支气管哮喘规范化诊断与治疗

1、支气管哮喘的概况与定义支气管哮喘的概况与定义支气管哮喘的诊断、分期和分级支气管哮喘的诊断、分期和分级支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘的鉴别诊断支气管哮喘常用药物简介支气管哮喘常用药物简介 支气管哮喘的治疗方案与原那么支气管哮喘的治疗方案与原那么 -支气管哮喘急性发作期的处理支气管哮喘急性发作期的处理-支气管哮喘的长期维持治疗支气管哮喘的长期维持治疗支气管哮喘的预防与安康管理支气管哮喘的预防与安康管理n俗话说“外不治癣、内不治喘，得了哮喘不好治n哮喘病人成天病病歪歪，生活质量太差了n哮喘是“发炎，得天天吃“消炎药n哮喘治疗要用激素，副作用很可怕n治疗哮喘的药物会产生依赖，所以不能长期用药，不喘了就

2、得停药nl支气管哮喘简称哮喘近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。l标准化的诊断和治疗，特别是长期管理对进步哮喘的控制程度，改善患者生命质量有重要作用。l哮喘是由多种细胞(包括气道的炎性细胞和构造细胞)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反响性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。n哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累n不同国家哮喘的人群患病率在1%到18%间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势n据估计，全世界死于哮喘者每年达250,000 例n世界卫生组织估计

3、因哮喘丧失的伤残调整生命年(DALYs) 每年到达1500 万，占全球疾病负担总数的1%在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%因哮喘而失去因哮喘而失去就业时机的患者就业时机的患者58%因哮喘而无法进展因哮喘而无法进展运动和休闲活动运动和休闲活动的患者的患者79%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%因哮喘而改变自己因哮喘而改变自己原来生活方式原来生活方式的患者的患者63%因哮喘而无法进展因哮喘而无法进展正常的体力活动正常的体力活动的患者的患者74%n图中显示，我国的哮喘死亡率超过10例/100,000患者，位居全球前列n医务人

4、员对支气管哮喘的诊断程度有待进步n对于典型支气管哮喘的临床表现较为熟悉，但对于不典型的哮喘患者没有仔细分析；没有想到或建议患者行肺功能的支气管激发试验或支气管舒张试验进一步确诊n对于不明原因的顽固咳嗽、胸闷或气促的患者,应进步警觉性,想到哮喘的可能性，建议其行有关检查,对于受检测条件限制者，可先给予支气管扩张剂行试验性治疗，病症明显缓解者哮喘的可能性较大n诊断设备缺乏或工程开展不完善n有些医院没有肺功能仪，支气管激发试验和、和/或支气管舒张试验无法开展，不典型支气管哮喘的漏诊亦在所难免n开展工程不完善：缺乏过敏原筛查试验等,.1.1.诊断标准：诊断标准：(1)(1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳

5、嗽；反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽；(2)(2)双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音；双肺可闻以呼气相为主的哮鸣音；(3)(3)上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解；上述病症和体征可经治疗缓解或自行缓解；(4)(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽；咳嗽；(5)(5)临床表现不典型者如无明显喘息或体征，临床表现不典型者如无明显喘息或体征，应至少具备以下应至少具备以下1 1项试验阳性：项试验阳性： 1 1支气管激发支气管激发试验或运动激发试验阳性；试验或运动激发试验阳性；2)2)支气管舒张试验阳支气管舒张试验阳性性FEV1FEV1增加增加12%12%，且，

6、且FEV1FEV1增加绝对值增加绝对值200ml200ml； 3 3呼气流量峰值呼气流量峰值PEFPEF日内或日内或2 2周变异率周变异率20%20%。 符合符合1+2+3+41+2+3+4条或条或4+54+5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。 支气管哮喘分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。A 急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。B 慢性持续期：是指在相当长的时间内均不同频度、不同程度地出现哮喘病症。C 临床缓解期：是指经过治疗或未经治疗病症、体征

7、消失，肺功能恢复到急性发作前程度，并维持3个月以上。 12急性发作急性发作无无1次次/ 年年任任1周内有一次周内有一次 治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物两大类：1.控制药物：通过抑制气道炎症，预防哮喘发作，需要长期每天使用。首选吸入性糖皮质激素(ICS)，还包括白三烯调节剂、长效2受体冲动剂(需与ICS结合应用)、缓释茶碱、色甘酸钠等；2.缓解药物：能迅速解除支气管平滑肌痉挛、缓解气喘病症，通常按需使用。首选速效吸人2受体冲动剂，还包括全身用糖皮质激素、吸人性短效抗胆碱药物、茶碱及长效吸人2受体冲动剂等。n吸入糖皮质激素 n长效吸入2-受体冲动剂结合ICSn缓释茶碱n全身用激素n其它控

8、制药物：白三烯调节剂、抗IgE抗体及其他非激素全身用药物等8通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜外表的2 -受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降卑微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘病症分类：短效作用维持46小时 速效数分钟起效 长效维持12小时 缓慢起效30分钟起效速效吸入2-受体冲动剂沙丁胺醇、特布他林短效口服2-受体冲动剂短效茶碱全身用激素泼尼松龙抗胆碱能药物 异丙托溴铵、溴化氧托品短效茶碱短效茶碱一一 急性发作期的处理急性发作期的处理A 治疗的目的治疗的目的:尽快缓解病症、解除气尽快缓解病症、解除气流受限和低氧血症流受限和低氧血症.B

