《心房颤动基层诊疗指南(2019年)》要点

1、心房颤动基层诊疗指南（ 2019 年）要点一、概述（一）定义心房颤动（ AF ）是临床上最常见的心律失常之一。心悸、胸闷和运动耐量下降是常见的临床症状，也有一些心室率不快的慢性心房颤动患者无明显症状，而 在体格检查或因其他原因做心电图时发现。体格检查可发现心律绝对不齐， 第一心音强弱不等，脉短绌。心电图表现为 P 波消失，代之以不规则的 f 波， RR 间期绝对不规则（图 1）。由于心房失去有效收缩，并伴有快速或缓慢心 室率，导致心脏功能下降，心房内附壁血栓形成。血栓脱落可致卒中及体循 环栓塞，可危及生命，并严重影响患者的生命质量。（二）分类 根据心房颤动的表现、持续时间、终止方式将心房颤动分

2、为 5 类，见表 1 。（三）流行病学我国心房颤动年龄校正后患病率为 0.74% ，<60 岁的男性和女性患病率分别为0.43%和0.44% , >60岁的男性和女性患病率分别为1.83%和1.92%。二、病因与发病机制（一）危险因素和相关疾病 许多疾病可增加心房颤动的风险，并增加心房颤动并发症。目前已明确与心 房颤动相关的因素有年龄、肥胖、吸烟、酗酒，与心房颤动相关的疾病包括 高血压、心力衰竭、 瓣膜病、心肌梗死、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病 （COPD ）、 慢性肾病、甲状腺疾病和睡眠呼吸暂停 （二）电生理机制 可能与心房颤动有关的电生理机制有局灶激动、多子波折返和转子等。（三）病

3、理生理机制1. 心房重构：2. 肾素 -血管紧张素 - 醛固酮系统的作用：3. 炎症因子和氧化应激：4. 自主神经系统的作用：三、诊断、鉴别诊断与转诊（一）诊断 根据症状特点、体格检查、心电图和 / 或动态心电图可明确心房颤动的诊断。1. 症状：2. 体征： 心房颤动最重要的体征是心音强弱不等， 心律绝对不齐。 检查时可 见脉短绌。3. 心电图： 心房颤动的确诊必须有心电图证据，其特点为： P 波消失，代 之以振幅、频率不等的 f波，RR间期绝对不整。（二）鉴别诊断1. 心房颤动应与其他不规则的心律失常鉴别，如频发早搏、室上性心动过速 或心房扑动伴有不规则房室传导阻滞等。心电图可明确诊断。2.

4、 阵发性心房颤动伴完全性束支传导阻滞或预激综合征时，心电图表现酷似 室性心动过速，应仔细辨认心房颤动波以及 RR 间距的明显不规则性。三）转诊建议1. 紧急转诊：(1) 出现意识障碍和神经系统定位体征，考虑并发卒中者。(2) 出现血液动力学不稳定者。(3) 预激合并心房颤动伴有快速心室率者。(4) 合并心绞痛发作或急性心肌梗死者。(5) 合并急性心力衰竭者。(6) 有晕厥，长RR间歇5s，可能需接受起搏治疗者。( 7 )出现中度以上出血事件者。2. 普通转诊：( 1)病情复杂需确定和调整抗凝治疗策略的患者，或华法林剂量调整过程中国际标准化比值( INR )易波动者。( 2)有导管消融指征，且有

5、手术意愿者。( 3)合并冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)需接受血运重建者，冠状动 脉介入治疗术后需联合使用抗凝和抗血小板药物。( 4)有晕厥和猝死家族史者。( 5)原因不明脑梗死者。( 6)导管消融后 3 个月发生心房颤动、心房扑动、房性心动过速者。( 7 )导管消融后出现多发栓塞表现和神经定位体征者。( 8)使用抗心律失常药物出现不良反应 (如胺碘酮治疗中出现甲状腺功能改 变或肺纤维化等)者。( 9 )高龄、衰弱、低体重等高出血风险患者。四、治疗治疗原则： 治疗危险因素及合并疾病， 预防血栓栓塞以及心室率控制和节律 控制。(1) 抗凝治疗1. 血栓栓塞和出血风险评估：( 1 )瓣膜病心房颤

