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首营品种审批表医疗器械首营企业首营品种审核记录Prepared on 21 November 2021填表日期:企业名称类别器械生产企业企业地址器械经营企业许可证号到期期限执照注册号注册资金经营或生产范围经营方式拟供应品种法定代表人传真联系人联系电话销售人员身份证号采购员申请原因（签字）：年 月 日业务部门意见负责人（签字）：年 月 日审核意见质量管理负责人（签字）：年 月 日审批意见同意作为合格供货方同意作为合格供货方总经理或主管副总经理（签字）：年 月 日审核表应附资料：1:医疗器械经营许可证或医疗器械生产许可证复印件2、营业执照复印件3、委托书原件4、销售人员身份证复印件编号：供货单位（经营企业）名称及 资质证明、联系方式医疗器械产品 名称规格生产企业名称及 资质证明许可证号：许可证号：电话：医疗器械性能、用途、外观、质量情况审核注册证号质量标准装箱规格有效期储存条件采购员 意见负责人签字：日期：质检员 意见负责人签字：日期：经理审 批意见口同意进货不同意进货负责人签字：日期：注：附医疗器械生产企业许可证、营业执照、医疗器械产品注册证、质量标准、出厂检 验报告、

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