临床执业助理医师考试之呼吸系统第九章结核性胸膜炎

1、临床执业助理医师考试之呼吸系统第九章结核性胸膜炎第九章结核性胸膜炎 结核性胸膜炎是指机体对结核杆菌蛋口成分处于高度变态反响 时的胸膜炎 症，为原发感染感染性胸膜炎最常见的病原菌是结 核杆菌，常发生青少 年原发性肺结核 或继发结核病累及胸膜的 后果。分为结核性干性胸膜炎、 结核性渗出性胸膜炎胸腔积液。第一节干性胸膜炎一、临床表现1?病症 轻者无明显病症，或仅有轻微胸痛。较重者往往起病急， 主要症 状是患侧胸痛，多位于腋前线或腋后线的下方，为剧烈尖 锐的刺痛，于深 呼吸及咳嗽时加重。炎症累及膈胸膜中部时，可 引起同侧肩部疼痛，累及 膈胸膜周边时，可引起上腹痛，常伴有 畏寒、发热、干咳、疲乏。2.

2、体征体征有呼吸浅促，患侧呼吸运动减弱，呼吸音减弱，可触 及胸膜 摩擦感，腋下可有局限而恒定的胸膜摩擦音是干性胸膜 炎最重要的体征。例题】具有胸膜摩擦音体征的疾病是A. 结核性干性胸膜炎B. 结核性渗出性胸膜炎C. 肺结核并发气胸D. 结核性脓胸E. 金黄色葡萄球菌肺炎 答疑编号 502911090101正确答案 A二、实验室和其他检查1. X线检查干性胸膜炎常无异常 X线征象。2. 实验室检查血白细胞计数可正常或稍增高，血沉增快；结核菌素试验多为阳性或强阳性。3. 胸膜活检约半数可见干酪病灶或干酪性肉芽组织。三、诊断及鉴别诊断 根据病史，与呼吸、咳嗽关系密切的局限性胸痛及胸膜摩擦音 , 可诊断

3、为 干性胸膜炎。干性胸膜炎须与肋间神经痛、 胸肌痛及肺 炎胸膜反响相鉴别。例题】男性， 20 岁， 3 天前患感冒后发热 38°C 未退，左侧胸部 刺痛，查体： 左腋下、下胸部可听到胸膜摩擦音，最适宜的诊断 为A. 肺炎球菌肺炎B. 葡萄球菌肺炎C. 癌性胸膜炎D. 干性胸膜炎E. 渗出性胸膜炎 答疑编号 502911090102正确答案 D四、治疗抗结核药物治疗。第二节胸腔积液一、病因1?产生胸腔渗出液的主要机制 是胸膜通透性增加。临床可见于 肺结核、 肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎，恶性肿瘤转移 等。2. 产生胸腔漏出液的主要机制是胸膜毛细血管静水压增高。临床上常见于充血性心

4、力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔 静脉受阻等。另外： 胸膜毛细血管胶体渗透压降低 - 低蛋白血症、 肝硬化、肾病综合征、急性 肾小球肾炎，黏液性水肿。3. 壁层胸膜淋巴管引流障碍 癌性淋巴管阻塞、 发育性淋巴管引 流异常等。4. 产生血胸、脓胸和乳糜胸的主要机制是损伤。常见于主动脉瘤 破裂、食 管破裂、胸导管等 例题】肝硬化患者出现胸腔积液的主要原因是A.胸膜炎B.真菌感染C.低蛋白血症D.充血性心力衰竭E.门静 脉高压答疑编号 502911090103正确答案 C二、临床表现1?病症 胸腔积液少于 300ml 可无病症。胸腔积液大于 500ml 时， 可出 现呼吸困难。除此以外，可有其

5、他根底疾病的表现，如炎症 引起的渗出液 者，可有发热等中毒病症，而非炎症所致的漏出液 者，常伴有心力衰竭、 腹水或水肿等病症。恶性胸腔积液可有胸 痛、消瘦和呼吸道或原发部位肿 瘤的病症。2. 体征少量积液者，常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。中至大量积液时，可见呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间 隙饱满，心尖冲动 及气管移向健侧，语音震颤和语音共振减弱或 消失，在积液区可叩得浊音 或实音，积液区上方有时可听到支气管呼吸音。【例题】男性， 18 岁，两周前受寒后出现咳嗽，发热，左胸疼痛， 近 4 天来活动后气短。 查体：左下胸叩诊浊音， 浊音上方可听到 支气管呼吸音， 其下方呼吸音减弱，以

