建立农民健康档案实施农民健康管理的内容与方法_石海宾

1、建立农民健康档案实施建立农民健康档案实施农民健康管理的内容与方法农民健康管理的内容与方法民勤县建立农村居民健康档民勤县建立农村居民健康档案实施农民健康管理试点工作案实施农民健康管理试点工作实施方案实施方案解读解读 一、逐步健全农村居民健康档案，一、逐步健全农村居民健康档案， 提升健康信息资源利用效益提升健康信息资源利用效益 1、健康档案的构成 1.1 1.1 个人健康档案个人健康档案 基础档案内容：包括个人一般基础档案内容：包括个人一般资料、居住条件、收入水平、健康资料、居住条件、收入水平、健康状况、卫生保健服务、生活方式状状况、卫生保健服务、生活方式状况及医疗消费状况、因病对生产生况及医疗消

2、费状况、因病对生产生活产生的影响等。活产生的影响等。 1、健康档案的构成 1.1 1.1 个人健康档案个人健康档案 农民健康信息动态采集记录：即每次农民健康信息动态采集记录：即每次参加体检产生的参加体检产生的参合农民健康信息采集参合农民健康信息采集表表，内容包括：生活方式信息、病史信，内容包括：生活方式信息、病史信息、体格检查信息、医技检查信息、实验息、体格检查信息、医技检查信息、实验室检查信息等，记录当次体检发现的主要室检查信息等，记录当次体检发现的主要健康问题和暂时性健康问题。健康问题和暂时性健康问题。 1、健康档案的构成1.1 1.1 个人健康档案个人健康档案 健康教育干预方案：即每次体

3、检后依据当次及历次采集到的健康信息进行健康风险分析评估形成的农民健康评估指导方案。 1、健康档案的构成 1.1 1.1个人健康档案个人健康档案 健康问题随访记录：对已确定的生活健康问题随访记录：对已确定的生活方式问题、确诊的疾病、生理指标异常及方式问题、确诊的疾病、生理指标异常及影响正常生活的其它问题，进行跟踪随访影响正常生活的其它问题，进行跟踪随访干预形成的连续动态的服务记录，包括健干预形成的连续动态的服务记录，包括健康问题记录、管理计划、具体措施、管理康问题记录、管理计划、具体措施、管理效果等。效果等。 1、健康档案的构成 1.1 1.1个人健康档案个人健康档案 预防接种记录：包括各个年龄

4、阶段的预防接种记录：包括各个年龄阶段的计划免疫与非规划免疫记录等。计划免疫与非规划免疫记录等。 妇幼保健记录：包括妇幼保健记录：包括0-30-3岁儿童健康岁儿童健康管理和孕产妇健康管理记录。管理和孕产妇健康管理记录。 门诊病历。门诊病历。 住院病历。住院病历。 2、健全健康档案的程序 2.12.1确定建立个人健康档案的服务对象：确定建立个人健康档案的服务对象：以家庭为单位建档，按照以家庭为单位建档，按照N N合合1 1健康检查模式，健康检查模式，每户每年安排每户每年安排1-21-2人参与健康管理，逐年建立人参与健康管理，逐年建立健全家庭成员健康档案。健全家庭成员健康档案。 2.2 2.2建立个

5、人健康档案；建立个人健康档案； 2.3 2.3建立家庭健康档案；建立家庭健康档案； 2.4 2.4建立村社区健康档案；建立村社区健康档案； 2.5 2.5建立乡社区健康档案。建立乡社区健康档案。 3、健康档案的管理方法 3.1 3.1 首次建档：在服务对象接受健康首次建档：在服务对象接受健康体检时完成，由乡镇卫生院负责实施，村体检时完成，由乡镇卫生院负责实施，村卫生所配合卫生所配合; ; 3.2 3.2 日常诊疗建档：把疾病诊疗与健日常诊疗建档：把疾病诊疗与健康管理相结合，在门诊就诊和住院就诊时康管理相结合，在门诊就诊和住院就诊时建立诊疗档案，及时更新相关健康信息建立诊疗档案，及时更新相关健康

6、信息; ; 3、健康档案的管理方法 3.33.3跟踪随访建档：在实施跟踪随访干跟踪随访建档：在实施跟踪随访干预的过程中连续记录随访卡，形成跟踪随预的过程中连续记录随访卡，形成跟踪随访档案，保持健康管理服务的连续性访档案，保持健康管理服务的连续性; ; 3.43.4建档质量控制：要切实保证采集信建档质量控制：要切实保证采集信息的真实性、档案书写制作和系统录入的息的真实性、档案书写制作和系统录入的准确性、各种健康管理计划执行的实效性准确性、各种健康管理计划执行的实效性及其效果评价记录的完整性；及其效果评价记录的完整性； 3.5 健康档案的保管 乡镇定点机构健康管理科统一管理健康档案，乡镇定点机构健

7、康管理科统一管理健康档案，为健康管理包村责任医师、预防保健人员以及临为健康管理包村责任医师、预防保健人员以及临床医生和护士提供方便的利用服务；要设立专用床医生和护士提供方便的利用服务；要设立专用健康档案柜，以家庭为单位装袋，以合作医疗证健康档案柜，以家庭为单位装袋，以合作医疗证号为家庭档案编号，以村、社、户为单位编制索号为家庭档案编号，以村、社、户为单位编制索引目录，依次整理归档，便于查找利用。每次使引目录，依次整理归档，便于查找利用。每次使用完毕，要准确地放回原处，并进行健康档案利用完毕，要准确地放回原处，并进行健康档案利用登记。用登记。 3.6相关记录表说明和填写要求 新增的五张记录表格：

