品管圈FOCUS-PDCA案例-神经外科提高脑卒中偏瘫患者良肢位摆放合格率

提高脑卒中偏瘫患者良肢位摆放合格率汇报单位：XXX汇报人：XXX医院护理质量改善“F”阶段主题评价序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1降低PICC非计划性拔管率7228204816832提高神经外科护士床边综合能力7638214718223提高出血性脑卒中偏瘫患者良肢位摆放合格率6676686027014降低静脉血标本不合格率361616208855提高神经外科药物使用的准确性553624481634评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1、本次活动主题以评价法进行选定，共16人参与选题过程；2、采用1,3,5打分标准，总分第一顺位为本次主题。背景

良肢位主要是针对不同患病时间的脑卒中患者为其选择最合适的，最有利于患者康复的体位，通过对残障肢体进行早期的，低负荷伸展并将肌肉置于拉长的状态，从而有效预防和对抗痉挛姿势的出现，保护患者患侧肢体及关节功能，肌肉功能，预防肌肉发生功能障碍，在最大程度上恢复患者的肢体功能及生活能力。参考文献滕金荣脑卒中偏瘫患者的康复护理进展《护理实践与研究》2016年08期常琴仲艳茹潘伟娜良肢位摆放对脑卒中偏瘫患者康复效果的观察《当代护士》2016年12月下旬刊张玉琴任学娟耿翠琴品管圈活动在提高中风急性期患者良肢位摆放规范率中的应用《当代护士》2016年12期主题选定患者预防和减轻偏瘫肢体痉挛姿势的出现和加重，提高患者的肢体活动度，从而提高患者生活质量提高护士的专科技能、健康教育能力、团队协作能力和责任心提高患者满意度，增加社会效应，提升医院的整体品牌形象主题意义科室医院主题说明良肢位摆放定义良肢位是针对不同患病时间的脑卒中患者为其选择的最有利于患者康复的体位，通过对残障肢体进行早期的低负荷伸展并将肌肉置于拉长的状态，从而有效预防和对抗痉挛姿势的出现，使躯干和肢体保持在功能状态良肢位摆放合格率（%）=良肢位摆放合格人数良肢位摆放查检中人数╳100%衡量指标：“O”阶段团队成员人员组成姓名科室职称小组职责组长神经外科副主任护师组织、策划、管理副组长神经外科主管护师数据收集、原因分析、实施秘书神经外科护师数据收集整理组员神经外科主管护师原因分析、实施组员神经外科主管护师原因分析、实施组员神经外科护师原因分析组员神经外科主管护师原因分析、实施组员神经外科主管护师数据收集、原因分析、实施组员神经外科护师数据收集、原因分析、实施“C”阶段

明确现行流程和规范---绘制流程图备注：如此项目落实，在“是”栏目打√，如未落实，在“否”栏目打√。检查者：

责任护士：偏瘫患者良肢位摆放正确率查检表科室：查检时间：年月日相关因素是否落实下列措施评价是否备注评估1.评估患者病情及意识状态及配合情况

2.正确评估患者肌力分级

告知1.病人及家属知晓良肢位摆放的目的及意义

2.患者及家属是否配合

护理观察1.观察患者卧位是否保持功能位

2.护士是否关注

3.观察辅助用具使用合理

交接班

1.班班交接

2.记录与患者体位是否相符

“C”阶段

明确现行流程和规范---建立查检表“C”阶段

明确现行流程和规范----改善前查检表及柏拉图原因不合格例次百分比累计百分比患者未保持良肢位4033.33%33.33%患者及家属不知摆放意义3226.66%59.99%肌力分级不正确2520.83%80.82%辅助用具配备不足108.34%89.16%护士关注不足75.84%95%患者及家属不配合43.33%98.33%患者卧位不舒服21.67%100%合计120

根据2022年7月4日到7月24日的调查数据，累计查检住院患者205例次，其中摆放正确85例次，现状值为41.6%。绘制柏拉图，根据80/20原则，确定患者未保持良肢位、患者及家属不知摆放意义、肌力分级不正确为改善重点。“C”阶段