6、至消失，最可能的诊断是A. 左下大叶性肺炎B. 支原体肺炎C. 化脓性胸膜炎D. 渗出性胸膜炎E. 左下干酪性肺炎 答疑编号 502911090104正确答案 D【例题】鉴别胸水的性质以下哪项最重要A. 胸水的蛋白定性检测B. 胸腔积液的 pH 测定C. 胸腔积液常规检查D. 胸腔积液中胆固醇结晶E. 胸腔积液中红细胞数 答疑编号 502911090105正确答案 J C三、辅助检查1?胸腔积液检查表 10-18 渗出液与漏出液的区别重点掌握指标渗出液胸膜通透性增加漏出液胸膜毛细血管静水压增高外观草黄色多见，多有凝块 透明清亮，静置不凝 相对密度比重1.018lt;1.016 ? 2.018细

7、胞计数100X106/Llt;100xl06/L蛋口定量试验30g/Llt；30g/L细胞分类细胞增多中性、淋巴以淋巴细胞和间皮细胞为主 李凡他试验葡萄糖定量 低于血糖水平与血糖水平相似细菌学检查可找到病原菌阴性积液/ 血清总蛋白比0.5lt;0.5积液/血清LDH比值0.6lt;0.6LDH200IUlt;200IU【例题】关于胸膜渗出液的表达，以下哪项不正确A. 胸液李凡他试验 - B. 细胞数 500X106/ LC. 胸液中葡萄糖含量降低D. 蛋口含量230g/L,胸液/血清比值 0.5E. 胸液LDH200U / L胸液LDH /血液LDH比值0.6 答疑编号 50291109010

8、6正确答案 A【例题】胸腔积液患者，胸腔积液检查：比重1.018,蛋白 27g/L李凡他试验阳性，RBC2X109 / L, WBC610X106 /细菌阴 性，积液的 性质应首先考虑为A. 漏出性BIL 性C. 渗出性胸腔积液D. 乳糜性E. 化脓性 答疑编号 502911090107正确答案 J C【例题】胸腔积液患者，胸水比重 1.017,蛋白定量25g/L,李凡他试验阴性，LDH 200IU / L细胞数100X106/ L,细菌-, 首先考虑是哪一种积液A. 漏出液B. 渗出液C. 癌性积液D. 乳糜性积液E. 血性积液 答疑编号 502911090108正确答案 J A2. X线检

9、查首选 少量游离性胸腔积液，胸部 X线仅见肋膈 角变钝; 积液增多 500ml 以上时显示向外、向上的弧形上缘 积液；大量积液 时患侧胸部有致密阴影，气管和纵隔推向健侧 ; 包裹性积液不随体位移动而 改变，X线示凸而指向肺内呈“D字征阴影3. 超声检查可用于穿刺定位首选检查。4?胸膜活检可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变。5. 胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确定者，必要时可经胸腔镜或剖胸视下活检。&支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可进行【例题】A. X线示肋膈角变钝B. X线示大片状、边缘模糊阴影C. X 线示斑片状、边缘模糊阴影D. X线示凸面指向肺内呈“ D字征阴影E. X线示上缘呈向

10、外侧升高的反抛物线阴影1. 胸腔积液量约 400ml 答疑编号 502911090109正确答案 J A2. 包裹性积液 答疑编号 502911090110正确答案 D四、诊断与鉴别诊断1?确定有无胸腔积液病症+体征可以初步诊断；胸片、胸腔B超可以证实诊断；胸腔积液 X线检查首选检查；胸腔积液B超表现能诊断100ml的少量胸腔积液，B超检查显示为透声良 好的液性暗区。可用于穿刺定位。总结：诊断渗出性胸膜炎最有价值检查-胸腔穿刺液检查；根据病症和体征提示有胸腔积液，首选的检查是 -胸片；用于 穿刺定位时首选 B 超2. 胸腔积液的病因诊断(1) 结合病史和临床表现综合判断；胸穿抽液首先判断是渗出

11、液还是漏出液。(2)几种常见引起胸腔积液的疾病特点：结核性胸膜炎：在我国胸腔积液最常见病因，多见于青壮年，可伴有结核中毒病症、PPD皮试强阳性， 胸膜易粘连，胸水易形成包裹趋势。胸水检查： 以渗出液为主，抗结核治 疗有效;癌性胸腔积液：见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦。体征上可能有其他远处 转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉 阻塞综合征等；胸腔 积液多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹；胸水 LDH>500U/L, CEA>20ug/l胸部影像学和纤支镜检查可能发现原发肿瘤病 灶； 胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据； 抗结核治疗无效。 【例 题】男 65

