2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识

1、2019年3D腹腔镜手术技术中国专家共识(完整版)随着三维成像(three-dimensional imaging , 3D成像)技术的不断 发展,其在微创外科(minimally invasive surgery , MIS )中的应用日 趋广泛。Hanna等1 于1998年首次开展了针对3D腹腔镜手术的随 机对照(RCT )硏究。与传统2D腹腔镜相比，3D腹腔镜可提供手术视 野的三维立体感和手术操作的空间纵深感，弥补二维图像在空间定位和 辨认解剖结构等方面的不足。但受当时设备和技术等客观条件的限制， 3D图像分辨率低，使用者易产生视觉疲劳和不适感，严重影响其在临床的推广。近年来，随菴相关技

2、术的不断发展，上述缺陷获得极大改善。大量的临床和基础硏究结果显示3D腹腔镜手术具有重要的硏究价值、 良好的应用前景和广阔的发展空间2-4 。3D腹腔镜手术在国内许多 医院也得到昔及，逐步获得广大外科医师的认可。2008年，Dodgson等5 首次报道了无须佩戴眼镜的"裸眼"3D ( Glasses-free 3D )技术应用于外科手术。该技术在国内也方兴未艾，是对眼镜式3D腔镜手术的进一步发展和有利补充6 。3D腹腔镜手术技术专家共识(2015 )7 发表至今，3D腹腔镜的临床实践与应用已获得快速发展，相关循证医学证据亦有较大 程度更新。基于现有的循证医学证据及临床实践，中

3、华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会组织专家对201 5版共识进行修订，就3D腔镜手术的适应证、技术基础、在各类手术中的应用、技术优势及不足等相关问题进一步加以探讨，形成规范统一的共识性意见，以更好地指导3D腹腔镜手术在我 国开展。3D腹腔镜手术的适应证由于3D腹腔镜手术是基于成熟、规范的2D腹腔镜手术术式基础上进行， 其手术步骤、操作技巧与2D腹腔镜手术基本一致。因此，3D腹腔镜手 术的适应证范围与2D腹腔镜手术相当，主要包括：胆道、阑尾、甲状 腺、脾脏、胰腺、肝脏、结直肠、胃肠、减重和腹壁疝外科的手术8-9 o其中，在胃、结直肠、胃食管反流疾病

4、、减重等许多亚专科领域，3D腹腔镜在空间视野显露、手术精细操作等方面均显示出其独有的特点及优势。同时，也有利于更多外科医师接受并幵展腹腔镜手术。观点：3D腹腔镜手术的适应证与传统2D腹腔镜手术相当。专家投票：证据质量高；推荐意见强23D腔镜手术技术基础3D腹腔镜下的视野显露技术由于目前的3D腔镜是按照3D成像原理进行工作，绝大多数双摄像头的位置是固定的。因此，目前 在实际工作中，尚无法做到如2D腹腔镜旋转镜头切面的角度来改变视 角。在这种情况下，当目标术野中出现其他组织遮挡时，其后方的解剖 结构则难以显露。可弯曲高清3D镜头可以弥补此方面的不足。有研究 证实，在腹腔镜胃癌根治术中使用可弯曲3D

5、镜头更有利于腹腔干区域(No.7、8a、9淋巴结)的淋巴结清捋，其原因是可弯曲3D镜头能提 供更大的视野角度以充分显露胰腺上缘后方的淋巴脂肪组织。由于3D腹腔镜系统本身的成像特性，目前市场上大多数3D腔镜镜头存在一个"comfort zone"或"stereoscopic window"的概念，即观察物体与镜头距离应在一个适当的范围内，否则会使图像的3D效 果受到部分损失或引起视觉上的不适。因此，显露手术视野时，扶镜手 应注意到这一客观存在的问题，避免镜头过于接近观察物体，减少3D 效果的损失。观点：可弯曲3D镜头弥补了 3D腹腔镜无法旋转镜头切面以改变

