社会保障学(辅导四)

1、社会保障学(辅导四)第七章 医 疗 保 险 第一节 概 述一:疾病风险1:含义-(1)狭义的疾病风险是指由于人身所患疾病引起的 风险. (2)广义的疾病风险指除了疾病引起的风险外,还包括生育以及意外伤害等方面所引起的风险.2:特点;除具有可能发生的客观性和不可预知性及偶然性外,还具有如下特点:危害的严重性,普遍性,复杂性,社会性 疾病风险是危害严重,涉及面广,复杂多样.直接关系每个人基本生存利益的特殊风险.因此,医疗保险就成了关系最为复杂,管理难度最大的一项社会保险.二:医疗保险1:含义-是为了分担疾病风险带来的经济损失而设立的一项社会保险制度,它对于因疾病风险所造成的经济损失进行补偿.具体来

2、说,医疗保险是由国家立法,通过强制性社会保险原则,由国家,单位(雇主)和个人交纳保险费进行筹资,建立医疗保险基金,当个人因病接受了医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿的一种社会保险制度.2:特征-具有社会保险的强制性,互济性,福利性,社会性等基本 特征 ,还具有如下特点: (1):医疗保险具有普遍性-保障对象最广泛的一个保险项目.是 全体公民. (2):医疗保险因涉及面广而更具复杂性 (3):医疗保险属于短期的,经常性的保险 (4):医疗保险是通过医疗服务和费用补偿来实现 (5)医疗风险的发生频率高,且费用难以控制3:基本原则 (1):强制性原则 (2)社会共同责任和分担风险原则

3、 (3)保障性原则 (4)公平与效率相结合原则 (5)医疗保险基金有效管理原则 (6)政府,单位,个人三方面合理风担费用原则 (7)收支平衡,略有积累原则 (8)合理偿付医疗费用原则第二节 医疗保险的基本内容一:医疗保障体系 包括社会医疗保险,补充医疗保险,商业保险和医疗救助,农村合作医疗.二:医疗保险基金的筹集1:筹集渠道-个人缴费 单位缴费 这是医疗保险基金的主要来源 利息收入 财政补贴 其他收入2:筹集模式(1):现收现付制:每年筹集的医疗保险资金全部用于支付当年的医疗费用开支. 特点 缺点(2):积累制:将被保险人在享受保险待遇期间的费用总和按一定的提取比例分摊到整个投保期内,并对已提

4、取但尚未支付的保险基金进行有计划的管理和运营. 优点 缺点(3):混合制3:缴纳方式 (1)固定保险费金额 (2)与工资挂钩-通常采用的方式,其优点 (3)与收入挂钩三:医疗保险费用支付方式1:特点(1)医疗保险的支付环节将医疗保险 的提供者连接起来,成为二者直接发生经济关系的纽带. (2)医疗保险机构与定点医疗单位的费用支付关系是一种法律关系. (3)医疗费用的补偿是有限补偿.2支付方式 (1)按服务项目支付-是指医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和服务量,对它们做出费用补偿的办法. 是医疗保险中最传统,应用最广泛的一种费用支付方式.优点-实际操作简便,适用范围较广.缺点-由于医

5、院收入同提供医疗服务的多少有关,因而具有诱导医疗服务机构提供过度医疗服务的倾向. (2)按人头支付-指医疗保险机构按合同规定的时间,根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准,预先支付供方一笔固定的服务费用. 优点 缺点(3)按平均费用支付(4)按病种分类支付(5)综额预算制(6)工资制(薪金支付制)(7)相对价值标准制 第三节 医疗保险实践模式一:国家医疗保险模式 1:含义-也称为全民医疗保险,其医疗保险资金主要来自税收,政府通过预算分配方式,将税收形成的医疗基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院,医疗保险享受对象看病时,基本上不需支付费用,因此,又称为免费医疗保险.二 :社会医疗保险模

6、式-是通过国家立法形式强制实施的一种社会保险制度.其医疗保险基金的筹集方式是由雇主和雇员交纳,政府酌情补贴.三:社区合作医疗保险模式-是依靠社区的力量,按照风险分担,互助共济的原则,在社区范围内筹集资金,用以支付参保人及其家庭的医疗,预防,保健等服务费用的一项综合性医疗保健措施.又可称为基层医疗保险和集资医疗保险制度.四;储蓄医疗保险模式-通过立法强制劳方或劳资双方缴费,以雇员的名义建立保健储蓄帐户,用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度. 第四节 中国的医疗保险一;中国医疗保险制度的 回顾1:旧的城镇职工的医疗保险 制度,即公费医疗和劳保医疗 (1)优点-全面保障了劳动者及其家属的疾

7、病医疗,对于解除职工在医疗上的后顾之忧和维护社会稳定都曾发挥积极的作用. (2)缺点(改革的原因) 传统医疗保障的社会化程度低,且因封闭运行而造成不同类型企业负担畸轻畸重. 传统医疗保障筹资手段不合理,医疗经费完全由政府和企业负担,职工个人不缴纳任何保险费,也基本不负担医疗费用,职工的费用意识和自我约束意识淡漠,成为医疗需求过度和医疗资源浪费的根源. 传统医疗保障的偿付方式也缺乏有效的制约机制,一直沿用第三方事后按服务项目付费的方式支付医疗费用,因此,对医疗服务供方(医院和医生)缺乏有力的约束,造成医疗需求不足与医疗资源浪费并成.医疗服务机构分属于卫生部门和劳动部门两个系统,二者各自位政,从而

