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劈裂灌浆单孔及单元工程施工质量验收评定表单元工程量施工单位单位工程名称分部工程名称施工日期孔号123456789工序质量评JE结果1.钻孔2.灌桨其中：灌浆工序质量等级为优良单孔<札?）质单验收评士施工单位自评意见监理单位评定意见本单元工程内共有孔（桩、梢），其中优良.孔（桩、梢），优良率一单元工程效果（实或体质量）检查单元工程效果（或实体质量）检查符合要求，孔（桩、梢）100治格,其中优良孔占一施工单位单元工程质量等级评定为自评意见（签字，加盖公章）年月日经进行单兀工程效果（或实体质量）检查，符合WK孔（桩、梢）100%合格，其中优良孔占监理单位复核评定意见单元工程质量等级评定为:（签字，加盖公章）年月日建设等单位注：对关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、的代表签字，具体要求应满足SL176-2007规定。

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