8、新增的五张记录表格： 我们挑选了方案中列出的五类档案表我们挑选了方案中列出的五类档案表格做为农民建档与管理工作的补充，分别格做为农民建档与管理工作的补充，分别为：农村居民健康档案封面、家庭成员基为：农村居民健康档案封面、家庭成员基本信息动态记录、家庭成员主要健康问题本信息动态记录、家庭成员主要健康问题动态记录、家庭社会经济及人居环境状况动态记录、家庭社会经济及人居环境状况记录、个人健康基础信息记录。记录、个人健康基础信息记录。 3.6 相关记录表说明和填写要求 填写基本要求：填写基本要求： 档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。字档案填写一律用钢笔，不得用铅笔或红色笔书写。字迹清楚工整。

9、数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码迹清楚工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，不要填出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。并在原数码上方填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男者，应在性别栏为男者，应在性别栏“”内填写与内填写与“1 1男男”对应的数字对应的数字1 1。对于选择备选答案

10、中对于选择备选答案中“其他其他”这一选项者，应在该选项留出这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写内填写与与“其他其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。数据在相应的横线上或方框内据情填写。 3.6 相关记录表说明和填写要求 档案编码要求档案编码要求 前前1616位与新型农村合作医疗以户建证位与新型农村合作医疗以户建证/ /卡的编码相同卡的编码相同, ,前前6 6位为位为中华人民共和国行政区划代码中华人民共和国行政区划代码（GB/T2

11、260-1999GB/T2260-1999）中本县的代码，中本县的代码，7-127-12位为乡村组的编码，位为乡村组的编码，13-1613-16位为位为“户编户编号号”1717、1818为户内人员。在为户内人员。在1717、1818里男户主分别填写里男户主分别填写0 0、1 1，女户主分别填写女户主分别填写0 0、2 2，祖父分别填写，祖父分别填写0 0、3 3、祖母分别填写、祖母分别填写0 0、4 4，长子分别填写，长子分别填写0 0、5 5，长女分别填写，长女分别填写0 0、6 6，次子分别填写，次子分别填写0 0、7 7，次女分别填写，次女分别填写0 0、8 8，其他分别填写，其他分别填

12、写0 0、9 9。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 （省 市 县 乡或镇 村 组 户 户内人员） 3.6 相关记录表说明和填写要求档案封面填写说明档案封面填写说明家庭编号：依照健康档家庭编号：依照健康档案编码要求编码。案编码要求编码。户主信息：姓名、家庭户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一应个人一般情况表内容一致。致。建档信息：建档单位填建档信息：建档单位填写全称；建档人可以是责写全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其任医生本人，也可以是其他医护人员。他医护人员。 3.6 相关记录表

13、说明和填写要求家庭成员基本信息动态记录家庭成员基本信息动态记录: :与户主关系：填写家庭成员与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。与户主的关系。用编码填写。性别：与个人健康档案信息性别：与个人健康档案信息相同。相同。文化程度：与个人健康档案文化程度：与个人健康档案信息相同。信息相同。职业：与个人健康档案信息职业：与个人健康档案信息相同。相同。婚姻：与个人健康档案信息婚姻：与个人健康档案信息相同。相同。 3.6 相关记录表说明和填写要求家庭成员主要健康问题记录家庭成员主要健康问题记录: :主要健康问题：一般指过去影响主要健康问题：一般指过去影响了、现在正在影响或将来还会影响了、现在正

14、在影响或将来还会影响个人健康的疾病或生活事件等，目个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确的慢性疾患、残疾、录可填写已明确的慢性疾患、残疾、手术，或遗传问题、药物过敏、某手术，或遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也可以是社会、心理、验结果等；也可以是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。失去亲人等）。问题名称及编码：可参照国际疾问题名称及编码：可参照国际疾病分类（病分类（ICD-10ICD-10）填写。）填写。 3.6 相

15、关记录表说明和填写要求家庭社会经济及人居环境状况记录家庭社会经济及人居环境状况记录: :户属性：包括一般农户、五保户、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。贫困户、特困户、军烈属，可多选。居住面积：按建筑面积填写。居住面积：按建筑面积填写。房屋类型：根据房屋的梁、柱、房屋类型：根据房屋的梁、柱、墙及各种构架等主要承重构件所用墙及各种构架等主要承重构件所用的建筑材料划分。的建筑材料划分。禽畜栏：单设指独立设置在非日禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活

16、区房屋外。在非日常生活区房屋外。垃圾处理：生活垃圾的主要处理垃圾处理：生活垃圾的主要处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。垃圾箱。 3.6 相关记录表说明和填写要求个人健康基础信息记录个人健康基础信息记录: : 性别：如属两性畸形，选择性别：如属两性畸形，选择显性的那个性别。显性的那个性别。出生日期：根据居民身份证出生日期：根据居民身份证的出生日期填写。按照年（的出生日期填写。按照年（4 4位）、月（位）、月（2 2位）、日（位）、日（2 2位）位）顺序填写，如顺序填写，如19490101194901

17、01。身份证号：需如实、完整填身份证号：需如实、完整填写。写。联系电话：填写确实能够及联系电话：填写确实能够及时、有效取得联系的电话号码。时、有效取得联系的电话号码。民族：在民族：在“”内填写序号。内填写序号。 3.6 相关记录表说明和填写要求个人健康基础信息记录个人健康基础信息记录: :职业：职业：GB/T 6565-1999 GB/T 6565-1999 职业分类与代职业分类与代码码种植业生产人员：指从事农田作物、种植业生产人员：指从事农田作物、园艺作物、热带作物、中药材等种植、管园艺作物、热带作物、中药材等种植、管理、收获、贮存和农副产品初加工的人员。理、收获、贮存和农副产品初加工的人员

