护理质量标准及不良事件

1、护理质量管理组织架构图护理质量与安全持续改进工作制度护理质量工作计划科室护理质控制度科室护理质控小组工作职责科室护理质控小组成员名单与资质要求科室护理质控小组成员分工护理质量标准护理不良事件学习内容学习内容（1）认真组织对各项质量标准的学习、并落实。（2）护理各级质量控制组认真履行职责，按计划定期进行质量检查。（3）加强重点环节和重点部门管理，定期进行专项检查，并不断完善和改进。（4）建立质量反馈制度，质量控制小组及时将检查结果汇总，运用科学方法分析和控制质量动态。（5）建立质控通报制度，每季度通报质量检查结果，增加质控透明度，增强各科室对质量的重视程度，提高质量竞争能力。（6）建立质控例会制

2、度，护理质量与安全管理委员会每季度召开质量分析讨论会，针对检查发现的问题进行分析，查找原因，对问题突出的科室下发整改通知，限期整改。（7）护理质量检查结果作为科室进行持续质量改进的参考，对护士长管理的考核，以及医院奖、惩的参考依据。护理质量与安全持续改进工作制度护理质量与安全持续改进工作制度1、在护理部、大科带领下，实行三级护理质量与安全管理网络进行持续质量改进。（1）科室人人自控，以护士长为组长的QC小组进行现场护理质量持续改进。（2）大科科护士长的质量与安全管理层面（3）护理部质量与安全管理层面。2、科室质控组每月组织对病区管理、分级护理、基础护理、临床护理（优质护理、整体护理）、危重患者

3、护理、护理文件书写、消毒隔离、急（抢）救室护理、专科护理质量全面检查；每季度对护理安全管理质量、围手术期护理质量、手卫生质量进行全面检查。护士长每日进行现场质控，注重查对、交接班、分级护理、医嘱执行、危重症抢救等核心制度的落实，强化过程管理以及前馈控制。20152015年十病区护理质量工作计划年十病区护理质量工作计划4、每季度召开护理质控小组会议至少一次，反馈前阶段质量控制情况，结合科室当前工作展开讨论，根据需要进行工作流程等修订，讨论决定下一阶段护理质量重点督查项目等。每月召开质量分析会，对存在问题进行讨论、分析，提出整改措施并追踪效果。5、注重护理质量回顾性分析，找出病区常见、多发或急需解

4、决的护理问题，作为病区护理质量持续改进项目，应用品管圈等质量管理工具，按PDCA循环法，进行根本原因分析，制定切实可行的整改措施并追踪检查，及时评价。3、制定出专科特色的关键敏感质量指标并进行监测，监测数据每月上报护理部，对未达标项目进行分析及持续质量改进。20152015年十病区护理质量工作计划年十病区护理质量工作计划1科室质控小组由护士长和质控护士组成。2质控小组负责护理质量标准在本科室的落实，质控活动每周不少于一次。3质控护士须履行各项护理质控标准的落实、考核、检查、督促工作，发现问题及时汇报护士长。4按要求将考核存在问题进行记录，并保存原始检查表。5利用晨会及科会的形式将存在问题反馈给

5、护士，并提出整改措施，进行跟踪检查，确保护理质量持续改进。6月底将科室护理质量控制月报表上报护理部。科室护理质控小组工作制度科室护理质控小组工作制度1.参与制订护理工作流程、护理质量标准、考核办法和考核标准。2.按护理质量标准及考核评分办法，护理质控小组成员每周按监控范围对本科室护理质量进行考评一次，存在问题及时通知责任人进行整改，次日晨反馈，并进行根因分析，提出整改措施，评价落实改进情况。3.每季度召开护理质控小组会议至少一次，反馈前阶段质量控制情况，结合科室当前工作展开讨论，根据需要进行工作流程等修订，讨论决定下一阶段护理质量重点督查项目等。科室护理质控小组工作职责科室护理质控小组工作职责

6、4. 每月召开护理质量分析会，通报护理质控小组会议精神，反馈前阶段质量控制情况，讨论护理质控检查中发现的护理问题及发生问题的原因，整改措施是否有效，对改进情况进行评价。5.每月向护理部质量管理组织报告本科室护理质量持续改进情况。6.及时完成护理质量控制相关台账。科室护理质控小组工作职责科室护理质控小组工作职责 资质要求： 大专及以上学历、护师及以上职称，有一定的专科工作经验，专业理论知识丰富，有发现问题及解决问题的能力，对科室各项质量标准熟练掌握并运用，能应用各项管理工具对科室存在问题进行分析、整改，持续改进。科室护理质控小组成员名单科室护理质控小组成员名单与资质要求与资质要求 组组 长：储红

