呼吸系统总论

1、第二篇 呼吸系统疾病 第一章第一章 呼吸系统疾病总论林其昌林其昌学时数：学时数：2 2学时学时讲授目的和要求1.了解呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的主了解呼吸系统疾病是危害人民健康和生命的主要疾病之一，要疾病之一，其发病率和死亡率仍在增长其发病率和死亡率仍在增长2.2.了解呼吸系统了解呼吸系统结构与功能特点结构与功能特点3.3.了解呼吸系统疾病的诊查、防治及进展与展望了解呼吸系统疾病的诊查、防治及进展与展望一、呼吸系统疾病是我国的常见病 死亡率:城市占第4位 农村占第3位(未包括肺癌、肺结核、肺原性心脏病) 发病率:逐渐增加（支气管哮喘、肺癌、慢阻） 新的呼吸系统疾病发现!(SARS、H5N

2、1、 H1N1）二、呼吸系统结构与功能特点（一）呼吸系统的解剖生理 1.上呼吸道：鼻腔-环状软骨 （气体通道、湿化净化空气） 2.下呼吸道：环状软骨以下的气管 和各级支气管（传导通道，呼吸区） 右肺3叶10段，左肺2叶8段 3.终末呼吸单位、 肺的血液供应、 淋巴引流、神经分布、胸膜（二）呼吸系统的主要功能肺的呼吸功能：气体交换防御功能：1、气道：物理学、生物学、神经学防御机制气道：物理学、生物学、神经学防御机制 2 2、气道、肺泡的免疫防御机制、气道、肺泡的免疫防御机制 3 3、肺泡的防御机制、肺泡的防御机制 肺的代谢功能：对肺内生理活性物质、脂质、蛋白质结缔组织、活性氧等有代谢作用 肺的神

3、经内分泌功能：K细胞常表现为异位神经内分泌功能皮质醇增多症与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭与外环境接触最频繁，易受各种有害因素侵袭两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功两组血供：肺循环的动、静脉为气体交换的功能血管能血管 体循环的支气管动、静脉为营养血管体循环的支气管动、静脉为营养血管 肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通肺与全身各器官的血液及淋巴循环相通肺为低压、低阻、高容的器官肺为低压、低阻、高容的器官自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部自身免疫和代谢的全身疾病都可累及肺部（三）呼吸系统的结构功能与疾病的关系（四）呼吸系统疾病好发的相关因素大气污染和大气污染和吸烟危害吸烟危害吸入变

4、应吸入变应原增加原增加病原学变异病原学变异耐药性增加耐药性增加由于抗生素的大量使用，病原菌发生变迁，由于抗生素的大量使用，病原菌发生变迁，耐药菌株增加，临床治疗发生困难！耐药菌株增加，临床治疗发生困难！患病率患病率增高增高 （一）病史采集了解肺部了解肺部传染性疾病的密切接触史传染性疾病的密切接触史；肺部有粉尘物质接触史、职业和个人；肺部有粉尘物质接触史、职业和个人史（接触各种粉尘、生吃河虾、喝山涧生水等）；史（接触各种粉尘、生吃河虾、喝山涧生水等）；不明原因肺动脉高不明原因肺动脉高压压注意睡眠时打鼾及下肢血栓情况；注意睡眠时打鼾及下肢血栓情况；吸烟情况；饮酒、饮水呛咳情吸烟情况；饮酒、饮水呛咳

5、情况；况；不洁饮食史；不洁饮食史；某些药物某些药物可引起肺纤维化、干咳、支气管痉挛；疾病可引起肺纤维化、干咳、支气管痉挛；疾病家族史等。家族史等。 （二）症状（二）症状咳嗽咳嗽1 1、 发作性干咳，夜间多发发作性干咳，夜间多发-咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘2 2、 长年咳嗽，秋冬季加重长年咳嗽，秋冬季加重-慢阻肺慢阻肺3 3、 急性发作刺激性咳嗽伴发热急性发作刺激性咳嗽伴发热-急性喉、气管、支气管炎急性喉、气管、支气管炎4 4、 高亢的咳嗽伴呼吸困难高亢的咳嗽伴呼吸困难-肺癌累及气道肺癌累及气道5 5、 持续且逐渐加重的刺激性干咳伴气促持续且逐渐加重的刺激性干咳伴气促-特发性肺纤维化、支气特发

6、性肺纤维化、支气管肺泡癌管肺泡癌三、呼吸系统患者的诊查三、呼吸系统患者的诊查咳痰 白色泡沫或粘液痰-慢支 铁锈色痰-肺炎链球菌感染 大量黄脓痰-肺脓肿或支扩 红棕色胶冻样痰-肺炎克雷伯菌感染 粉红色泡沫痰-肺水肿 咖啡样或巧克力样痰-肺阿米巴病 痰量突然减少，体温升高-支气管引流不畅 脓痰有恶臭-大肠杆菌、厌氧菌感染 烂桃样或果酱样痰-肺吸虫感染等痰量增减反应感染控制情况，痰量增减反应感染控制情况，痰量突然减少需注意引流痰量突然减少需注意引流不畅情况不畅情况咯血（首先要确定是咯血，不是口鼻腔出血或上消化道出血）痰中经常带血是肺结核、支扩、晚期肺癌的常见症状；呼吸困难（频率、节律、深度、呼吸相）

