2022舒张压对心血管预后影响的再评价(全文)

1、2022 舒张压对心血管预后影响的再评价(全文)收缩压和舒张压对心血管预后的影响哪个更重要始终存在着争论。最 初认为舒张压对心血管预后的影响可能更重要，但随着循证医学证据的出 现，收缩压对心血管预后的影响比舒张压重要已获得共识。但是，舒张压 对心血管预后真的不重要吗？近年发表的大规模随机双盲临床试验的结 果提示，舒张压对心血管预后，特别是对心肌梗死(Ml )、心力衰竭(HF ) 和冠心病患者的临床预后非常重要。舒张压对心血管预后的影响比收缩压 更复杂，因为舒张压发生 J 曲线现象比收缩压更明显，即高舒张压和低舒 张压都可能增加心血管风险。本文系统回顾近年来有关舒张压与心血管预 后影响的研究，用

2、新的临床证据再次解答舒张压在心血管预后中的作用。1 舒张期高血压发病率和舒张压阈值的设定在主要降低血压试验的事后分析中，治疗引起的舒张期低血压与不良 心血管事件的风险增加有关。 Mace-Brickman 等1 进行了一项回顾性研 究，以评估转诊至三级保健高血压诊所的患者舒张期低血压的患病率和危 险因素，舒张压低血压定义为舒张压 < 60 mm Hg 。研究结果显示，确定 了 466 例患者。49 例 (10.5%) 患者在基线时有舒张性低血压， 另有 68 例 (16%) 在随访期间出现舒张压低。 基线舒张压低的患者在随访时服用 的降压药数量没有变化，舒张压没有变化( 5355 mmH

3、g )。在调整后 的分析中，年龄较大( OR=1.04 )、糖尿病( OR=2.8 )、基线收缩压较 高( OR=1.03 )和基线舒张压较低( OR=0.003 )是随访时舒张期低血压的预测因素。 该研究结果提示， 在三级保健高血压诊所随访的患者中， 27%的收缩期高血压治疗导致舒张期低血压。它的存在通常不会导致抗高血压 治疗的减少。老年患者、糖尿病患者和单纯收缩期高血压（ ISH ）患者在 治疗期间似乎更容易出现舒张期低血压。Flint 等2 分析了 130 万门诊人群数据， 并进行了多变量 Cox 生存分 析，以确定收缩期和舒张期高血压对 MI 、缺血性卒中或出血性卒中的复 合预后的影响

4、。研究结果显示，如果以 130/80mmHg 为高血压阈值，有 43.5 的群人被认为有高血压，而如果以 140/90mmHg 为阈值，高血压 人群比例降至 18.9 。当舒张压较低时， 收缩压也对结局有着显著的影响。加权平均收缩压160mmHg 的人群在8年观察期心血管事件（CVE）发 生率为 4.8，而加权平均收缩压为 136 mmHg 的人群估计的风险为1 .9 。舒张压为 96 mmHg 的患者 CVE 的风险约为 3.6 ，而舒张压为81 mmHg的人群CVE的发生率为1.9 %。由此可见，收缩压和舒张压均 可对患者的 CVE 发生产生影响。McEvoy 等3 利用美国全国健康与营养

5、调查 （NHANES ）20132016 年数据，纳入 9 590 例成年人，进行单纯舒张期高血压（ IDH ）患病率的 估算。根据 2017 版美国高血压指南，估计 IDH 的患病率为 6.5%。而如 果根据旧的高血压诊断标准， IDH 患病率仅为 1.3%。在这些新诊断为 IDH 的人中，估计有 0.6%符合指南推荐的用药指征。Lee 等4调查了年轻人IDH 的发病率， 通过检索全国健康筛查数据库， 共纳入了 6 424 090 例受 试者（ 2039 岁），在 20032007 年起始检测时未服用抗高血压药物。研究结果显示，年轻人IDH发病率（SBP130139/DBP 8089 mmH