18、。林业生产及野生动植物保护人员：造林业生产及野生动植物保护人员：造林营林、森林资源防护、木材采伐、运输林营林、森林资源防护、木材采伐、运输及辅助作业以及野生动植物保护等作业。及辅助作业以及野生动植物保护等作业。畜牧业生产人员：家畜、家禽、蜂蜜畜牧业生产人员：家畜、家禽、蜂蜜和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及和特种畜禽等的饲养、繁殖、疫病防治及初级产品采集、加工。初级产品采集、加工。渔业生产人员：鱼、虾、蟹、贝、藻渔业生产人员：鱼、虾、蟹、贝、藻及其水生植物的繁殖、饲养、栽培。及其水生植物的繁殖、饲养、栽培。水利设施管理养护人员：河道、水库、水利设施管理养护人员：河道、水库、农田灌溉等水利工程

19、设施管理、养护。农田灌溉等水利工程设施管理、养护。其他：指未列入上述职业类别者。其他：指未列入上述职业类别者。 3.6相关记录表说明和填写要求个人健康基础信息记录个人健康基础信息记录: :婚姻：婚姻：已婚：指在婚者，包括已婚：指在婚者，包括曾离婚或丧偶现已再婚的人。曾离婚或丧偶现已再婚的人。未婚：指建档之前从未未婚：指建档之前从未结过婚的人。结过婚的人。离婚：指建档时已与配离婚：指建档时已与配偶解除婚姻关系，且未再婚偶解除婚姻关系，且未再婚的人。的人。丧偶：指配偶去世未再丧偶：指配偶去世未再婚的人。婚的人。其他：其他未列入上述其他：其他未列入上述婚姻类别者。婚姻类别者。 3.6 相关记录表说明

20、和填写要求个人健康基础信息记录个人健康基础信息记录: :文化程度：指截止建档时间止，文化程度：指截止建档时间止，本人接受国内外教育所取得的最本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历高学历或现有水平所相当的学历（参照（参照GB-4658-84GB-4658-84）。其中：）。其中：文盲半文盲：不识字或识字不足文盲半文盲：不识字或识字不足15001500个，不能阅读通俗书报，不个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。能写便条者。救助方式：填写时要确认相应救助方式：填写时要确认相应证件号。证件号。年人均纯收入：在年人均纯收入：在 “ “”内填内填写序号，指全年人均纯收入。写序号，指全年人

21、均纯收入。医疗费用支付方式：指城镇居医疗费用支付方式：指城镇居民医保、新农合等，可多选。民医保、新农合等，可多选。 3.6 相关记录表说明和填写要求个人健康基础信息记录个人健康基础信息记录: :吸烟史：从不吸烟者不必填写吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间开始吸烟时间”、“戒烟时戒烟时间间”“”“吸烟量吸烟量”等。等。1 1天吸烟天吸烟1 1支支以上者为吸烟。以上者为吸烟。饮酒史：饮酒少于饮酒史：饮酒少于1 1天天/ /月不必月不必填写有关饮酒史项目。饮酒量应填写有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒折合相当于白酒“两两”。白。白酒酒1 1两折合葡萄酒两折合葡萄酒4 4两、黄酒半斤、两、黄

22、酒半斤、啤酒啤酒1 1瓶、果酒瓶、果酒4 4两。两。饮食习惯：项目可以多选，在饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。方框内填写相应选项编号的数字。 3. 7 健康档案的整理 上述五种新增的健康档案记上述五种新增的健康档案记录表格，年内十月底以前完成录表格，年内十月底以前完成相关信息调查记录相关信息调查记录、装袋整理。装袋整理。 责任医生应于每年年底对家责任医生应于每年年底对家庭和居民的所有健康档案进行庭和居民的所有健康档案进行核查、补充、更新。核查、补充、更新。 4、健康档案的信息化 实现健康档案信息化管理是参合农民健康管实现健康档案信息化管理是参合农民健康管理系统功能的一个

23、重要组成部分，为开展健康体理系统功能的一个重要组成部分，为开展健康体检、评估指导、教育干预和跟踪随访等各项农民检、评估指导、教育干预和跟踪随访等各项农民健康管理服务及健康相关信息积累保存和提取利健康管理服务及健康相关信息积累保存和提取利用的快捷平台。要逐步实现健康信息分析自动化用的快捷平台。要逐步实现健康信息分析自动化与社区诊断信息化。实现与新农合管理信息系统与社区诊断信息化。实现与新农合管理信息系统相对接的功能，直接提取农民门诊就诊信息和住相对接的功能，直接提取农民门诊就诊信息和住院治疗信息。院治疗信息。 4、健康档案的信息化 要随着农民健康档案信息的不断积累和要随着农民健康档案信息的不断积

24、累和完善，设置以居民家庭健康档案编号和密码完善，设置以居民家庭健康档案编号和密码为端口的查询工具，适时开通农村居民家庭为端口的查询工具，适时开通农村居民家庭查询服务功能，为其在利用健康管理、预防、查询服务功能，为其在利用健康管理、预防、保健、医疗等各种卫生服务过程中的所有卫保健、医疗等各种卫生服务过程中的所有卫生机构提供健康档案信息资源共享共用服务生机构提供健康档案信息资源共享共用服务平台。平台。 5、健康档案信息资源的利用 5.1 5.1 评估健康问题评估健康问题 要利用健康档案信息，为每个农民分析要利用健康档案信息，为每个农民分析其个体存在的危险因素，评估健康状况的动其个体存在的危险因素，