7、梅长：储红梅成成 员：高春梅、景秀梅、翁彩云员：高春梅、景秀梅、翁彩云具体分工：具体分工：景秀梅：消毒隔离、分级护理、临床护理；景秀梅：消毒隔离、分级护理、临床护理；翁彩云：抢救室护理、抢救室护理管理、护理文件书写；翁彩云：抢救室护理、抢救室护理管理、护理文件书写；高春梅：危重症护理、病区管理、基础护理、心内科护理、护理安全管理、手卫生质量、围高春梅：危重症护理、病区管理、基础护理、心内科护理、护理安全管理、手卫生质量、围手术期护理质量。手术期护理质量。 20152015年十病区护理质控小组成员分工年十病区护理质控小组成员分工病区管理、分级护理、基础护理、临床护理、危重患者护理、护理文件书写、

8、消毒隔离、急（抢）救室护理、骨科护理质量标准。护理安全管理质量、围手术期护理质量、手卫生质量标准。查对、交接班、医嘱执行、输血质量标准。服务规范质量标准、防压疮、防跌倒。护理质量标准护理质量标准病区管理质量标准病区管理质量标准 病区布局合理，设施完好，制度健全，安静、整洁、安全，节水节电。（1.）病室：整洁，通风，设施完好，物品放置整齐，人员管理符合要求，设备总开关处于常开状态。（2.）护士站：布局合理，清洁整齐，病历入车上锁，操作台面及各橱柜抽屉干净整齐，无治疗用品，无私人用品。（3.）治疗室：a.布局合理，清洁，严格分区，无医疗垃圾滞留，物品定点放置，各种标识清晰，有洗手、干手设施，进入室

9、内人员仪表符合要求，严格遵守无菌原则;b.无菌物品、药品分类专柜放置，标签清晰，数量合理，账物相符，无过期失效药品，高危、毒、麻药品存放符合要求，班班交接。c.冰箱、治疗盘、操作盘清洁，物品齐全，处于备用状态，。（4.）仪器室：布局合理，整洁，仪器处于备用状态。（5.）处置室：布局合理，整洁，物品定点放置，摆放整齐，医疗垃圾箱外部清洁，医疗垃圾分类收集，及时处理，无滞留外溢，有干手设施。（6.）值班室：整洁通风，物品入厨，摆放整齐，床单元折叠整齐。（7.）库房：整洁无异味，物品数量合理，账物相符，摆放整齐，无私人物品，护理车清洁后入室。（8.）卫生间：整洁、无异味、无积水、便器完好无污垢，标识

10、齐全。（9.）配餐开水间：整洁无异味，无积水，物品放置合理、有序。无私人用品，微波炉，开水炉正常工作，按时开放，警示标识齐全，明显。（二）二、三级护理质量标准（1）基础护理：床单元整洁，物品放置符合要求，做好“三短六洁”、饮食指导、排泄护理；各标识齐全，与医嘱相符。(2)舒适护理：指导病人正确体位，卧位舒适、安全，肢体处于功能位，保护患者隐私。（3）用药护理：用药及时准确，发药到口，观察用药效果，落实用药指导。（4）专科护理：执行专科护理常规，运用护理程序有效解决病人问题，特殊检查、护理解释交代清楚，健康措施落实到位。（5）掌握病情：护士长、责任护士掌握病人“九知道”。（6）分级护理巡视：按分

11、级要求巡视病房，观察病情，做好各项治疗与护理；及时准确填写巡视卡，字迹清楚，滴速与实际相符（误差不超过20）；护理记录符合要求。（7）导管护理：导管在位、妥善固定、引流通畅，标识清晰，外观清洁，记录及时；敷料、引流袋按要求更换，注明使用启用日期、失效日期。（8）安全护理：有压疮等警示标识，预防措施到位，记录齐全；识别不安全因素，及时告知病人，并有明显标识。三三. .危重病人护理质量标准危重病人护理质量标准（一）掌握病情1.九知道：床号、姓名、诊断、治疗、护理、饮食、主要病情、阳性体征、心理状态。2.及时、准确测量生命体征，准确记录出入量。3.观察病情变化，发现异常及时汇报，遵医嘱处理。4.密切

12、观察引流液的颜色、性状、量。并记录（二）用药护理1.熟悉抢救药品作用及仪器性能，掌握各项急救技能。2.及时准确执行医嘱，输液速度与病情相符，注意穿刺部位情况。3.各种标本采集、送检及时准确。（三）安全与护理1.分级护理措施到位，做好“三短六洁”；2.卧位舒适与病情相符，危重病人保护用具运用得当，对患者皮肤、跌倒、坠床等危险因素评估、措施到位。3.各种管道放置正确，标识清楚，妥善固定，保持通畅，有意外拔管的预防措施。4.定期更换引流袋。注明启用日期和失效日期。5.沟通和健康教育到位。（四）护理记录及时、准确、客观、动态记录，抢救时间具体到分钟。四四. .临床护理（优质护理、整体护理）质量标准临床