6、视角的缺陷。专家投票：证据质量高-中；推荐意见强-弱2.2 3D腹腔镜下的手术操作技术 近年来，高质量RCT研究证实,应用3D腔镜进行基本手术操作技术的训练效果较2D腔镜更佳，主要体现在操作时间缩短、操作错误减少、操作精确性提高等12-14。一项包含33项RCT研究的Meta分析结果显示腹腔镜组在62.1%(90/145 )的硏究终点中表现更佳。其中，在63.8% ( 44/69 )的任务 中缩短了任务完成时间，在62.2% ( 28/45 )的任务中降低了错误率。 其他优势主要体现在器械运动轨迹缩短、重复操作次数减少、器械移动 速率加快等15。因此，3D腔镜手术不仅限于拥有丰富2D腔镜手术经

7、验的高年资外科医师开展，而且可广泛应用在低年资甚至是初学者的外科医 师的培养和实践中，在缩短学习曲线等方面有望取得事半功倍的成效。观点：3D腹腔镜缩短训练模拟器中的任务完成时间，降低了错误率。因此，相较于传统2D腹腔镜，3D腹腔镜更有利于初学者掌握腔镜 基本手术操作技术。专家投票：证据质量高；推荐意见强2.3裸眼3D腹腔镜技术3D腹腔镜手术中所佩戴的偏振式眼镜具有光衰减作用，导致图像失真；长时间佩戴眼镜带来的辐犊调节冲突导 致术者视觉疲劳；术者呼出的水蒸气容易在镜片上凝结成水雾6,16。 基于视障光栅与柱透镜阵列技术及人眼或人脸跟踪技术而实现的免眼镜 式(glasses-free ) 3D显像

8、技术裸眼3D显像技术有望解决上述缺陷。然而，目前鲜有高质量的临床研究将裸眼3D腹腔镜与眼镜式3D腹 腔镜技术进行对比。一项小样本回顾性硏究发现裸眼3D腔镜经口腔入 路甲状腺切除术的手术时间略短于眼镜3D组，但差异无统计学意义。而裸眼3D组术者眼疲劳主观评分显著低于眼镜3D组17 。裸眼3D的不足之处在于，目前采用的双视点裸眼3D系统需要 手术者佩戴信号发射器以定位观察点，且仅使术者医师一人免于佩戴眼 镜。而多视角裸眼3D技术对图像分辨率时损耗过高，目前上市的裸眼3D系统分辨率尚达不到该技术要求。观点：裸眼3D腹腔镜技术可能成为3D腔镜的有力补充。专家投票：证据质量高中；推荐意见弱强3 3D腹腔

9、镜手术的技术优势与不足3.1 3D腹腔镜对手术时间的影响大量的RCT研究对此观点进行了论证。一项包含了 18项中高级别临床证据(其中7项为RCT硏究)的Meta分析表明，3D(mean difference , MD )为11 mino进一步的亚组分析显示，手术时间的缩短在含有腹腔镜下缝合操作的手术(MD = 15min )和实质性器官手术(MD = 21.7 )中体现的更为明显。但这种优势在无需腹腔镜下缱合操作的手术(MD = 6 min )和空腔器官手术(MD = 2.7 min )中并不明显15 。应用3D腹腔镜系统进行手术操作能获得更明显的视野纵深感和更强的空间定位性，在腹腔镜下完成一

10、些精细定向操作，如腹腔 镜下的手工缝合操作、精细吻合操作以及消化道重建时，立体视野的优 势更为明显，对缝合时持针器械的换手操作、持针器打结时的三维立体 判断都有非常重要的帮助。另外，在较大空间范围内操作时上述优势体 现更为明显，而集中在小范围狭窄空间内操作时，优势不甚显著。观点：3D腹腔镜能缩短各类昔外科领域手术的时长，优势主要体 现在腔镜下缝合操作等精细定向操作上。专家投票：证据质量中-高；推荐意见强-弱3.2 3D腹腔镜对并发症的影响一项包含了 18项前瞻性或回顾性硏究(其中5项为RCT研究)的Meta分析表明，3D腹腔镜未能降低昔外科领域总体围手术期并发症的发生率15 。由于昔外科领域各