8、不可避免的产生医疗资源的重复配置和浪费.二:中国医疗保险制度改革1:建立新型的职工医疗保险制度的基本内容 (1)为劳动者提供基本医疗水平的保障 (2)医疗保险费由单位和个人共同负担 (3)实行社会统筹和个人帐户相结合2:我国政府目前对医疗保险制度改革的政策 “一个目标,二个核心,同步推进三项改革.”3:中国的医疗保障体系 以基本医疗保险制度为主体,以各种形式的补充医疗保险为补充,以社会医疗救助为底线的多层次医疗保障体系的基本框架.4:中国医疗保障制度发展的最终目标 是建立覆盖全民并让所有国民享受同等医疗保障待遇的全民健康保障制度. 第 八 章 失 业 保 险 第一节 失业与失业理论一:失业的概

9、念1;失业的含义有广义与狭义之分. (1)广义的失业是指劳动者和生产资料分离的一种状态. (2)狭义的失业是指具有劳动能力的处在法定年龄阶段并有就业愿望的劳动者失去或没有得到有报酬的工作岗位的社会现象.2:失业者必须具备的 三个条件;:必须是处于法定劳动年龄范围以内的劳动者.:是在法定劳动年龄范围内的劳动者必须 有劳动能力.:是具有劳动能力的劳动者必须有就业愿望,但却没有找的找到工作岗位.二失业的原因1:市场经济规律的作用.2:劳动力市场不完善.3:劳动生率提高.4:产业结构调整.三:失业的社会影响1:失业是消极的社会现象(1)浪费资源-是对劳动力或人力资源的最大浪费(2)影响社会稳定-失业对

10、劳动者及家庭来说,最直接的影响就是收入减少,物质生活水平的降低,甚至难以维持基本的生活水平,物质的贫困可能使失业者及其家庭丧失人的基本权利和尊严,造成心理变化,有时使部分失业者走上犯罪. 对社会来说,失业使社会分配不公问题突出,贫富悬殊现象日益严重,部分社会成员的心理会很难平衡.2:失业的积极作用-失业造成的劳动力市场的竞争压力,能激励劳动者不断提高个人能力与素质. 失业也加速劳动里力市场的完善,而劳动力的完善能够长远而绝对地减少失业.四:失业的治理1:增加就业量以降低失业率-是治理失业最直接,最主动,最有效也是最有难度的治理措施.2:减轻失业带给社会的负面影响. 第二节 失业保险的基本内容一

11、:失业保险的含义 是旨在通过能为符合条件的劳动者提供基本生活保障和相关服务来增强劳动者抵御失业风险能力的一个社会保险系统.二:失业保险的特征1;化解的风险性质不同于其它社会保险,失业风险是劳动者具有劳动能力,但失去劳动机会.2:造成风险的原因大都是有由于个人自身原因和社会经济方面的原因.3:目标与功能的多元性.(社会,经济目标.保障.促进就业功能)4:失业保险具有周期性.5:参保人数的动态变化性,会随就业形势的变化呈现反复的现象.6:失业保险是经济帮助与就业帮助相统一.三:失业保险的目标与功能1:失业保险的目标 从失业者层面来讲 从社会层面来讲2:失业保险的功能.保障功能.(生活保障功能和就业

12、保障功能) 合理配置功能(有利于劳动力的合理配置)促进就业功能稳定功能(社会和经济稳定功能)其它功能三:失业保险的覆盖范围 其范围大小与国家的经济发展水平,价值取向,历史传统有很大关系. 中国现行的失业保险覆盖国有企业,城镇集体企业,外商投资企业,城镇私营企业以及其他城镇企业,城镇事业单位中的所有劳动者.四:失业 保险基金的筹集和使用1:含义-是在国家法律或政府行政强制的保证下,集中建立起来并给予符合领取条件的失业者物质补偿的资金.2:失业保险基金的筹集 资金来源:政府财政拨款,用人单位交纳的失业保险费,劳动者交纳的失业保险费和基金的运营和经营收入.筹资方法:征收失业保险税,和失业保险费,按固

13、定金额征收.缴费比例:中国是企业按工资总额2%缴纳,劳动者按个人工资的1%缴纳3:失业保险基金的使用 给付失业保险待遇和促进就业是失业保险基金最主要的两个使用方向.此外,失业保险的管理费用也构成失业保险基金的又一个使用方向.五:失业保险待遇1:失业保险待遇的领取条件客观条件:首先失业者必须处于法定劳动年龄范围以内并具有劳动能力.其次,失业者必须在失业前履行了缴费的义务,并且达到规定的期限.主观条件:首先在失业的造成原因上,失业者必须是没有失业的故意.其次在失业后有就业的愿望. 中国的失业者享受失业保险待遇必须符合的条件;按规定参加实业保险,所在单位和本人已按照规定履行缴费义务满1年的.非因本人

14、意愿中断就业的.已办理失业登记,并有求职要求的.2:失业保险待遇水平 是保障失业者及其家属的基本生活的原则 是保险待遇水平低于失业者原工资水平的原则 是权利与义务对等原则3:失业保险待遇的领取期限失业保险金的给付期限包括等待期和最长给付期六:失业保险的管理1:政府设立专门机构进行管理2:政府监督下的工会管理模式3:政府监督下的自治机构管理 第三节 国外失业保险一:国际上的失业保障制度类型1:强制性失业保险-美国,日本2;强制性失业保险+失业救助(双重的失业保险制度)-法国(世界上第一个建立失业保险的国家),德国二:失业保险发展中的问题和改革趋势1:问题;失业率不断升高,导致失业保险支出越来越大. 失业保险入不敷出,支付压力沉重. 高水平失业保险助长不良风气,影响经济健康增长.2:改革趋势;限制享受失业保险的权利.(措施和作用) 加强失业保险的管理和运营.(措施和作用) 突出就业导向.(措施) 第四节 中国失业保险制度一:1999年国务院颁布是中国政府首次以法律形式来确立失业保险制度的标志.二中国失业保险