工伤索赔申请书范文

1、工伤索赔申请书范文工伤赔偿仲裁申请书申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生_ 号：×××××××××××××××工作单位：××××××××××××住 址：×××××××××

2、×××电 话：××××××××被申请人：×××××××××地 址：×××××××××法定代表人：×××电 话：××××××××仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级

3、伤残，平均工资为×元 / 月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：1. 工伤鉴定费用为：2. 一次性伤残补助金为：×月 * ×元 / 月=×元3. 一次性就业补助金为：×月 * ×元 / 月=×元4. 一次性伤残补助金为：×月 * ×元 / 月=×元5. 住院伙食补助为：×天 * ×元 / 天=×元6. 住院护理费为：×天

4、 * ×元 / 天=×元7. 停工留薪为：×月 * ×元 / 月=×元8. 交通费：9. 住宿费：10. 经济补偿金为：×月 *×元 / 月=×元事实与理由：×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎××× ××××××××××。 当天送入××××&#

5、215;×医院进行救治， ×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××× ×××××××××××。×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工

6、伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年 月 日赛维 LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书LDK （工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定 / 鉴定以及费用支付情况：XX 年 X月 X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自 XX年 X 月 X 日至 X 年 X 月 XX日在南 XXXX医院住院治疗，医疗诊断为： XXXXX。根据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出： 该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结

7、论和专家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 （ GBT16180-xx ）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残） XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用 XXXX元，员工本人垫付治疗费用 XXX元。工伤保险报销医疗费用 XXX元，以及 XX级伤残补助金 XX元，其中公司承担医疗费用 XXX元。以上两笔费用已于 XX年 XX月 XX日转入该员工工资账户（ XXXXXXX）中。二、补偿及支付方式 :该员工 XXX年 XX月 XX日提出离职申请，预计离职时间XXX年X月 XX日，根据工伤保险条例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补

8、助金元。以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于xx 年 2 月 29 日前转入员工工资账户。公司管理部门意见及签署：人事行政部意见：财务部意见：组件事业部（副）总经理意见：员工本人意见及签署：意见：篇一：工伤赔偿结案申请书范本sm （工伤）结字第号结案单位：行政部伤（亡）职员工姓名：工伤经办人：预计工伤结案时间：年月日止工伤事故伤害经过：市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会

9、保障分局员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定 职工该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗终结日期为年月 日。劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：(一) 从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:工资基数为：（）一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。万 仟佰拾元角；）一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。(二) 补偿支付方式 :劳动期满终止，或者职工本人提出解除劳动元角；）医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将汕头市劳动能力鉴定结论书送达其本人，其 1

10、5 日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。工伤事故结案意见报告人：工伤事故结案意见报告时间：年月日时分公司管理部门意见及签署：意见：意见：意见：【附注：以上补偿标准均参照广东省工伤保险条例】第3页篇二：工伤赔偿结案范本赛维 ldk 太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书ldk（工伤）结字第号结案报告单位：人事行政部工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定 / 鉴定以及费用支付情况：根据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出： 该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见

11、，对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 （ gbt16180-xx ）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残） xx。级伤残补助金 xx 元，其中公司承担医疗费用xxx 元。二、补偿及支付方式 :该员工 xxx 年 xx 月 xx 日提出离职申请，预计离职时间xxx 年 x月 xx 日，根据工伤保险条例，高以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助公司管理部门意见及签署：人事行政部意见：财务部意见：组件事业部（副）总经理意见：员工本人意见及签署：意见：篇三：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申 请 人：××

12、5;，男，汉族，×年×月×日出生_ 号：×××××××××××××××工作单位：××××××××××××住 址：××××××××××××电 话：×××

13、×××××被申请人：×××××××××地 址：×××××××××法定代表人：×××电 话：××××××××仲裁请求：1. 工伤鉴定费用为：2. 一次性伤残补助金为：×月 * ×元 / 月=×元3. 一次性就业补助金为：×月 * ×元 / 月=×元4. 一次性伤残补助金为：×月 * ×元 / 月=×元5. 住院伙食补助为：×天 * ×元 / 天=×元6. 住院护理费为：×天 * ×元 / 天=×元7. 停工留薪为：×月 * ×元 / 月=×元8. 交通费：9. 住宿费：10.经济补偿金为：×月 *×元 / 月=×元事实与理由：×年×月×日&