9、治疗的原那么治疗的原那么:去除诱因，解痉平喘，去除诱因，解痉平喘，纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮纠正缺氧，适时、足量全身使用糖皮质激素。同时还需要制定长期治疗方质激素。同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。案以预防再次急性发作。1曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；2在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；3正在使用或最近刚刚停用口服激素；4目前未使用吸入激素；5过分依赖速效2-受体冲动剂，特别是每月使用沙丁胺醇或等效药物超过1支的患者；6有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；7有对哮喘治疗方案不依从的历史。n氧疗n应重复使用速效2-受体冲动剂n中重度哮喘急性发作应尽早

10、使用全身糖皮质激素A 指证：意识改变、呼吸肌疲劳；PaCO245mmHg1mmHg=0.133kPa等。B 方法：可先采用经鼻面罩无创机械通气，假设无效应及早行气管插管机械通气；C 策略 哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当程度的呼气末正压PEEP治疗。必要时允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。A 治疗目的治疗目的:1 到达并维持病症控制；到达并维持病症控制；2 维持正常的活动程度，包括维持正常的活动程度，包括运动；运动；3 尽可能维持肺功能接近正常；尽可能维持肺功能接近正常；4 防止哮喘急性发作；防止哮喘急性发作；5 防止哮喘药物治疗的不良反响；防止哮喘药物治疗的不良

11、反响；6 防止哮喘死亡。防止哮喘死亡。a 哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为根底，根据其控制程度选择适当的治疗方案。b 哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其平安性，也要考虑患者的实际状况，如经济收人和当地的医疗资源等。c 要为每个初诊患者制定哮喘治疗和随访方案，定期随访、监测，改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时调整治疗方案。a 对以往未经标准治疗的初诊轻度哮喘患者可选择第2级治疗方案；b 哮喘患者病症明显，应直接选择第3级治疗方案，推荐低剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。c 有条件的地区基层医院也可以选择低剂量的ICS加LABA(气雾剂为主)或加白三烯调节剂的治疗方案。d 第4级的治疗方

12、案中同样先选择中高剂量的ICS加缓释茶碱的治疗方案。e 从第2级到第5级的治疗方案中都应该有以吸入激素为主的哮喘控制药物。f 在以上每一级中应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘病症。假如使用该级治疗方案不可以使哮喘得到控制，治疗方案应该晋级，直至到达哮喘控制。当到达哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。建议减量方案： (1)单独吸入中一高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50； (2)单独吸入低剂量激素的患者，可改为每日1次用药； (3)结合吸人激素和口服缓释茶碱的患者，将吸入激素剂量减少约50，仍继续使用缓释茶碱结合治疗。假设患者使用最低剂量控制药物到达哮喘控制1年，并且哮喘病症

13、不再发作，可考虑停用药物治疗。降低降低增加增加 n医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者药物治疗的选择n对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开场，假如病症严重，那么从第3级开场n假如用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须晋级进展治疗直到得到完全控制n假如哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量n假如哮喘部分控制，应考虑晋级治疗n患者偶发日间病症，病症持续时间较短n速效吸入性2-受体冲动剂是推荐的缓解药物证据An当病症发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗根底上加常规控制药物治疗阶段2 或更高阶段证据Bn按需使用短效2-受体

14、冲动剂n对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物证据An对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物证据An对于成人和青少年推荐结合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性2-受体冲动剂使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置 证据An对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量证据An结合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂证据An可考虑使用低剂量缓释型茶碱证据Bn假如患者经过第3级的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询n首选治疗是结合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体冲动剂证据An结

15、合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益证据An低剂量的缓释茶碱结合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性2-受体冲动剂可能有益证据Bn在其他控制药物的根底上加用口服糖皮质激素治疗可能有效证据D ，但是具有严重的副作用证据An当其他药物治疗不能获得良好的效果时，在使用其他控制药物根底上加用抗-IgE治疗可改善变应性哮喘的控制证据A(一)目的 帮助患者识别并防止易致哮喘发生和开展的危险因素、进步患者的自我保健意识与才能、改善不良行为与生活方式、预防哮喘急性发作、进步患者依从性和遵医行为，到达并维持哮喘病症控制，减少疾病将来风险。建议开展社区哮喘安康管理与医疗机构以治疗为主的效劳形式互

16、补。(二) 防止或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和病症加重。(三三)长期管理长期管理1 在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘控制程度，采用相应分级治疗方案和升降级治疗控制程度，采用相应分级治疗方案和升降级治疗到达并维持哮喘控制。到达并维持哮喘控制。2 到达并维持哮喘控制至少到达并维持哮喘控制至少3个月才可考虑降级个月才可考虑降级治疗，如未到达哮喘控制或急性发作，那么晋级治疗，如未到达哮喘控制或急性发作，那么晋级治疗直至到达哮喘控制。治疗直至到达哮喘控制。3 每每1-3个月随访个月随访1次，急性发作后每次，急性发作后每24周周随访随访1次，随访要检查居家次，随访要