7、反复发作性呼吸困难-支气管哮喘；夜间阵发性呼吸困难-急性左心衰；慢性进行性活动后气促-慢阻肺或弥漫性肺纤维化；急性气促伴胸痛-气胸、胸腔积液、肺炎；咯血伴气促、胸痛-肺梗死；吸气性喘鸣音-喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞；呼气性呼吸困难-支气管哮喘、慢支、肺气肿；胸痛 出现胸痛表明胸膜受累，咳嗽、深吸气加剧； 应注意与非呼吸道疾病引起的胸痛鉴别，如心绞痛、心梗、食道、腹腔疾患； 注意与肋软骨炎、肋神经炎、带状疱疹病毒感染等区别。 （三）（三） 体征体征 肺部体征与病情严重程度不平行，肺部体征与病情严重程度不平行，没有阳性体征不表示肺部没有阳性体征不表示肺部没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在

8、病变没有病变，而出现阳性体征说明肺部存在病变 气管、支气管病变以干、湿啰音为主气管、支气管病变以干、湿啰音为主 肺部炎变：呼吸音改变，大片炎变呈实变体征，肺纤维化肺部炎变：呼吸音改变，大片炎变呈实变体征，肺纤维化VelcroVelcro啰音啰音 胸膜炎：胸膜摩擦感、摩擦音胸膜炎：胸膜摩擦感、摩擦音 胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征胸腔积液、气胸、或肺不张可出现相应体征 肺外表现肺外表现克服两种倾向：克服两种倾向：重重X X线轻线轻体检，重胸部轻其他部位；体检，重胸部轻其他部位；（四）（四） 实验室和其他检查实验室和其他检查（1 1）血液检查：）血液检查： 血常规、血清抗体、血常规、血清抗

9、体、CEACEA、血清血管紧张素转换酶、血清血管紧张素转换酶（2 2）痰液检查）痰液检查: : 合格痰标本的留取、致病菌、定植合格痰标本的留取、致病菌、定植菌、污染菌的概念；菌、污染菌的概念； 标本的获取：环甲膜穿刺、防污染毛刷、支气管肺标本的获取：环甲膜穿刺、防污染毛刷、支气管肺泡灌洗术；泡灌洗术； 痰细胞学检查：肺癌的诊断痰细胞学检查：肺癌的诊断（3 3）抗原皮肤试验）抗原皮肤试验: : 哮喘的变应原检测；结核菌素试验哮喘的变应原检测；结核菌素试验（4 4）胸腔积液检查和胸膜活检）胸腔积液检查和胸膜活检（5 5）动脉血气分析）动脉血气分析（6）影像学检查（1） 胸片（2 2） CTCT（7

10、）支气管镜检（8）胸腔镜（9）放射性核素扫描（10）呼吸功能测定：了解呼吸驱动及肺功能情况，主要用于COPD、哮喘、间质性肺疾病及术前评估等（11）支气管肺泡灌洗术（BALF）检查：（12）肺活体组织检查： 经支气管镜、胸腔镜或纵膈镜：病变部位位于肺深部或纵膈 在X线、B超或CT引导下经皮肺活检：病变部位靠近胸膜 开胸肺活检（13）胸部超声检查： B超定位，指导穿刺四、呼吸系统疾病的防治四、呼吸系统疾病的防治n预防：卡介苗的接种，尘肺的定期检查，常见病的调查、研究，宣传戒烟和综合治理大气污染等n治疗：内科、外科治疗，介入治疗 内科主要治疗措施（一）呼吸系统感染的抗菌药物治疗慢性阻塞性肺疾病急性

11、加重抗菌治疗论坛专家组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(9):712-714. 重视病原学诊断：重视病原学诊断：合格痰标本的细菌学查，经验治疗结合病原学及药敏调整 结合患者的基础状态及当地病原结合患者的基础状态及当地病原学资料：学资料：基础状态情况免疫功能的好坏、当地抗菌药物监测资料 掌握掌握抗菌药物的特点及适应抗菌药物的特点及适应证：证：抗菌谱、药代动力学、用法及副作用等 联合用药和药物相互作用，注联合用药和药物相互作用，注意抗菌药物毒副作用：意抗菌药物毒副作用：熟悉抗菌药物毒副作用注意二重感染（二）糖皮质激素的应用n在呼吸系统疾病的药物治疗中占重要地位n支气管哮喘患者的主要治疗药物n外

12、源性过敏性肺泡炎n部分结节病n风湿病引起的肺损伤n急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征：应用存在争议n结核性胸膜炎：结核中毒症状明显，抗结核同时短期适量应用n其他：COP,肺嗜酸细胞浸润、Wegener肉芽肿、ABPA等（三）呼吸机的应用：维持适当通气量，满足机体需要；改善气体交换；减少呼吸肌做功；预防性机械通气（四）氧气疗法：根据不同的病理生理状态选择不同的方式，氧中毒风险（五）呼吸道的湿化及雾化治疗（六）介入治疗（七）肺移植五、进展与展望五、进展与展望nCOPDCOPD防治的近况及未来：防治的近况及未来：4040岁患病率岁患病率8.2%8.2%；稳定期长期吸；稳定期长期吸入入ICSICS、ICS+LABAICS+LABA、LAMALAMA、羧甲司坦能有效降低急性加重频率、羧甲司坦能有效降低急性加重频率n呼吸重症监护医学的进展：呼吸重症监护医学的进展：将氧的运输和供应研究深入到组将氧的运输和供应研究深入到组织分布和细胞代谢水平；机械通气辅助手段的尝试：气管内吹气、体织分布和细胞代谢水平；机械通气辅助手段的尝试：气管内吹气、体外外CO2CO2去除技术、俯卧位通气、体外膜肺等去除技术、俯卧位通气、体外膜肺等n肺结核：肺结核：流行形式仍然严峻，加强结核病的快速监测研究和耐药流行形式仍然严峻，加强结核病的快速监测研究和耐药结核病治疗的研究结核病治疗的研