内镜下用等离子刀头适当扩大该间隙后，与椎板间隙以及减压后 的椎管形成工作腔隙。相对于单通道内镜治疗腰椎间盘突出症，双通道内镜手术的创伤相对 更大，对于向头侧高度移位的脱出椎间盘或者伴有明显侧隐窝狭窄的 椎间盘突出可能有一定的优势。对于相对严重的腰椎管狭窄症，双通 道下的ULBD可能在减压效率上具有一定的优势，但是目前还缺乏与 大直径单通道内镜下ULBD的比较研究。既往的研究显示，双通道下的ULBD相比较显微镜下ULBD具有更小创伤、更快康复的优势，临床疗效相当19,20 o0

16、2微创脊柱融合的进展2.1侧方腰椎椎间融合术斜外侧腰椎椎间融合术(oblique lumbar in ter?)ody fusio n, OLIF )最早的手术方法是1997年由May ?er21在Spine杂志上报道的，但在当时并没有得到普及。2006年，Ozgur和Pimenta 22报道了极外侧腰椎椎间融合术(extreme lateral in terbody fusio n, XLIF)，该技术主要的优点是经腰大肌入路，不需要血管外科医师进行显露，以 减少腰椎前路椎间融合术(an teriorlumbar in terbody fusio n, ALIF)的血管并发症，但需要专门的神

17、经电生理监测装置，以减少腰丛神经 损伤的并发症。尽管有神经电生理监测，但XLIF这种经腰大肌入路术后仍有较高的下肢无力、麻木、疼痛等并发症。2012年，为了与其他微创前方腰椎融合术区别，Silvestre等23将Mayer的手术方式正式命名为OLIF术式并报告了临床结果。OLIF是利用腹膜后间隙的腰大肌前缘和腹部大血管(多数是左侧入路、腹主动脉外缘)的天然间隙 进入椎间隙，而不是像XLIF那样，需经腰大肌进入椎间隙，以减少腰丛神经损伤的风险。OLIF早期的操作指南是通过手指的触诊结合透视放置定位针，然后再置入工作通道，上述步骤是非完全直视的操作， 术者需要承受较多的放射线暴露，并且在此过程中有

18、血管、交感神经 腹膜和输尿管损伤等风险。范顺武等24对OLIF显露技术”进行改良，简化手术操作，通过特殊设 计的长的直角拉钩来显露目标椎间隙，紧贴椎间盘适当剥离交感干和腰大肌前缘，并将其向后牵幵，再置入定位针并通过透视确认，降低了手术风险，减少了放射线暴露，关键在于将非完全直视的操作改为完全直视操作，更加安全，学习曲线更平缓，相对容易掌握。微创侧方腰椎椎间融合术由于采用的是间接减压的技术，需要严格掌握手术适应证，早期幵展OLIF时需要注意血管损伤的问题，术前需要仔细评估腰大肌和主动脉之间的间隙，注意有无血管的变异，幵展经腰大肌入路的 XLIF时，要避免腰丛的损伤，需要有神经电生理的监测。另外，

19、要注意椎间隙的处理，避免终板的损伤，以防止椎间融合器（Cage ）的移位以及下沉。2.2内镜辅助下腰椎椎间融合术（单通道和双通道内镜）从目前的文献来看，内镜辅助下腰椎椎间融合手术可以分为在上关节突腹侧经Kambi n三角的椎间孔入路（伴或不伴有椎间孔成形）和切除上关节突后内镜辅助下的经椎间孔入路（单通道或者双通道）。Harms最早将 Kambin 三角的解剖理念用于腰椎融合，Wang等25在2019年提出了 Kambin 三角的立体解剖概念以适应内镜下的手术 需求。经 Kambin 三角入路一般需要使用可撑幵的Cage，优势是可以保留关节突关节，甚至可以在局麻下实施手术，可应用于椎间隙塌 陷比

20、较明显的病例，但该入路的早期临床报道显示有较高的神经损伤 的风险和椎间融合器下沉的风险（20%30% ） 26 o之后出现了切除上关节突后内镜辅助下的经椎间孔入路(单通道或者双通道)，可以采用普通的Cage，手术方式类似于通道辅助下微创经 椎 间孑L腰 椎 体间 融合术 (minimally invasive transforaminal lumbari nterbody fusio n, MIS-TLIF)，需要在全身麻醉下手术，一般需要完全切除一侧的关节突关节27。双通道内镜下的腰椎椎间融合术可以实现实时监控椎间隙的准备、Cage的植入等全过程，相对学习曲线更加平缓28,29。目前，单通道

21、或者双通道内镜辅助下腰椎椎间融合术都可以实现直视 下处理软骨终板，显露骨性终板，达到满意的椎间隙处理，但远期的 融合率仍然是被关注的焦点。内镜辅助下腰椎椎间融合术是否具有良 好的应用前景，还需要在手术安全性、手术效率以及远期融合率等方 面与传统的幵放腰椎椎间融合术或者MIS-TLIF 相比较，这些都需要大宗病例的随访以及随机对照临床研究来证实。03脊柱畸形微创治疗的进展成人脊柱侧凸的治疗是一个巨大的挑战，尤其是随着老龄化社会的到 来，退行性脊柱侧凸的发病率逐渐增加。传统的幵放手术可以取得良 好效果，但并发症发生率非常高，微创技术有助于减少软组织损伤、 出血、术后感染，尤其在一些高龄患者和合并症

22、较多的病例具有明显 优势。退行性脊柱侧凸的微创手术治疗进展包括XLIF/OLIF 在内的微创侧方腰椎椎间融合术(lateral lumbar in terbody fusio n, LLIF)的应用、经皮椎弓根螺钉、导航技术与机器人手术。但微创技术对于僵硬、严 重的脊柱畸形，Mumanneni等30根据侧弯 Cobb角、矢状面平衡(sagittal vertical axis, SVA )、骨盆倾斜角( pelvic tilt, PT )、骨 盆入射角与腰椎前凸角的差值(pelvic in cide nce-lumbar lordosis,PI-LL )、有无侧方滑移等发展出了MISDEF分型，用于指导采用微创技术进行退行性脊柱侧凸的矫形或者幵放手术。随着微创技术在退行 性脊柱侧凸的应用，逐渐发现LLIF+经皮椎弓根螺钉技术在矫正脊柱畸形方面存在一些天花板效应。为了提高微创技术矫正矢状面畸形的 能力