11、类 手术的并发症种类及各自的发生率不尽相同，对总体并发症发生率进行Meta分析的结果必然受到研究异质性和混杂因素的影响，过多地纳入了 含有腹腔镜下缝合操作的手术并发症发生率(RR=0.57 , 95% CI 0.35-0.90 ) o另外，3D腹腔镜对于减少特定手术的某些特定并发症可 能存在一定的价值，可能是由于3D腹腔镜视野下对重要血管的解剖与 裸化、淋巴结的清扫、手术层面的辨识与分离、空间距离的判断等能达 到更精准的效果。但证据大多来源于回顾性研究。回顾性硏究也影响了结果的可信度。该硏究还提示3D腔镜可能降低观点3D腹腔镜不能降低昔外科领域总体围手术期并发症的发生 率，但可能在某些特定手术

12、中存在一定优势。专家投票：证据质量高；推荐意见强3.33D腔镜的不足在实际的手术操作中，由于3D腹腔镜镜头所具备的放大高清立体效果，使得扶镜手轻微的手部震颤或小幅度的镜 头快速调整都会使视频图像晃动更为显著，可能给术者带来眩晕、头痛、 重影等视觉不适或疲劳。然而，这些主观不适症状并未影响术者视觉功腔镜的舒能的各项客观参数18 。随着硬件技术的不断提高，3D适度明显改善，与2D腹腔镜差异日趋缩小19 。有硏究表明，屏幕 正对操作者时，重影、眩晕等不适感明显减轻20 。观点：3D腹腔镜可能增加视疲劳，引起眩晕、头痛、重影等不适。专家投票：证据质量高中；推荐意见强弱4.1胃癌手术目刖仅有一项RCT研

13、究对3D腹腔镜在胃癌根治术43D腔镜在昔外科手术中的应用中的价值进行了探讨。该HI期单中心RCT研究证实了 3D腹腔镜胃癌根 治术在手术时间上非劣效于2D腹腔镜胃癌根治术，且能减少术中出血量。3D腹腔镜对胃癌术中大出血(> 200 mL )是独立保护因素(OR=0.385 , 95%CI 0.1650.900 ) 21 o国内的许多研究也显示出3D腹腔镜的这一优势22-26 。腹腔镜胃癌手术场景转换频繁、解剖层面复杂、血管变异较多，术中出血风险较高。由于3D腹腔镜下对 手术操作区域的局部放大倍数更高，旦立体纵深感和层次感更强，使得 手术操作更精细，可有效避免2D腹腔镜行胃癌根治术一些容易

14、出血的 情况。些回顾性队列硏究表明，3D腹腔镜还存在以下优势：(1 )可 缩短胃癌根治手术的总时间10-11 , 22,25-27 。这主要体现在缩短 淋巴结清扫时间10 、缩短腹腔镜下缝合时间(如关闭共同开口、关 闭系膜孔)等方面10-11 o (2)可增加淋巴结清扫总数25 , 27 以及No.8a、11p淋巴结数目28。( 3 )可减少术后并发症的发生23-24 。然而上述优势目前尚无高质量临床证据支持。观点：3D腹腔镜对减少胃癌术中出血存在优势，对于缩短手术时 间、增加淋巴结清扫数量、减少术后并发症发生等可能存在一定价值。专家投票：证据质量高-中；推荐意见强-弱4.2 胃食管反流及食管

15、裂孔疝手术 目前仅有一项RCT研究证实了 3D腹腔镜能够显著缩短食管裂孔疝修补的手术时间(69.9 min vs. 90.1 min )。但手术时间的缩短主要在于胃底折叠所需时间缩短而非关闭食 管裂孔29 。国内一项回顾性硏究亦表明3D腹腔镜缩短了食管裂孔 疝修补的手术时间(72.3 min vs. 98.1 min ),同时减少了术中出血量(128.9 mLvs. 152.8 mL) 30 e应用3D腹腔镜使术者更容易辨识与疝曩贴合较近的胸膜，辨识迷走神经，避免损伤。在行裂孔修补及胃底折叠时，3D腹腔镜让术者对缝针的抓持与缱合更加精准、容易和快捷 特点，使手术更流畅。另外，应用可弯曲3D镜头