25、评估健康状况的动态变化，采取相应的干预措施，为健康的个态变化，采取相应的干预措施，为健康的个体控制健康危险因素，为患病的个体控制疾体控制健康危险因素，为患病的个体控制疾病的发生、发展。病的发生、发展。 5、健康档案信息资源的利用 5.1 5.1 评估健康问题评估健康问题 要依据农民健康档案提供的信息进行人群健康评要依据农民健康档案提供的信息进行人群健康评估分群，通过对高危人群和疾病人群进行病因分析，估分群，通过对高危人群和疾病人群进行病因分析，把握病因构成、病种构成及年龄、职业、时间、地把握病因构成、病种构成及年龄、职业、时间、地区的分布，以及疾病的轻重程度等，为合理配置卫区的分布，以及疾病的

26、轻重程度等，为合理配置卫生资源，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的生资源，采取相应的适宜技术和措施，控制疾病的发展提供依据。同时将上述成果运用于健康人群的发展提供依据。同时将上述成果运用于健康人群的行为干预，提供相应的健康管理服务，维护促进健行为干预，提供相应的健康管理服务，维护促进健康，控制新发病例。康，控制新发病例。 5、健康档案信息资源的利用 5.2 5.2 处理健康问题处理健康问题 健康档案动态地记录了农民个人和家庭健健康档案动态地记录了农民个人和家庭健康问题处理的全过程。为健康管理工作者提康问题处理的全过程。为健康管理工作者提供了全面系统的健康信息资料。要通过对成供了全面系统的健康

27、信息资料。要通过对成功与不成功案例的分析总结，为下一个健康功与不成功案例的分析总结，为下一个健康问题处理循环提供经验和借鉴，不断改进健问题处理循环提供经验和借鉴，不断改进健康管理服务技能，提高服务效能。康管理服务技能，提高服务效能。 5、健康档案信息资源的利用 5.3 5.3 科研与决策科研与决策 健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、健康档案收集了个人、家庭、社区、健康人群、高危人群、患病人群等多方面的健康相关信息资料，高危人群、患病人群等多方面的健康相关信息资料，是各类农村卫生课题研究的良好素材，也是政府农村是各类农村卫生课题研究的良好素材，也是政府农村卫生决策的重要依据。要适时积极申

28、请政府农村卫生卫生决策的重要依据。要适时积极申请政府农村卫生研究项目和衔接有关高校研究课题，在建立农村居民研究项目和衔接有关高校研究课题，在建立农村居民健康档案和开展健康管理过程中实施科研课题，用实健康档案和开展健康管理过程中实施科研课题，用实施科研课题来促进健康建档与健康管理。施科研课题来促进健康建档与健康管理。二、强化参合农民健康信息采集与体检二、强化参合农民健康信息采集与体检监测服务，提升健康评估指导服务效果监测服务，提升健康评估指导服务效果 1、全面采集农民生活方式信息 不健康的生活行为方式是许多慢病的不健康的生活行为方式是许多慢病的主要致病因素，要改变这些与生活方式有主要致病因素，要

29、改变这些与生活方式有关的危险因素，首先要全面准确地采集农关的危险因素，首先要全面准确地采集农民生活方式信息，为下一步开展健康评估民生活方式信息，为下一步开展健康评估指导和行为干预打下扎实的基础。乡镇定指导和行为干预打下扎实的基础。乡镇定点机构要认真学习和掌握信息采集的基本点机构要认真学习和掌握信息采集的基本技巧和方法：技巧和方法： 1.1 1.1 举止和态度。询问的过程中，医举止和态度。询问的过程中，医师要举止端庄，态度和蔼，例如视线、师要举止端庄，态度和蔼，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给农姿势、面部表情、语言等都要注意给农民留下友善感。民留下友善感。 1.2 1.2 调查不能一味

30、求快，要强调全面调查不能一味求快，要强调全面和准确。和准确。生活方式信息采集 1.3 1.3 生活方式信息采集中，可能由于种种生活方式信息采集中，可能由于种种原因，农民不愿意参与或不能认真回答，健原因，农民不愿意参与或不能认真回答，健康管理医师要态度友好，充满自信地向群众康管理医师要态度友好，充满自信地向群众解释采集生活方式信息的目的和重要性。解释采集生活方式信息的目的和重要性。 1.4 1.4 交谈的艺术：对健康管理医师来说，交谈的艺术：对健康管理医师来说，采集生活方式信息本身就是以交谈的方式进采集生活方式信息本身就是以交谈的方式进行的，要充分表达对参与对象的关切，引发行的，要充分表达对参与

31、对象的关切，引发对方对方“说说”的兴趣。的兴趣。生活方式信息采集 1.5 1.5 健康管理医师在采集信息健康管理医师在采集信息时要培养察言观色的本领，善于从时要培养察言观色的本领，善于从对方的言谈中捕捉真实信息，准确对方的言谈中捕捉真实信息，准确把握对方的身体语言，并善于运用把握对方的身体语言，并善于运用自己的身体语言，充分表达出自己自己的身体语言，充分表达出自己健康管理医师的专业感、亲和力，健康管理医师的专业感、亲和力，使工作更富成效。使工作更富成效。 生活方式信息采集 2、规范开展农民门诊健康检查 2.1 2.1 定点机构集中开展健康检查期间定点机构集中开展健康检查期间应设置体检大厅，公示

