349桡骨远端骨折临床路径

1、梯骨远端骨折临床路径20162016 年版一、梯骨远端骨折临床路径标准住院流程一适用对象。第一诊断为梯骨远端骨折ICD-10ICD-10: :S52,501S52,501, ,S63.004S63.004行梯骨钢板内固定术ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3:78.53005:78.53005。二诊断依据。根据外科学下册8 8 年制和 7 7 年制临床医学专用教材，人民卫生，20052005 年 8 8 月第 1 1 版。1 1 .病史：外伤史。2 2 .体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常3 3 .辅助检查：X X 线检查发现梯骨远端骨折选择治疗方案的依据。根据外科学下册8 8

2、 年制和 7 7 年制教材临床医学专用，人民卫生，20052005 年 8 8 月第 1 1 版。1 1 . .年龄在 1616 岁以上。2 2 .X.X 线显示为不稳定骨折，复位后位置欠佳3 3 .伤前生活质量与活动水平，全身状况允许手术。4 4 . .首选钢板螺钉内固定，也可根据具体情况选择其他治疗方式。四标准住院日为 w1616 天。五进入路径标准。1 1 .第一诊断必须符合 ICD-10ICD-10: :S52.501S52.501, ,S63.004S63.004 梯骨远端骨折疾病编码。2 2.外伤引起的单纯性、新鲜梯骨远端骨折。3 3. .除外病理性骨折。4 4. .除外合并其他部

3、位的骨折和损伤。5 5 .当患者合并其他疾病， 但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六术前准备术前评估7 7 天。1 1 . .必需的检查项目：1 1血常规、血型、尿常规+ +镜检；2 2电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病；3 3胸部 X X 线平片、心电图；4 4骨科 X X 线检查。2 2 . .根据患者病情可选择的检查项目：CTCT 检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。七预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物临床应用指导原如此20152015 年版国卫办医发201520154 43 3号执

4、行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素。2 2.术前 3030 分钟预防性用抗菌药物；手术超过 3 3 小时加用 1 1 次抗菌药物。八手术日为入院第 1-71-7 天。1 1 .麻醉方式：臂丛神经阻滞或/和全麻。2 2 .手术方式：梯骨远端切开复位内固定术。3 3 .手术内固定物：钢板螺钉或外固定架开放骨折或软组织情况欠佳可考虑。4 4 .术中用药：麻醉用药、抗菌药。5 5 .输血：常规不需要输血，如有特殊情况，视术中具体情况而定。九术后住院恢复 6-96-9 天。1 1 .必须复查的项目：血常规、X X 光检查。2 2 .可选择的检查项目：电解质、肝肾

5、功能、CToCTo3 3 . .术后用药：1 1抗菌药物使用：抗菌药物使用按照抗菌药物临床应用指导原如此20152015 年版国卫办医发201520154343号执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、二代头抱菌素；2 2术后镇痛：参照骨科常见疼痛的处理专家建议；3 3其他药物：消肿、促骨折愈合，必要时营养神经等。4 4 . .保护下功能锻炼。十出院标准1 1 .体温正常，常规化验检查无明显异常。2 2 .伤口愈合好或可在门诊处理的伤口情况，伤口无感染征象。3 3 . .术后 X X 线片证实复位固定满意。4 4 . .没有需要住院处理的并发症和/ /或合并症。十一变

6、异与原因分析。1 1 .并发症：本病可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。局部患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如软组织情况欠佳无法手术，大量由血需术前输血，血栓形成、血肿引起体温增高，骨折本身对骨的血循环破坏较重，术后易由现骨折延迟愈合、不愈合等。2 2.合并症：老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。3 3. .内固定物选择：根据骨折类型选择适当的内固定物。4 4. .开放性骨折不进入本路径。、梯骨远端骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为挠骨远端骨折ICD-10:S52.501,S63.004行横骨钢板内固定术ICD-9-CM

