肛肠科肛管直肠损伤临床诊疗指引

1、肛肠科肛管、直肠损伤临床诊疗指南【概述】肛管、直肠损伤多由外伤所引起，有时只是腹膜 外损伤，重者可伤及腹腔内，常有其他内脏损伤或骨折，并发症多，可造成肛 门、肛管和直肠狭窄及肛门失禁。【临床表现】肛门、直肠的损伤症状，因损伤的轻重、部位和直肠及血管损伤是否广泛而有所不同，常见的症状是疼痛。凡腹膜内损伤，有下腹疼痛，以后有腹膜炎症状和体征；腹膜外损伤，疼痛不如腹膜内损伤严重, 一般无腹膜炎症状和体征。如有骨盆骨折、膀胱和尿道破裂时，耻骨部可有疼痛。直肠内有尿，尿内有血及粪便，尿道损伤有尿外渗，另外常有出血和休克，发生感染，可形成脓肿和蜂窝组织炎。【诊断要点】肛管损伤容易诊断，直肠损伤则诊断较难，

2、早期诊断和及时处理十分重要。根据病史和刺入异物的大小、形状、方向、出血、污染等情况，以及受伤体位和姿势，再结合局部体征和指检等检查，可以进行诊断。【治疗方案及原则】1 .保守治疗(1)纠正休克：肛门直肠损伤后，因失血过多可出现 休克，表现为四肢厥冷，冷汗淋漓，甚至不省人事，脉微弱。静脉滴注升压药物，输血、输液补充血容量，以纠正休克。如有血管损伤、出血不止者，在运用药物治疗的同时应及早止血，不能等待纠正休克后才进行止血手术。(2)防治感染：由于损伤可继发感染，出现发烧、局部红肿疼痛、脉数。对于肛门直肠损伤，不应等待发生感染时才进行治疗，而应及早预防感染的发生。因此，可以在损伤发生后尽早选用抗生素

3、进行治 疗。此外，还应重视破伤风和气性坏疽的预防注射。2 .局部治疗肛门直肠损伤后，若继发感染，除进 行内治外，还应配合外治。伤口可用复方紫草油纱条或油纱条换药引流，若伤口肉腐脓多，换药时可掺以渴龙奔江丹，待腐去新生，创面肉芽鲜嫩，则 用生肌散或生肌玉红膏换药收口。伤口周围红肿发炎明显，可用金黄散外敷，肛门内可注入九华膏，或放人九华栓以清热解毒、生肌止痛。3 .手术治疗早期手术，可防止腹膜炎或腹膜外间 隙感染，减少并发症和死亡。直肠上段在盆底腹膜反折之上，下段则在反折之下，它们损伤后的表现是不同的。如损伤在腹膜反折之上，其临床表现与结肠破裂基本相同。如发生在反折之下，则将引起严重的直肠周围感染

4、，但并不表 现为腹膜炎。直肠损伤后，直肠指检可发现直肠内出血，有时还可扪到直肠破裂口。腹膜内直肠损伤破裂时，应及早进行剖腹手术，仔细检查腹腔内有无其他脏器合并损伤，并注意有无腹膜外直肠损伤。肠壁破 裂可作二层内翻缝合修补；如已有明显的腹膜炎现象，或者认为肠壁的缝合 不可靠时，则应在肠壁修补处旁侧放置引流条，引流盆腔，一般不需要进行结 肠造屡术。但在战时或损伤严重且合并膀胱、尿道、骨盆等损伤，或软组织有 广泛创伤时，常需进行横结肠或乙状结肠造痿术。同时，用生理盐水冲洗结肠 和直肠，并采用适当的造痿方法，使粪便完全不流人远端结肠内，以利于控制 感染。如果合并膀胱破裂时，除作修补术外应留置导尿管，或作耻骨上膀胱造 屡术。腹膜外直肠破裂时，创伤局部需行充分的初期扩创术，在会阴部尾骨的一侧作切口，向前切开直肠周围筋膜，才能显露直肠创伤部，达到直肠周围区域充分引流。可将直肠壁破裂缝合，创口以凡士林纱布填充引流。由于病人多有严重感染，引流极为重要，创口宜开放。如损伤过于广泛，不可能缝合肠壁时，则需作结肠造屡术。如果伤后就诊较晚，直肠周围已有感染时，应作彻底切开，以利引流；严重感染时可考虑作结肠造屡术， 使粪便改道直至伤口愈A口。肛门和肛管损伤，在早期应按软组织创伤的处理原则，进行清创缝合或引流。并应尽可能地保留组织，以免日后发生变形或狭窄；更不可切除括约肌或再