32、科室位置、体检流应设置体检大厅，公示科室位置、体检流程、体检项目、收费标准、注意事项等，程、体检项目、收费标准、注意事项等，并设立体检接待站，实行一站式服务。要并设立体检接待站，实行一站式服务。要指定一位院领导专门负责组织协调工作，指定一位院领导专门负责组织协调工作，体检相关工作人员要分工明确，靠实责任，体检相关工作人员要分工明确，靠实责任，确保体检流程规范高效。确保体检流程规范高效。 2、规范开展农民门诊健康检查 2.2 2.2 制定合理的体检套餐。健康管理医师在制定合理的体检套餐。健康管理医师在确定检查项目时，既要考虑体检对象的主观意确定检查项目时，既要考虑体检对象的主观意愿，又要考虑体格

33、检查信息的客观需要，同时愿，又要考虑体格检查信息的客观需要，同时兼顾可用健康基金金额，制定出最适宜体检对兼顾可用健康基金金额，制定出最适宜体检对象的项目套餐。无论制定何种体检套餐，在健象的项目套餐。无论制定何种体检套餐，在健康基金允许的情况下，除病史信息询问和体格康基金允许的情况下，除病史信息询问和体格检查外，都应包括胸部检查外，都应包括胸部X X线检查、心电图、线检查、心电图、B B超超常规检查和肝肾功化验检查等基本检查项目，常规检查和肝肾功化验检查等基本检查项目，高血压和超重者应增加血脂检查。高血压和超重者应增加血脂检查。 2、规范开展农民门诊健康检查2.32.3进一步优化工作流程，建议流

34、程进一步优化工作流程，建议流程: : 入户健教与健康检查预约入户健教与健康检查预约: :开展首次入户开展首次入户入村健教和宣传发动入村健教和宣传发动, ,发放健康教育资料，填写发放健康教育资料，填写参合农民健康管理服务申请书参合农民健康管理服务申请书，预约健康检，预约健康检查日期，每天预约查日期，每天预约1-21-2个社的参合农民为宜，向个社的参合农民为宜，向农民告知体检前的注意事项。农民告知体检前的注意事项。 身份确认与健管对象登记：农民主动来院身份确认与健管对象登记：农民主动来院接受健康检查服务。定点机构设立体检接待站接受健康检查服务。定点机构设立体检接待站, ,确定一名工作人员负责接待，

35、确认参合身份及参确定一名工作人员负责接待，确认参合身份及参合人数并登记。发放合人数并登记。发放健康信息采集表健康信息采集表，填写，填写受检人员基本信息。受检人员基本信息。 2、规范开展农民门诊健康检查2.32.3进一步优化工作流程，建议流程进一步优化工作流程，建议流程: : 生活方式信息及病史信息询问采集：记录生活方式信息及病史信息询问采集：记录信息，分析相关健康危险因素，告知体检过程中信息，分析相关健康危险因素，告知体检过程中的注意事项，引导农民到各科进行体格检查。的注意事项，引导农民到各科进行体格检查。 体格检查：体检对象到各科室进行体格检体格检查：体检对象到各科室进行体格检查，各科主检医

36、师分别记录检查信息，分析健康查，各科主检医师分别记录检查信息，分析健康危险因素，建议或确定辅助检查项目，引导体检危险因素，建议或确定辅助检查项目，引导体检对象到各辅助科室进行检查。对象到各辅助科室进行检查。 2、规范开展农民门诊健康检查2.32.3进一步优化工作流程，建议流程进一步优化工作流程，建议流程: : 医技科室检查：体检对象到各医技科室做医技科室检查：体检对象到各医技科室做相关检查，体检医师记录检查信息，制发检查报相关检查，体检医师记录检查信息，制发检查报告，对发现的问题进行解释解答，如需进一步检告，对发现的问题进行解释解答，如需进一步检查或体检对象提出相关要求时，引导体检对象到查或体

37、检对象提出相关要求时，引导体检对象到主检医师处咨询。主检医师处咨询。 做完检查的农民由主检医师负责反馈检查做完检查的农民由主检医师负责反馈检查结果，对发现的问题进行解释和指导，如需进行结果，对发现的问题进行解释和指导，如需进行治疗的，制定治疗方案，需复查或复诊的预约复治疗的，制定治疗方案，需复查或复诊的预约复诊时间。引导农民返回体检接待站，交回诊时间。引导农民返回体检接待站，交回健康健康信息采集表信息采集表。 2、规范开展农民门诊健康检查2.3 2.3 进一步优化工作流程，建议流程进一步优化工作流程，建议流程: : 体检接待站收回已完成体检的农民的体检接待站收回已完成体检的农民的 健康信息采集

38、表健康信息采集表，核对并向农民告知本次体，核对并向农民告知本次体检项目和健康基金消费情况，填写检项目和健康基金消费情况，填写健康基金消健康基金消费情况明白卡费情况明白卡。 将体检信息录入将体检信息录入“农民健康管理信息系农民健康管理信息系统统”，制发制发农民健康评估指导方案农民健康评估指导方案。 3、系统分析评估农民健康状态，合理指导健康相关行为，提高评估指导服务质量效果 健康评估指导作为一种科学的评估方法，通过健康评估指导作为一种科学的评估方法，通过对个体目前的生活行为方式、环境因素、生物学因对个体目前的生活行为方式、环境因素、生物学因素、卫生服务因素等进行系统的分析评估，使个体素、卫生服务