16、，使术者可以充分利 用脐部切口为观察孔，完成各种体型病人的手术。观点：应用3D腔镜可缩短食管裂孔疝修补的手术时间。专家投票：证据质量高中；推荐意见强弱4.3 减重手术目前仅有一项RCT硏究探讨了 3D腔镜在减重手术中的应用价值。该硏究显示，3D腹腔镜缩短了胃转流术（GB ）的手 术时间，主要体现在缝合和肠管长度测量两个环节。但并未能缩短胃袖 状切除术（SG ）的手术时间31 。而一项回顾性队列研究则表明：3D腹腔镜在GB和SG中均能缩短手术时间。并且3D腹腔镜组病人术后住院时间较短术后并发症发生率低（仅在初学者亚组内体现出差异I 32 。3D腔镜的高清晰度及具有立体纵深的视野特点使术中游离HI

17、S角、建立胃后隧道、离断胃后血管等更加精准，对于建立直径1.5 cm的胃肠吻合口更易规范统一。GB术中需要缝闭胃肠、肠肠吻合口的残口及各个系膜裂口。3D腔镜的立体纵深视野，更有利于初期开展减重代谢外科手术者掌握缝合等手术操作。观点：3D腹腔镜能缩短胃转流术（gastric bypass , GB ）的手 术时间,对缩短胃袖状切除术（sleeve gastrectomy , SG ）的手术时间 可能存在优势。专家投票：证据质量高中；推荐意见强弱4.4 结直肠手术 一项纳入6项前瞻性硏究的Meta分析显示：应 用3D腹腔镜可缩短结直肠切除术（结直肠癌根治术）的手术时间-13.4 min ,与2D腹

18、腔镜手术时间相比,95%CI （ -26.05 , -0.83 ）,但未 明显增加淋巴结清扫数，也未能降低术后并发症发生率15 。该研究 的主要缺陷在于仅纳入1项RCT硏究33 。国内的一项单中心RCT 硏究则认为3D腹腔镜结直肠癌根治术在手术时间、术中出血量、淋巴 结清扫数、术后住院天数等方面与2D腹腔镜相当34 。3D腹腔镜应用于结肠切除术（结肠癌根治术）的研究多为回顾性研究，其优势包括：减少术中出血、增加D3根治术的淋巴结清拐数 目、缩短腹腔镜下肠吻合时间等35-36 。许多国内研究亦表明f 3D腹腔镜结肠癌根治术较2D腹腔镜手术时间缩短、术中出血减少37-39 。同时，3D腹腔镜被认为

19、能提高右半结肠癌根治术的完整结肠系膜切除（CME ）完成率（采用N.P.West分级法），这是从标本病理学质量方面展现3D腔镜的优势38 。3D腹腔镜对于Toldts间隙、结肠后间隙、胰十二指肠前间隙的辨认和解剖，特别是肥胖病人各 个间隙的筋膜组织和不同脂肪结构的差别显现，具有一定优势。发生间 隙层次判断错误的概率降低，手术进程也会顺利许多。项单中心RCT研究认为，3D腹腔镜能缩短直肠癌根治术的手术时间40 。国内的回顾性研究认为，3D腹腔镜能缩短直肠癌根治术的手术时间、减少术中出血量41-43 o另有两项硏究在直肠癌新辅助放化疗病人队列中证实了该优势4445 。3D腔镜在直肠癌根治术中的其他

20、优势包括：缩短侧方淋巴结清扫时间，增加淋巴结清扫数量41-42,减少术后排尿功能障碍41 , 44 ,加速术后恢复42 , 43-45 ，减少远期性功能障碍45 等。有硏究表明，3D腹腔镜组病人术后标本环周切缘阳性率较2D组低，但两组间3年总生存期（OS ） 差异无统计学意义44 。这是从标本的病理学质量及病人的肿瘤学远 期预后角度探究3D腹腔镜的价值。3D腹腔镜提供了高清的手术视野、立体的视觉效果，对于骨盆腔及盆底结构的三维解剖认识更为清晰精准。 因此，对于直肠周围间隙的层面把握及直肠系膜止点的辨识具有一定优 势。观点：3D腔镜能缩短结直肠切除术（结直肠癌根治术）的手术时间，对增加淋巴结清扫