13、护理（优质护理、整体护理）质量标准（一）优质护理1.科室有细化护理目标、计划、实施方法；护士长及护士均知晓。2. 科室对优质护理工作定期评价并有改进措施。3.护士排班合理，体现能级护理，护理人员经专业培训。4.科室定期评估并改进，优质护理服务中有创新，体现专科特色，人文关怀。5.患者知晓自己的责任护士，科室定期进行患者满意度调查并有改进措施。（二）整体护理1.责任护士工作流程、职责明确清晰。2.责任护士制定整体护理计划为患者提供整体护理服务到位。3.责任护士熟悉负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食、营养状况、自理能力。4.接待流程规范，特殊检查、健康宣教到位。五五. .基础护理质量标准基础

14、护理质量标准（1）晨晚间护理及其他护理：床单元整洁，“三短六洁”，特殊患者（糖尿病或循环障碍患者）小心防损伤，注意保护患者隐私。（2）饮食护理：饮食标志与医嘱、病情相符，评估全面到位，指导护理措施落实到位，准确记录出入量，做好交接。（3）卧位护理：卧位舒适、安全，肢体处于功能位，根据病情，落实翻身、拍背等措施，对有压疮风险者及时评估上报，采取有效措施。（4）排泄护理：留置尿管病人尿道口清洁2次/日，指导、帮助、协助失禁病人排泄，动作轻柔，无损伤。（5）安全管理：跌倒、坠床、烫伤等有明显标识及安全措施；卫生间有扶手、应急呼叫装置等措施，遵循标准预防、消毒隔离、安全的原则，对患者做好安全知识宣教。

15、六六. .急（抢）室护理质量标准急（抢）室护理质量标准（一）1.规定的抢救药品品种齐全，有一定的基数，急救药品按需配备；根据科室特点备有必须的器械及抢救包；其他器械、物品齐全。2.各种抢救药品无变质、浑浊、过期失效；双效期管理有检查记录。3.抢救器材、设备性能良好，处于备用状态；氧气湿化瓶、吸引器等消毒及保存符合要求。4.各种抢救无菌器械包内用物齐全；包布清洁干燥无破损，指示胶带变色符合要求；注明灭菌日期及失效日期，无菌包及一次性无菌用品在有效期内。（二）1.有抢救工作制度，每班交接并记录，护士长每周检查并记录。2.室内物品放置规范，严格执行“五定二及时”原则；各类物品完整、账物相符；所有抢救

16、物品和器械无特殊情况不得外借。3.各种抢救药全院统一编号，药名、剂量清晰。；标签和内容物名称、剂量一致；账物相符、量有保证；有生产日期和失效记录；高危药品有醒目标识。4.各种抢救仪器、设备管理到位；有使用及维修记录。5.抢救车有物品示意图，车内整洁，物品放置有序，便于取用。6.抢救室、各器械清洁，定期消毒。7.护士掌握各抢救程序，急救药品、器械使用流程。8.药品物品点交本，检查记录符合要求。七七. .护理文件书写质量标准护理文件书写质量标准（1）基本要求：蓝黑钢笔（水笔）书写（除规定红笔书写部分外），字迹清楚、可辨，无涂改、代签名；眉栏填写齐全、准确，记录客观、及时、完整，病例首页有质控护士签

17、名。（2）体温单：填写正确、完整，记录正确、真实。（3）医嘱单：签名齐全并清晰，临时医嘱执行时间与签名一致，皮试结果按规定填 写。（4）护理记录单：病重、病危病人记录及时，显示动态病情变化，内容客观、真实、准确，与医生记录保持一致；特殊治疗、护理有详细记录； 八八. .消毒隔离质量标准消毒隔离质量标准（1）无菌操作：治疗室布局合理，严格无菌操作，备手消剂，严格手卫生。（2）无菌物品保管：专柜放置，清洁、无积灰，无菌物品标记明显，无过期，保存符合要求；药液配置符合要求。（3）消毒隔离：治疗室、换药室整洁、布局合理，物品放置有序，每日消毒并记录，定期空气培养；医疗器械均消毒隔离后方可进治疗室，特殊

18、感染患者应严格隔离，病室按规定空气消毒。（4）污物处理：处置室、清洁间地面保持整洁，废弃物放置符合规范，拖把标识齐全，分开悬挂。九九. .护理安全管理质量标准护理安全管理质量标准（1）制度管理：护士依法执业，弹性排班。病房制度、职责、护理常规、操作规程、应急预案、药品说明书等齐全，护士知晓并认真执行。(2)抢救器械及药品管理：急救药品、物品、器材管理达标率100；毒、麻、剧、限制性药品，专柜双锁存放，专人管理并严格交接班；皮试盘内备盐酸肾上素。高危药品合理存放，并有醒目标识。注射药、内服药、外用药分开放置，标识清楚。（3）提供安全有效措施：安全标识齐全，宣教到位，采取及时有效防范措施；病房设施完好，地面无积水，防滑，卫生间有应急装置。科室转运病人有专人陪同并严格交接。严格执行分级护理制度，按时巡视，对可能有病情变化的病人，床旁备急救器材、物品。危急值登记报告符合要求。护理工作流程、个人防护符合医院感染控制要求。十十. .手卫生质量标准手卫生质量标准 1.操作准备：护士准备符合要求，物品准备包括：非手触式开关流动水源，洗手液，抽纸，护