39、因素等进行系统的分析评估，使个体能够及时识别目前存在的危险因素能够及时识别目前存在的危险因素, ,了解自身的健康了解自身的健康状况状况, , 从而制定有针对性的健康指导干预措施，帮从而制定有针对性的健康指导干预措施，帮助其改变不良生活方式，达到健康促进的目的。健助其改变不良生活方式，达到健康促进的目的。健康评估指导要着眼于农民目前的健康状态，同时也康评估指导要着眼于农民目前的健康状态，同时也必须具有一定的前瞻性。必须具有一定的前瞻性。 帮助个体综合认识健康危险因素。帮助个体综合认识健康危险因素。 健康危险因素在个体身上的发生和表现纷健康危险因素在个体身上的发生和表现纷繁复杂，综合起来说，可以是

40、多元化的危险因繁复杂，综合起来说，可以是多元化的危险因素并存且相互影响，可以出现症状也可以不表素并存且相互影响，可以出现症状也可以不表现症状。健康评估通过对健康状况及相关危险现症状。健康评估通过对健康状况及相关危险因素的全面考察和评估，帮助个体综合、正确因素的全面考察和评估，帮助个体综合、正确地认识自身健康危险因素及其危害。地认识自身健康危险因素及其危害。 3.1分析评估农民健康状态的四个着眼点 健康管理人群分类。健康管理人群分类。 健康要通过健康评估对人群进行分类，健康要通过健康评估对人群进行分类，目前我们选择的分类方式是以下三类：健康目前我们选择的分类方式是以下三类：健康人群、高危人群、疾

41、病人群。人群、高危人群、疾病人群。 3.1分析评估农民健康状态的四个着眼点 制订个体化的健康指导方案。制订个体化的健康指导方案。 通过健康评估，我们帮助农民明确了其主要健康问通过健康评估，我们帮助农民明确了其主要健康问题及其危险因素之后，就要指导农民采取行动。例如，题及其危险因素之后，就要指导农民采取行动。例如，一个参与健康管理的农民通过健康信息采集发现有吸烟一个参与健康管理的农民通过健康信息采集发现有吸烟酗酒、高钠饮食、体重超标、饮食及体力活动不规律等酗酒、高钠饮食、体重超标、饮食及体力活动不规律等多项健康危险因素，他知道了这些不健康的生活行为方多项健康危险因素，他知道了这些不健康的生活行为

42、方式对健康的威胁，意识到这些危险因素可能的疾病和后式对健康的威胁，意识到这些危险因素可能的疾病和后果，希望立即采取行动。健康指导方案就是要提供农民果，希望立即采取行动。健康指导方案就是要提供农民采取行动的措施和方法以及提高采取行动形成健康相关采取行动的措施和方法以及提高采取行动形成健康相关行为的能力。行为的能力。 3.1分析评估农民健康状态的四个着眼点 鼓励和帮助人们修正不健康的行为。鼓励和帮助人们修正不健康的行为。 健康评估指导通过个性化的评估结果，使健康评估指导通过个性化的评估结果，使农民认识了自身的健康状态及健康危险因素，农民认识了自身的健康状态及健康危险因素，指出了个人行动的方向，其最

43、终目的是指导指出了个人行动的方向，其最终目的是指导和帮助农民自愿地改变不良的健康行为，消和帮助农民自愿地改变不良的健康行为，消除或减轻影响健康的危险因素，从而达到预除或减轻影响健康的危险因素，从而达到预防疾病、促进健康、提高生活质量的目的。防疾病、促进健康、提高生活质量的目的。 3.1分析评估农民健康状态的四个着眼点 通过人机交互录入健康信息，得到评估对象的危通过人机交互录入健康信息，得到评估对象的危险因素；险因素； 健康管理医师运用信息系统对个人健康危险因素健康管理医师运用信息系统对个人健康危险因素进行分析，做出定量或定性评估；进行分析，做出定量或定性评估； 系统自动导出系统自动导出农民健康

44、评估指导方案农民健康评估指导方案，主要，主要包括本次和历次体检报告、生活方式危险因素分析、当包括本次和历次体检报告、生活方式危险因素分析、当前疾病状态分析、生活方式指导、疾病管理指导等内容，前疾病状态分析、生活方式指导、疾病管理指导等内容，系统提供上述健康危险因素的健康指导和干预信息。系统提供上述健康危险因素的健康指导和干预信息。 3.2科学制作健康评估指导方案 健康健康评估指导分析基于健康管理信息系统，自健康健康评估指导分析基于健康管理信息系统，自动生成动生成农民健康评估指导方案农民健康评估指导方案。 健康管理医师应亲自将健康评估指导方案送达健康管理医师应亲自将健康评估指导方案送达评估对象手

45、中并由本人签字指印确认。送达方式一评估对象手中并由本人签字指印确认。送达方式一是上门入户送达，二是复诊时送达。采用哪种方式是上门入户送达，二是复诊时送达。采用哪种方式都应注重送达时效性。从健康评估指导方案送到评都应注重送达时效性。从健康评估指导方案送到评估对象的手中起，即指导其实施方案，对其存在的估对象的手中起，即指导其实施方案，对其存在的健康危险因素、健康指导方案中提出的各项要求逐健康危险因素、健康指导方案中提出的各项要求逐一进行讲解，使其充分认识相关危险因素对未来健一进行讲解，使其充分认识相关危险因素对未来健康产生的不良影响，了解执行方案指导的方法对健康产生的不良影响，了解执行方案指导的方

46、法对健康产生的预期效益，实现由认知到行动的干预目的，康产生的预期效益，实现由认知到行动的干预目的，实现维护促进健康提高生活质量的目标。实现维护促进健康提高生活质量的目标。 3.3健康评估指导方案送达与实施1 1、未经现场验收同意，原则上不允许入村开展健康体检；未经现场验收同意，原则上不允许入村开展健康体检；2 2、自今年始，在体检对象选择上必须为历年未参与的农民；、自今年始，在体检对象选择上必须为历年未参与的农民；3 3、健康信息采集动态记录健康信息采集动态记录必须由体检医师本人在检查必须由体检医师本人在检查后及时填写，不允许他人代填，体检医师签名不应由他人后及时填写，不允许他人代填，体检医师