12、岁，痰血伴胸痛 1 个月，胸片右侧中量胸腔积液， 胸水为淡血性， 蛋白36g/L,李凡他试验阳性，白细胞51X107/L,淋巴细胞0.70最可能为A. 癌性胸腔积液B. 结核性胸膜炎C. 漏岀性胸腔积液D. 化脓性胸膜炎E. 渗岀性胸腔积液 答疑编号 502911090111正确答案 A【例题】结核性渗出性胸膜炎与癌性胸膜炎最主要的鉴别点是A. 年龄和临床表现B. 草黄色渗出液C. .血性胸腔积液D. 胸部 CT 检查E. 胸腔积液细胞学和细菌学检查 答疑编号 502911090112正确答案 E【例题】男 59 岁，咳嗽，左胸痛，气短逐渐加重，低热、无咯 血，胸透 左胸腔中等量积液，胸腔积液

13、为血性渗出液，为进一步 确诊首先作以下哪 项检查A. 胸部 CT 检查B. 纤维支气管镜检查C. 诊断性人工气胸D. 胸腔积液癌胚抗原测定E. 胸腔积液胸水查癌细胞 答疑编号 502911090113正确答案 E五、治疗1?一般治疗及抗结核治疗。2. 胸穿抽液原那么是尽快抽尽液体，防止形成包裹和粘连。抽液后 使被压迫 的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液 2? 3 次，直 至胸液完全消失。抽 液的主要并发症有：复张后肺水肿注意 抽液不要过快：表现为剧咳、 气促，咳大量泡沫状痰，双肺满 布湿啰音，Pa02下降，X线显示肺水肿征， 此时应立即吸氧，酌 情应用糖皮质激素及利尿药，必要时需机械通气；

14、胸膜反响或 过敏反响：表现在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、 脉 细、四肢发凉，此时应立即停止抽液， 使患者平卧， 必要时皮下 注射 0.1% 肾上腺素0.5ml,密切观察病情。3. 糖皮质激素大量胸腔积液或毒性病症明显者，在抗虏根底上 用泼尼松。【例题】大量胸腔积液所致呼吸困难，最有效的治疗措施是A. 持续吸氧B. 使用中效利尿剂C. 静注糖皮质激素D. 立即胸腔穿刺排液E. 静滴氨茶碱 答疑编号 502911090114正确答案 D【例题】结核性渗出性胸膜炎常规治疗不包括A. 胸腔抽液B. 激素治疗C. 对症治疗D. 支持疗法E. 抗结核治疗 答疑编号 502911090115正确答

15、案 B总结： 1.女 30 岁，发热乏力 2 周，呼吸困难 2 天，查体 T38.4°Co 右肺叩诊实音，呼吸音消失，诊断可能是右结核性胸膜炎 1选用以下哪种药物治疗方案A. 雷米封 +利福平 +乙胺丁醇B. 雷米封+乙胺丁醇 +链霉素+泼尼松C. 青霉素D. 青霉素 +丁胺卡那E. 抗肿瘤化疗 +免疫疗法 答疑编号 502911090116正确答案 B 2拍胸片证实为右胸腔积液，胸穿抽液该患突然心悸、出汗、膝细、颜而苍口，应立即给予 DA. 50%葡萄糖静脉注射B. 地塞米松 20ml 加 20ml 糖静脉注射C. 阿托品 lnig 肌内注射D. 肾上腺素 0.5ml 皮下注射E.

16、 西地兰 0.2ml 加 20ml 糖静脉注射 答疑编号 502911090117正确答案 D2. 记住一些数值A. 0.3L以下B. 0.3 ? 0.5LC. 0.5L以上D. 0.5 ? l.OLE. 1.OL以上1 X 线透视下见到肋膈角变钝的液体量是 答疑编号 502911090118正确答案 B2胸腔积液病症明显时的液体量为 答疑编号 502911090119正确答案 C3正常人每天通过胸膜腔的液体量应为 答疑编号 502911090120正确答案 D4胸腔抽液每次不宜超过 答疑编号 502911090121正确答案 E表 10-19 呼吸系统疾病三肺结核特点：午后低热、乏力、食欲不振、盗汗、体重减轻等结核中毒病症；可有咳嗽，少量粘液痰，不同程度咯血等。痰中找到结核菌是确诊肺结核主要依据。 X 线检查是早期发现肺结核的主要方 法，判断类型。原发性肺结核 I 型 血行播散型肺结核 II 型 继发性肺结核 III