中山市门诊基本医疗保险暂行办法

1、中山市门诊基本医疗保险暂行方法 第一条 为完善我市社会医疗保险制度，进一步提高城镇职工、城乡居民及其他社会成员医疗保障水平，在基本医疗保险制度基础上，建立门诊基本医疗保险制度，根据国家、省、市有关文件精神，结合本市实际，制定本方法。第二条 门诊基本医疗保险参保对象以下统称“参保人”为本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体经济组织、其他经济组织以下统称“用人单位”的在职职工，本市户籍城乡居民不含在职职工，下同，已参加本市基本医疗保险的到达国家法定退休年龄非本市户籍人员及各类全日制高等学校和中等职业学校的非本市户籍学生。第三条 门诊基本医疗保险应遵循以下

2、原则：一用人单位与个人缴费、集体扶持、政府补贴相结合； 二以收定支，收支平衡；三参保人义务与权利相对应；四重点解决参保人常见病、多发病、慢性病门诊医疗部分费用；五就近就医，方便管理；六完善村社区医疗机构建设，逐步推进覆盖。第四条 市人力资源社会保障局是门诊基本医疗保险的行政主管部门，负责本方法的组织实施；市卫生局负责组织协调各镇区医疗机构建设布点工作；市社会保险经办机构负责门诊基本医疗保险基金的管理和待遇给付等工作；镇区社会保险经办机构、镇区级医疗机构配备相应人员，负责辖区内实施门诊基本医疗保险的具体工作。市财政、地税、食品药品监管、审计、民政、教育等部门按照各自职责协同实施本方法。第五条 门

3、诊基本医疗保险基金的来源：一用人单位和参保人个人缴费含村集体补助；二市、镇区两级财政补贴；三门诊基本医疗保险基金的存款利息；四依法纳入门诊基本医疗保险基金的其他收入。门诊基本医疗保险不设置个人医疗账户。第六条 门诊基本医疗保险缴费标准为每人每月8元，按照以下标准逐月缴纳：一在职职工每人每月缴费2元，用人单位按每人每月4元缴纳，市、镇区两级财政各补贴每人每月1元；二本市户籍城乡居民每人每月缴纳2元，市、镇区两级财政各补贴每人每月3元；三以个人身份参保的到达国家法定退休年龄非本市户籍人员，每人每月缴纳8元；四各类全日制高等学校和中等职业学校非本市户籍学生每人每月缴纳2元，省属和市属学校学生的政府补

4、贴部分，由市级财政补贴每人每月6元；镇区属学校学生的政府补贴部分，由所在镇区财政补贴每人每月6元。纳入扶贫助学范围的学生，个人缴费部分由市扶贫助学基金予以全额补助。第七条 实行一级财政管理体制的镇区，市财政不再负担门诊基本医疗保险补贴经费，市财政补贴的份额由镇区财政承担。第八条 门诊基本医疗保险缴费标准，可根据本市经济发展、医疗消费水平以及门诊基本医疗保险基金支出情况，报市政府批准后作相应调整。第九条 失业人员在领取失业保险金期间，门诊基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳门诊基本医疗保险费。第十条 参保人应以用人单位、家庭户或学校为单位以下统称“参保单位”参加门诊基本医疗保险。办理门

5、诊基本医疗保险参保手续时，参保单位内所有人员均应参保。第十一条 门诊基本医疗保险年度与基本医疗保险年度相同。第十二条 参保人缴纳门诊基本医疗保险费，由市社会保险经办机构指定银行代收或由地税部门征收。市、镇区财政承担的门诊基本医疗保险费补贴，由财政部门按参保人员名册统一核付。市、镇区财政部门应将本级财政承担的门诊基本医疗保险费补贴纳入当年财政预算，其中镇区级财政承担的门诊基本医疗保险费补贴，由市财政在返还镇区税收分成中予以扣收，并按时统一划入门诊基本医疗保险基金专户。第十三条 门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理，专款专用。任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还