47、签名不应由他人代签，否则在审核中按造假资料对待；代签，否则在审核中按造假资料对待；4 4、辅助检查报告中，心电图应将图纸粘贴于采集表内，血辅助检查报告中，心电图应将图纸粘贴于采集表内，血尿常规、肝肾功、三系统、血脂等检验项目必须使用机打尿常规、肝肾功、三系统、血脂等检验项目必须使用机打报告单报告单, ,且报告单上应记录检查对象姓名，样品号、检查日且报告单上应记录检查对象姓名，样品号、检查日期、检查医师等内容；期、检查医师等内容；5 5、健康信息采集登记表健康信息采集登记表、消费明白卡消费明白卡不应在入户不应在入户健教的同时填写；健教的同时填写；6 6、健康评估指导方案健康评估指导方案应由包村医

48、师亲自送达并讲解；应由包村医师亲自送达并讲解；几点要求三、强化参合农民健康教育干预服务，三、强化参合农民健康教育干预服务， 提升农民自我管理健康的意识能力提升农民自我管理健康的意识能力 健康教育干预是提高广大农民自我保健康教育干预是提高广大农民自我保健意识形成健康促进行为的重要方法。健意识形成健康促进行为的重要方法。其核心是提高农民自我保健意识和能力，其核心是提高农民自我保健意识和能力，增强其自觉性和主动性，促使人们实行增强其自觉性和主动性，促使人们实行躯体上的自我保护，心理上的自我调节，躯体上的自我保护，心理上的自我调节，行为生活方式上的自我控制和人际关系行为生活方式上的自我控制和人际关系上

49、的自我调整，提高整体健康文化水平，上的自我调整，提高整体健康文化水平，提高人口健康素质。提高人口健康素质。content 1、明确健教干预服务的目标1.1 1.1 提高全人群健康知识水平和主动获得健康信提高全人群健康知识水平和主动获得健康信息的能力；息的能力；1.2 1.2 提高全人群对健康危险因素的分辨能力和自提高全人群对健康危险因素的分辨能力和自我保护意识；我保护意识；1.3 1.3 提高全人群促进健康生活方式的基本技能，提高全人群促进健康生活方式的基本技能，以及通过生活方式干预等健康管理服务减少危险因素以及通过生活方式干预等健康管理服务减少危险因素的基本技能；的基本技能；1.4 1.4

50、提高慢病患者及疾病人群相关疾病管理知识提高慢病患者及疾病人群相关疾病管理知识水平和自我管理能力，重塑健康生活方式；水平和自我管理能力，重塑健康生活方式；1.5 1.5 发展和改善开展健康教育干预活动的环境条发展和改善开展健康教育干预活动的环境条件。件。 2.1 2.1 健康与健康管理理念：健康与健康健康与健康管理理念：健康与健康管理的概念及内涵、中医传统医学上医治未管理的概念及内涵、中医传统医学上医治未病理念、现代医学三级预防理念等；病理念、现代医学三级预防理念等； 2.2 2.2 健康科普知识：以健康科普知识：以中国公民健康中国公民健康素养素养基本知识与技能基本知识与技能、中国居民膳中国居民

51、膳食指南食指南、农民中医药健康普及知识参考农民中医药健康普及知识参考要点要点内容为主，普及健康科普知识；内容为主，普及健康科普知识；2、明确健教干预内容与主题 2.3 2.3 促进健康生活方式：内容包括促进促进健康生活方式：内容包括促进合理膳食、平衡体力劳动与体育煅炼、创建合理膳食、平衡体力劳动与体育煅炼、创建无烟与限酒环境、重视休息与睡眠质量、创无烟与限酒环境、重视休息与睡眠质量、创建和谐的心理环境、创造健康生活方式支持建和谐的心理环境、创造健康生活方式支持性环境等；性环境等； 2.4 2.4 主要慢病基本知识与自我管理基本主要慢病基本知识与自我管理基本技能：如高血压与血压测量、糖尿病与血糖

52、技能：如高血压与血压测量、糖尿病与血糖监测、癌症与主要癌症信号检查、慢阻肺与监测、癌症与主要癌症信号检查、慢阻肺与病史记录、肥胖与体重指数测量等；病史记录、肥胖与体重指数测量等；2、明确健教干预内容与主题 2.5 2.5 我县主要健康危险因我县主要健康危险因素干预：如高钠饮食、农民喜素干预：如高钠饮食、农民喜吃腌酸菜、饮食不规律、长期吃腌酸菜、饮食不规律、长期吸烟酗酒、人居环境改善、农吸烟酗酒、人居环境改善、农药化肥使用、劳动条件改善等。药化肥使用、劳动条件改善等。2、明确健教干预内容与主题 3、优化健康教育信息传播 行为干预方式和效果评价 3.1 3.1 健康教育干预的知健康教育干预的知-

53、-信信- -行模式。知信行行模式。知信行是知识、信念和行为的简称。知信行理论认为，是知识、信念和行为的简称。知信行理论认为，健康知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，健康知识和信息是建立积极、正确的信念与态度，进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则进而改变健康相关行为的基础，而信念和态度则是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健是行为改变的动力。只有当人们了解了有关的健康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有康知识，建立起积极、正确的信念与态度，才有可能主动地形成有益于健康的行为，改变危害健可能主动地形成有益于健康的行为，改变危害健康的行为。康的行为。接受信息、改变行为的过程 乡镇定