6、g; n=711503 ）为 11 %; 1 期 IDH 和高血压 2 期（SBP140 , DBP >90 mmHg ； n=814840 ）发病率为 12.68 。2017 版美国高血压指南将 IDH 重新定义为收缩压 <130 mmHg ,舒 张压> 80 mmHg 。由于这一重新定义,IDH 现在更为常见。新指南将舒张压阈值从 90 mmHg 降低到 80 mmHg 是基于专家的意见,而不是基 于确切的试验数据。如果使用舒张压为 80 mmHg 的阈值,会使 IDH 的 情况更为普遍,在美国估计将增加 1 200 万 IDH 患者。以往的随机对照 试验的证据表明，舒张

7、压冬90 mmHg的患者服用降压药有益。虽然没有 试验证明,舒张压在 8090 mmHg 的成年人服用降压药有益,但根据专 家意见，当患者有心血管疾病（ CVD ）史或 10 年心血管病危险> 10%时， 美国高血压指南仍推荐进行降压治疗。 因此，舒张压阈值设定为 80 mmHg 仍存争议。 各国高血压指南设定的舒张压正常阈值的不同决定了 IDH 发病 率的不同，如果将舒张压正常阈值设定在 80 mmHg ， IDH 发生率为 6.511 %。关于 DBP 正常阈值设定在 80 mmHg 是否合理，目前仍有争 论5。2 舒张压升高对心血管结局的影响人们对高血压患者降低舒张压可增加心血管风

8、险仍存在担忧。 Lip 等 6对参加 Glasgow 血压门诊的 10 355 例高血压患者 30 年的随访数据， 旨在评估舒张压降低对心血管风险的影响。结果显示，舒张压与主要心血 管结局危险呈 U 型相关（最低值 92 mm Hg ），与全因死亡率（最低值86 mm Hg ）和非心血管死亡率（最低值 92 mm Hg ）分别呈反向 J 型相关。调整收缩压的影响后，与舒张压为8089.9 mm Hg 的人群相比，舒张压v 80 mm Hg 人群的主要心血管结局风险更低（HR=1.38 ）。在 排除竞争风险后，与舒张压80 mm Hg的人群相比，舒张压v 80 mm Hg 人群亚分布风险更低 （

9、HR=1.33 ）。特殊原因所致非致死性结果分析显示， 舒张压与 Ml 、缺血性心脏病和心力衰竭入院呈倒 J 型相关， 但与卒中入院 呈U型相关。年龄分层分析显示，舒张压对老年患者亚组（60岁）的卒中入院率没有独立影响，但在年轻亚组中，二者表现明显 U 型相关。该研 究结果提示，对舒张压治疗率低与非心血管死亡率增加相关。Lee 等7通过检索全国健康筛查数据库， 共纳入了 6 424 090 例受试 者（2039 岁）。根据血压将受试者分为血压正常组 （未治疗收缩压 <120 mmHg ，且舒张压 <80 mmHg ；n=2 665 ）、血压升高组 （收缩压 120129/ 舒张压

10、<80 mmHg ； n=705 344） 、 l 期单纯性收缩性高血压（ISH）（收缩压 130139/ 舒张压 <80 mmHg ; n=255 588 ）、1 期 收缩舒张性高血压（ SDH ） （收缩压 130139/ 舒张压 8089 mmHg ； n=711 503）和高血压2期（收缩压140，舒张压90 mmHg ; n=814 840 ）。主要结果为复合 CVD 事件，包括 MI 、卒中、心力衰竭和心血管 相关死亡。 以正常血压为参考， CVD 事件的多变量校正风险比： 血压升高 者的 HR 为 1.14、 1 期 IDH 者的 HR 为 1.32、 I 期 ISH

11、 者的 HR 为 1.36、 1 期 SDH 者的 HR 为 1.67 和高血压 2 期者的 HR 为 2.40。在年轻人中，1 期 ISH、 IDH 和 SDH 与正常血压相比都与较高的心血管疾病风险相关。 一期 ISH 和 IDH 的 CVD 风险相似，但低于一期 SDH 的风险。上述临床研究结果提示，单纯的舒张压升高和单纯收缩压升高同样可 以增加心血管不良事件的发生，增加的幅度大体相同。3 舒张压过低对心血管结局的影响McEvoy 等8 以 11 565 例 ARIC 队列研究的受试者为基础，观察了 舒张压水平与心肌损伤（以高敏肌钙蛋白为指标）和冠心病、卒中以及死 亡之间的关系。结果显示