6、须依法追究其行政、法律责任。第十四条 各镇政府区办事处或参保单位可根据自身经济情况，对个人缴费部分给予补助。低保户、城镇“三无人员”指无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人或抚养人的城镇居民、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人及丧失劳动能力的残疾人，门诊基本医疗保险费个人缴费部分由城乡基本医疗救助金支付，农村五保户门诊基本医疗保险个人缴费部分由镇区财政负担。低保户、城镇“三无人员”、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人及丧失劳动能力的残疾人、农村五保户的门诊基本医疗保险费个人缴费部分由镇区按参保人数补贴到村社区。第十五条 门诊基本医疗保险实行门诊费用包干制度。市社会保险经办机构根据各镇

7、区级定点医疗机构负责的包干参保人数，在预留保费的5%作为质量保证金后，将其余门诊医疗包干费用拨付给各镇区级定点医疗机构统筹使用。镇区级定点医疗机构根据下辖的各村社区定点医疗机构包干参保人就医人数及医疗费用情况，将门诊医疗包干费用统筹分配到各村社区定点医疗机构。具体拨付方式由镇区级定点医疗机构自行制定。第十六条 因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增，导致定点医疗机构救治所发生的医疗费用超出门诊医疗包干费用时，由市政府协调解决。第十七条 门诊基本医疗保险基金按国家规定免征税费。第十八条 参保人按规定缴交门诊基本医疗保险费后，自缴费次月1日起，享受本方法规定的医疗保险待遇。

8、参保人停止缴交门诊基本医疗保险费，自停止缴交月的次月1日起，不再享受相应的医疗保险待遇。第十九条 参保人每次就诊发生属报销范围内的门诊医疗费用，在村社区定点医疗机构就医的，门诊基本医疗保险基金支付80%，个人自付20%；在镇区级定点医疗机构就医的，门诊基本医疗保险基金支付20%，个人自付80%。第二十条 门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为500元。第二十一条 门诊基本医疗保险待遇的调整，由市人力资源社会保障局提出具体方案，报请市政府批准后执行。第二十二条 参保人门诊就医，原则上应到本村社区定点医疗机构诊治；病情需要的，可到本镇区级定点医疗机构就医。第二十三条 各定点医疗机构建立

9、信息化管理系统，对门诊基本医疗保险实行信息化管理。第二十四条 参保人在定点医疗机构就诊，应出示本人社会保障卡，并凭本人社会保障卡进行费用结算。第二十五条 门诊基本医疗保险报销范围包括：一使用中山市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录范围内药品所发生的费用；二肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液含一次性注射器、输液器、换药、清创缝合所发生的费用；三血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光透视及照片、黑白B超、心电图检查、氧气吸入低流量给氧、中流量给氧、高流量给氧、糖尿定性试验、电脑血糖监测及局部浸润麻醉所发生的费用。第二十六条 基层医疗卫生机构实施国家基本药物制度，实行药品零差率销售，将现有的挂号

10、费、诊查费、注射费含静脉输液费，不含药品费以及药事服务成本合并为一般诊疗费后，一般诊疗费门诊基本医疗保险基金支付比例为70%，参保人个人自费30%。第二十七条 异地工作的在职职工或异地定居的退休职工参保人，可到市社会保险经办机构办理异地工作或定居登记手续。自办理异地登记手续的次月起，由市社会保险经办机构按当月缴费标准按月划入其个人银行存折账户包干使用，不再按本方法规定享受相应的门诊基本医疗保险待遇。第二十八条 经市社会保险经办机构批准逐月缴纳基本医疗保险费的用人单位退休人员，由用人单位按当月缴费标准逐月全额缴纳门诊基本医疗保险费。第二十九条 门诊基本医疗保险药品目录及支付比例、医疗费用结算方法及村社区定点医疗机构管理方法由市人力资源社会保障局另行制定。第三十条 定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行中山市社会医疗保险定点医疗机构管理规定和中山市社会医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书的有关规定。第三十一条 建立举报投诉制度，并在各定点医疗机构设立举报箱。对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。第三十二条 市社会保险基金监督委员会是门诊基本医疗保险基金的监督组织，依法监督门诊基本医疗保险基金的筹集、管理和使用。第三十三条 市审计局依法对门诊基本