21、数、提高标本病理学质量及减少术后并发症可 能存在优势。专家投票：证据质量中-高；挂荐意见弱-强4.5 胆曩及胆道手术 3项前瞻性研究（包括一项RCT研究）结果 显示3D腹腔镜胆曩切除术的手术时间较2D腹腔镜缩短，但进一步的亚 组分析显示，有2项研究仅在低年资外科医师组观察到此优势46-48 。 目前尚无任何高质量临床证据表明3D腹腔镜在减少胆囊切除术围手术期并发症方面较2D腔镜存在优势。各硏究中两组间的中转开腹率差异亦无统计学意义。国内的回顾性队列研究表明3D腹腔镜对于胆道切开探查取石手术治疗肝外胆管结石存在一定优势。包括：缩短手术时间、减少术中出 血、减少术后引流量、提高术后生活质量等49-

22、50 。其优势主要体现在胆管的缝合等精细操作方面。但尚无高质量临床证据证实3D腹腔 镜在胆道探查取石手术中的应用价值。观点：3D腹腔镜有助于低年资外科医师缩短胆曩切除手术时间，在胆道探查取石手术及胆管缝合方面可能存在一定价值。专家投票：证据质量高-中；推荐意见弱-强4.6 肝脏手术仅一项单中心前瞻性硏究探讨了 3D腹腔镜在解剖性肝切除中的应用价值。应用3D腔镜进行Glisson鞘内血管离断法行解剖性肝切除术较传统2D腹腔镜减少术中出血(654 mL vs.1255 mL),降低术后并发症发生率(14% vs.33% ) 51 o 些回顾性硏 究及国内相关研究则认为3D腹腔镜在缩短手术时间52-

23、54 ,加速术后恢复55 ,改善术后肝功能55 等方面存在一定优势。解剖性肝切除被认为是肝癌切除首选的手术方式,3D腔镜下能更好的分辨肝脏管道结构，可有效控制术中出血，减轻组织损失，从而做到精准肝切除56。观点：应用3D腔镜可减少解剖性肝切除术的术中出血。专家投票：证据质量中；推荐意见弱-强4.7 胰腺手术国内的一项回顾性研究表明，3D腹腔镜下行胰十二指肠切除术较传统2D腔镜手术时间缩短、消化道重建时间缩短、术中出血量减少57 。胰腺解剖位置较深、周围结构复杂、血管供应丰 富、解剖层面繁多，3D腹腔镜系统在胰腺手术解剖肠系膜上血管等大血管的过程中，使解剖更加细致精准58 。此外，胰腺手术吻合口

24、重建 是手术的重点与难点，而应用3D腹腔镜手术系统行腹腔镜下的胰肠吻合、胆肠吻合等，由于立体感更强，吻合操作更流畅、动作更精准，大 大缩短腔镜下缝合和吻合口重建的手术时间和学习曲线，是高质量消化 道重建的重要保证。观点：应用3D腹腔镜能缩短胰十二指肠切除术的手术时间、减 少术中出血。专家投票：证据质量中-高；推荐意见弱强4.8 腹壁疝手术国内一项回顾性队列硏究表明，3D腹腔镜下经腹 腹膜前腹股沟疝修补术（TAPP ）较传统2D腹腔镜具有缩短手术时间（65min vs.78 min ）的优势，但在围手术期并发症及术后恢复等方面差异无统计学意义59 。3D腹腔镜的优势主要体现在疝囊的游离、危险三角的分离、补片的放置和腹膜的缝合等操作上。然而，许多学者对此观 点持怀疑态度。因腹壁疝手术的基本视角为镜头切面处于正向或斜向病 人腹侧，硬质3D镜头无法满足此要求。因此，可弯曲3D镜头的视野显 露优势在该手术中可能有一定价值。观点：可弯曲3D腹腔镜可能在腹股沟疝修补术中存在一定价值。专家投票：证据质量中；推荐意见4.9 甲状腺手术对比3D腔镜与2D腔镜甲状腺手术的研究主要在国内开展。许多