54、点机构乡镇定点机构健康管理医师要健康管理医师要全面掌握健康教全面掌握健康教育干预知信行模育干预知信行模式，在服务实践式，在服务实践中以知信行模式中以知信行模式为指导，帮助农为指导，帮助农民及时、有效地民及时、有效地消除或减弱不利消除或减弱不利影响，促进形成影响，促进形成有利因素有利因素, ,进而达进而达到改变不良行为到改变不良行为建立健康生活行建立健康生活行为方式的目的。为方式的目的。 3.2健康教育干预效果的影响因素 健康管理医师的服务技巧：健康教育干预健康管理医师的服务技巧：健康教育干预要获得好的效果，服务技巧十分重要，如说话技要获得好的效果，服务技巧十分重要，如说话技巧、听话技巧、问话技

55、巧、组织技巧、业务素养巧、听话技巧、问话技巧、组织技巧、业务素养等；等； 健康信息方面：求真（真实可信）；健康信息方面：求真（真实可信）； 求新求新（新鲜新奇引人）；求短（短小精焊，简单明（新鲜新奇引人）；求短（短小精焊，简单明了）；了）； 求近（与农民群众在知识、生活经验、求近（与农民群众在知识、生活经验、环境相接近）；环境相接近）； 求情厌教（提供富有人情味的、求情厌教（提供富有人情味的、动之以情的信息，避免居高临下的说教）。动之以情的信息，避免居高临下的说教）。 3.2健康教育干预效果的影响因素 健康教育干预方式方面：入户健教或举办健康教育干预方式方面：入户健教或举办健康讲座工作量大、信

56、息量小、速度慢，但效果健康讲座工作量大、信息量小、速度慢，但效果好，有利于反馈和评价好，有利于反馈和评价; ;入村健教或发放健教资入村健教或发放健教资料覆盖广、信息量大、速度快，但反馈速度慢。料覆盖广、信息量大、速度快，但反馈速度慢。 乡镇定点机构要根据实际情况，各种教育乡镇定点机构要根据实际情况，各种教育干预方式交互利用，提高教育干预效果。要积极干预方式交互利用，提高教育干预效果。要积极探索探索“健康沙龙健康沙龙”等形式针对某一健康主题开展等形式针对某一健康主题开展集中健教干预。集中健教干预。 乡镇合管办和健康管理科要从以下五个方面对乡镇合管办和健康管理科要从以下五个方面对健教干预服务效果进

57、行评估：健教干预服务效果进行评估： 教育干预的内容是否适合于干预对象，并教育干预的内容是否适合于干预对象，并为他们所接受；为他们所接受； 教育干预活动是否按既定的活动类型、时教育干预活动是否按既定的活动类型、时间、频率加以实施，干预的质量如何；间、频率加以实施，干预的质量如何； 教育干预材料是否全部发放给目标人群，教育干预材料是否全部发放给目标人群，覆盖率如何；覆盖率如何； 目标人群是否积极参加，不愿意参加的原目标人群是否积极参加，不愿意参加的原因何在；因何在； 各项记录的完整性、质量如何。各项记录的完整性、质量如何。 3.3健教干预效果评价content 3.3健教干预效果评价 根据评估结果

58、，要确定哪些干预活动是成功的，哪些效果不好需进行调整；是否需对工作人员进行进一步的培训等。对健康管理包村医师工作情况的评估也十分重要，要评估其职业技能、工作态度、责任心及与教育对象、工作人员之间的配合情况等。1 1、进一步明确今年健康教育干预的主题和内容；进一步明确今年健康教育干预的主题和内容；2 2、按照今年健康教育干预的主题，我们重新设按照今年健康教育干预的主题，我们重新设计了健教测评问卷；应避免只测评不评分或乱计了健教测评问卷；应避免只测评不评分或乱评分，避免做样子，走过场；评分，避免做样子，走过场；3 3、测评问卷中选取了五个健康知识知晓率测评测评问卷中选取了五个健康知识知晓率测评点，

59、要求以村和乡镇为单位做好测评比较；点，要求以村和乡镇为单位做好测评比较； 几点要求 四、落实疾病人群跟踪随访管理，四、落实疾病人群跟踪随访管理，提升疾病人群健康水平和生活质量提升疾病人群健康水平和生活质量 疾病人群跟踪随访干预是建立疾病人群跟踪随访干预是建立居民健康档案的重要后续工作，是居民健康档案的重要后续工作，是我县参合农民健康管理五大服务项我县参合农民健康管理五大服务项目之一，对帮助和指导农民掌握正目之一，对帮助和指导农民掌握正确的健康信息，改变不良生活行为确的健康信息，改变不良生活行为方式，消除和改善疾病影响，降低方式，消除和改善疾病影响，降低病残率和死亡率，提高生命生活质病残率和死亡

60、率，提高生命生活质量具有至关重要的作用。量具有至关重要的作用。 1.1 1.1 确定跟踪随访管理病种，主要应基于两个因确定跟踪随访管理病种，主要应基于两个因素来考虑，一是高医疗花费的病种，二是通过随访素来考虑，一是高医疗花费的病种，二是通过随访干预和临床治疗能够减少总医疗花费，减少并发症，干预和临床治疗能够减少总医疗花费，减少并发症，降低病残率和死亡率，提高生活质量的病种。降低病残率和死亡率，提高生活质量的病种。 1.2 1.2 慢非疾病作为一种终身性疾病，预后差，并慢非疾病作为一种终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，会给家庭和个人带来沉常伴有严重并发症及残疾，会给家庭和个人带来沉重