7、-3:78.53005患者某某：性别：年龄：住院号：门诊号：日期住院第1天住院第2天住院第3-6天术前日主要诊疗工作口询问病史与体格检查口上级医师查房口初步的诊断和治疗方案口完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写口开检查检验单口完成必要的相关科室会诊口行患肢牵引或制动或制动上级医师查房与手术前评估口确定诊断和手术方案口完成上级医师查房记录口完善术前检查项目口收集检查检验结果并评估病情口请相关科室会诊上级医师查房， 术前评估和决7E手术方杀口完成上级医师查房记录等向患者与/或豕属交待围手术期须知事项并签署手术知情同意书、 必要时输血同意书、 委托书 患者本人不能签字时 、 自费用品协议书口

8、麻醉医师查房并与患者与/或家属父待麻醉须知事项并签署麻醉知情同意书口完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：口骨科常规护理口二级护理口饮食口患肢牵引、制动临时医嘱：口血常规、血型、尿常规口凝血功能口电解质、肝肾功能口传染性疾病筛查口胸部X线平片、心电图口根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析口腕关节正侧位包括邻近关节长期医嘱：口骨科护理常规口二级护理口饮食口患者既往内科根底疾病用药临时医嘱：口根据会诊科至要求安排检查和化验单口镇痛等对症处理长期医嘱：同前临时医嘱：术前医嘱口明日在臂丛神经阻滞或全麻下行横骨远端骨折内固定术术前禁食水口术前用抗菌药物皮试口术前留置导尿管全麻术区备皮口其他特殊医嘱标准住院

9、日：W16日住院日期：年月日出院日期：年月日主 要 护理工作口入院介绍口入院护理评估口观察患肢制动情况与护理口观察患者病情变化，注意石膏固定情况， 观察手指血运， 感觉和活动情况口心理和生活护理口做好备皮等术前准备口提醒患者术前禁食水口术前心理护理病 情 变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第7天刊日住院第8天术后第1日住院第9天术后第2日主要诊疗工作口H口向患者与/或家属交代手术过程概况与术后须知事项口术者完成手术记录口完成术后病程口上级医师查房口麻醉医师查房口观察有尢术后并发症并做相应处理口上级医师查房口完成常规病程记录口

10、观察伤口、引流量、体温、生命体征、 患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理口上级医师查房口完成病程记录口拔除引流管，伤口换药口指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：口骨科术后护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗菌药物口其他特殊医嘱临时医嘱：口今日在臂丛神经阻滞和/或全麻卜行横骨远端骨折内固口心电监护、吸氧根据病情聿里:MJJ口补液口胃粘膜保护剂酌情口止吐、止痛、消肿等对症处理口急查血常规长期医嘱：口骨科术后护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高口留置引流管并记引流量口抗菌药物口其他特殊医嘱临时医嘱：口复查血常规酌情口输血与/或补晶体、胶体液根据病情需要口换药口镇痛、消肿等对症处理

11、酌情长期医嘱：口骨科术后护理常规口一级护理口饮食口患肢抬高口抗菌药物口其他特殊医嘱临时医嘱：口复查血常规必要时口输血与或补晶体、胶体液必要时口换药，拔引流管口止痛、消肿等对症处理主要护理工作口观察患者病情变化并与时报告医师口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情并做好引流量等相关记录。口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼口观察患者病情变化口术后心理与生活护理口指导术后患者功能锻炼病情变异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第10天术后第3日住院第11天术后第4日住院第12-16天术后第5-9日主要诊疗工作口上

12、级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药必要时口指导患者功能锻炼口上级医师查房口住院医师完成病程记录口伤口换药必要时口指导患者功能锻炼口摄患侧挠骨远端正侧位片口上级医师查房，进展手术与伤口评估， 确定后无手木并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院口完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历口向患者交代出院后的康复锻炼与须知事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理口饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好， 无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复查血尿常规、生化必要时口补液必要时口换药必要时口止痛、消肿等对症处理必要时长期医嘱：口骨科术后护理常规口二级护理口饮食抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好， 无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗口其他特殊医嘱口术后功能锻炼临时医嘱：口复查血尿常规、生化必要时口补液必要时口换药必要