12、，舒张压 70 mmHg 的患者发生亚临床型心肌 损伤和冠心病死亡的风险显著升高。 Messerli 等9以 22 576 例参与 INVEST 研究的患者为基础，探讨了血压过低与不良 CVE 之间的关系。结 果发现，舒张压水平与不良 CVE之间存在J型曲线，当血压为119/84 mmHg 时临床终点事件发生率最低。该研究结果提示，舒张压过低可以 增加全因死亡率与 MI 的风险，因此降压治疗过程中应避免冠心病患者的 舒张压水平过度降低。Vidal-Petiot 等10 以22 672 例 CLARIFY 注册研究中的稳定性冠心 病患者为对象，探讨了血压过低是否与心血管风险增高有关。结果发现，

13、收缩压低于 120 mmHg 或舒张压低于 70 mmHg 时，发生包括死亡率在 内的不良心血管事件的风险均增加。结论认为血压水平与心血管风险之间 存在 J 型曲线关系，稳定性冠心病患者降压治疗时应避免血压过度降低。 SPRINT 试验研究了 9 361 例年龄50 岁、收缩压130 mmHg 和1 项 心血管危险因素的成年人。研究结果显示，在多变量分析中，出现舒张性 低血压的患者的主要结局风险增加了 67% （HR=1.67 ）。 这在强化HR=1.53 ）和标准（ HR=2.23 ）治疗组中均是如此。该研究结果提示， 在以降低收缩压为目标时，舒张压低可以导致心血管事件和全因死亡率增 加 1

14、1 。Khan 等12 评估了 1 519 例 CVD 患者和 7 574 例无 CVD 参与者的 收缩压和舒张压与 CVE 之间的关系。研究结果显示，在有或没有 CVD 的 患者中，两个治疗组均观察到与舒张压呈 J形关系。与舒张压<70 mm Hg 相比，当舒张压降到 55 mm Hg 时，心血管危险增加了 25 %。在无或有 CVD 患者，舒张压 <55 mm Hg 与 5590 mm Hg 的心血管危险增加 68%（ HR=1.68 ）和 52%（ HR=52 %）。在调整了随访的舒张压后，在 没有 CVD 的患者中，随访收缩压与预后无关。在患有 CVD 的患者中，调 整舒张

15、压，随访收缩压与 CVE的风险相关（每10 mm Hg的危险比降低 0.86）。该研究提示，在有或无 CVD 患者中，舒张压与心血管不良预后 J 形关系，舒张压 <55 mm Hg 或>80 mm Hg 心血管危险均增加。EPHESUS 研究的亚组分析分析了 5 929 例急性 MI 后左心功能受损、 有 HF 症状及体征的患者。发现舒张压较低的患者年龄较大，多为男性， 体重指数较低，收缩压较低。血压较低的患者接受更多的血管重建手术。 低舒张压时，心血管死亡或心血管住院治疗、全因死亡和心血管死亡发生 率均较高。对于没有血运重建的患者，如舒张压 <70 mmHg ，则全因死 亡

16、风险增加 80%、心血管死亡风险增加 70 %、心血管死亡或心血管住院 风险增加 54%。而在接受血运重建的患者中未观察到舒张压低相关的不良 CVE 风险增加。收缩压低时，不良 CVE 风险增加与血运重建无关。收缩 压为 120130 mmHg 的患者亚组的敏感性分析显示， 在低舒张压时， 血 运重建显著降低了不良 CVE 风险。该研究结果提示， 如果 MI 后舒张压 <70 mmHg ，再有 HF 症状和体征，应及时接受血运重建，否则不良 CVE 及 死亡风险明显增加 13 。4 小结人体血压是一个连续变量，适度的血压水平是维持生命健康的基本保 证。血压水平持续增高（即高血压）是心血管疾病的重要危险因素，而血 压水平过度降低同样会因重要脏器血流灌注不足而对机体造成不良影响。 新的临床研究结果显示，老年患者、糖尿病患者和 ISH 患者在治疗期间似 乎更容易出现舒张期低血压， 27% 的 ISH 治疗导致舒张期低血压。 收缩压 和舒张压均可对患者的 CVE 发生产生影响。 各国高血压指南设定的舒张压 正常阈值的不同决定了 ID