6、动(中重度二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后)为栓塞的重要 危险因素，具有明确抗凝适应证，无需再进行栓塞风险评分。( 2 )对非瓣膜病心房颤动，推荐使用 CHA2DS2VASc 积分评估患者栓塞风 险(表 3 )。2. 抗凝药物选择：( 1 )维生素 K 拮抗剂华法林：( 2 )非维生素 K 拮抗口服抗凝药( NOAC )：3. 抗凝出血并发症的治疗：抗凝治疗引起的出血，按严重程度分为轻微出血、中度出血和严重出血。轻 微出血指的是抗凝治疗相关的鼻衄、皮肤小瘀斑、轻微外伤后出血，可给予 适度处理，无需停药，也可延迟用药；中度出血指的是肉眼血尿、自发大片 瘀斑、其他未危及生命的大出血；严重出血具有生命危险

7、，如颅内出血、严 重消化道出血、腹膜后出血等导致血液动力学不稳定的出血。中度以上出血 应停用抗凝药，病情允许的情况下，建立静脉通道并做初步处理(补液、保 证血液动力学稳定等措施)后需转诊到上级医院处理。严重出血可使用抗凝 药的拮抗剂，因华法林所致可用维生素 K (发挥作用大约需 24h )，因达比 加群所致可用依达赛珠。4. 特殊情况的抗凝治疗：1）老年患者： 鉴于出血风险较大，因此应积极控制可纠正的出血危险因 素（如高血压、肝肾功能异常、合并使用阿司匹林或非甾体抗炎药等）。在 抗凝策略方面， NOAC 优先于华法林。如果使用华法林，应加强 INR 的监测（至少每个月1次，有变化随时检测），但

8、仍应将INR控制在2.03.0，以确保疗效。（ 2）心房颤动合并冠心病：在这些患者中应权衡心房颤动的卒中风险和冠心病缺血事件的风险，确定抗栓治疗的策略。（ 3）发生卒中的心房颤动患者： 除短暂脑缺血发作（ TIA ）外，发生卒中 的患者均需暂停抗凝药。缺血性卒中的心房颤动患者，若正在规律使用抗凝 药物，不应进行溶栓治疗。缺血性卒中，要根据患者梗死的范围大小及是否 有梗死周围出血的情况， 确定何时开始重启抗凝治疗，此时可能需要多学科团队的评价。出血性卒中 后是否还能进行抗凝治疗，要到上级医院进行详细评估后决定。5. 关于 NOAC 用药的监测：（二）室率控制和节律控制的选择对所有的心房颤动，均可

9、首先考虑心室率控制。并非所有的阵发或持续心房 颤动都要考虑节律控制。但有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能， 可考虑节律控制：1. 血液动力学不可耐受的心房颤动发作， 包括合并低血压、 休克、 心力衰竭、 缺血性胸痛和晕厥。2. 预激综合征合并心房颤动。3. 心房颤动发作时有 b 级及以上症状。4. 首次发作，患者转复意愿强烈 （三）控制心室率1. 急性期控制心室率：急性心房颤动发作时，可将休息时心室率控制在 <110 次 /min ，若症状仍明 显，可继续控制至 80100次/min。一般需使用经静脉的药物。（1 ）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的心房颤动患者，B受体阻滞剂和 非

10、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫）均能较好减慢心室率，常 用的B受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。（ 2）急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。（ 3）不伴有预激综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率。2. 控制心室率的长期治疗：急性心房颤动发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如w110次/min。B受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，

11、如地尔 硫（禁用于左心室收缩功能不全者）。合并心力衰竭可选用地高辛。长期控 制心室率的治疗慎用胺碘酮。（四）转复和维持窦性心律治疗1. 复律治疗： 心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。1）药物复律：（ 2 ）电复律：（ 3 ）心房颤动合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。（ 4）导管消融治疗：对有 b 以上症状的阵发性或持续性心房颤动患者，抗 心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。2. 维持窦律治疗：（ 1）无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔， 用法用量见表 7 ，符合条件者可选用导管消

12、融治疗。（ 2 ）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决奈达隆、 索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。（ 3）合并心力衰竭选择胺碘酮和或导管消融治疗。五、基层疾病管理（一）对新发生的心房颤动，可建议患者到上级医院确定抗凝治疗、节律或 室率控制的治疗方案。（二）对稳定的患者（阵发心房颤动控制或发作不多，永久心房颤动室率控 制理想，长期抗凝的患者）应定期随访，可根据抗凝及其他治疗的需要安排 随访间期。（三）对长期使用华法林的患者， 应定期 （ 4 周）进行 INR 检测， 应保证 INR在超过60%的时间内达标（2.03.0 ）。不在这一治疗范围须按照表5调整华法林剂量。对 INR 十分不稳定者应转上级医院。四）对使用 NOAC 的患者，应对患者和家属进行按时