明确现行流程和规范----改善目标

目标值=现状值+（(1-现状值)×改善重点×圈能力）

=41.6%+[（1-41.6%）x85%x85.55%]=84.06%

目标设定：2022年8月到2022年10月偏瘫患者良肢位摆放正确率由41.6%升至84.06%“U”阶段出现问题的根本原因分析—鱼骨图患者未保持良肢位的原因责任护士更换频繁宣教不到位工作经验不足无流程标准图文资料不够完整缺乏专业指导科室缺乏相关资料科室无统一流程培训制度不完善宣教意识薄弱软硬不合适护士知识缺乏护士对家属监督指导不够翻身枕容易移位翻身枕不符合标准翻身枕数量不足未及时评价沟通不到位流程不完善慎独精神差知识缺乏护士人健康宣教患者材料与方法缺乏宣传资料年纪大、记忆力差主动学习意识弱人法料环患者及家属不知摆放意义患者理解能力有差异家属知识缺乏频繁更换家属经验累积不同图文资料不够完整缺乏专业指导科室缺乏相关资料科室无统一流程培训制度不完善宣教意识薄弱软硬不合适护士知识缺乏护士对家属监督指导不够翻身枕容易移位翻身枕不符合标准翻身枕数量不足未及时评价沟通不到位流程不完善床间距不合适知识缺乏护士健康宣教患者材料与方法缺乏宣传资料年纪大、记忆力差主动学习意识弱人法料环“U”阶段出现问题的根本原因分析—鱼骨图肌力分级不正确新进及转科护士

不重视护士责任心不强工作经验不足缺乏专业知识科室未有有效监管护士积极性不高科室培训不到位未宣教科室无有效监管责任心不强低年资护士多宣教示范方法不正确知识缺乏工作经验不足缺乏教学材料主动学习性差护士法患者人环境锻炼方法责任护士更换频繁

护士掌握不熟练未按操作规程料环缺乏专业指导

家属不了解摆放意义“U”阶段出现问题的根本原因分析—鱼骨图要因选定表注：重要3分，一般2分，不重要1分，根据80/20原则，选出要因。序号要因确认方法负责人确认时间地点1无流程标准查检表XXX

XXX2022.7.30-8.15神经外科病区2专业培训不完善查检表2022.7.30-8.15神经外科病区3护士宣教不到位每月质量考核2022.7.30-8.15神经外科病区4辅助用具配备不足观察访谈2022.7.30-8.15神经外科病区5护士关注不足问卷调查2022.7.30-8.15神经外科病区6患者及家属不配合无宣教材料2022.7.30-8.15神经外科病区制表人：XXX制表时间：2022.7.29真因验证方法真因验证结果要因例数百分比比例无流程标准2232%32%专业培训不完善1655%23%护士宣教不到位1374%19%辅助用具配备不足886%12%护士关注不足593%7%患者及家属不配合499%6%其他1100%1%合计69

“S”阶段

选择流程改进的方案---对策评价表17What问题Why真因How对策拟定评价总分采纳Who负责人When实施日期Where地点可行性迫切性圈能力患者未保持功能位无流程标准1、查阅文献资料，制定良肢位摆放操作流程；制定良肢位摆放操作考核标准453543123√2022.8.15-8.19神经外科2、设立良肢位摆放正确率监测表并将考核情况纳入护理绩效453339117√2022.8.22-8.19神经外科肌力分级不正确专业培训不完善1、系统学习查体相关知识及专科知识培训29254397×2022.8.29-9.9神经外科2、录制视频加强护士视觉学习33193385×神经外科患者及家属不知晓摆放意义宣教不到位1、制定良肢位摆放各种形式宣教资料373539111√2022.9.12-9.16神经外科2、护士采用多种形式对患者及家属进行指导25212773×神经外科3。质控小组成员定期、随机抽查良肢位摆放执行情况413939119√2022.9.19-9.23神经外科患者卧位不舒服辅助用具配备不足护士长根据科室需要申领相关辅助用具454145131√2022.8.15-8.20神经外科注：全体圈员就对策进行5、3、1打分，满分135分，根据80/20法则108分以上采纳。“S”阶段

选择流程改进的方案1851234查阅文献资料，制定良肢位摆放操作流程；制定良肢位摆放操作考核标准制定良肢位摆放各种形式宣教资料质控小组成员定期、随机抽查良肢位摆放执行情况护士长根据科室需要申领相关辅助用具设立良肢位摆放正确率监测表并将考核情况纳入护理绩效对策实施与检讨（一）

对策一对策名称制定良肢位摆放相关标准真因无标准流程及考核标准，无相关辅助用具

效果确认：

经过反复培训、考核、2018年5月-2018年11月良肢位摆放正确率由41.6%升至81%。改善前：1、科室无良肢位摆放标准操作流程及评分标准。2、科室对良肢位摆放标准要求不明确，导致护士忽视了指导和协助患者摆放良肢。3、患者维持良肢位时，需要适宜的辅助用具对肢体及躯干进行支托。而临床工作中为患者准备的翻身枕远远不够，不能满足良肢位摆放需求。对策内容：1、经科室讨论，查阅相关资料，制定科室良肢位摆放流程图。2、查阅文献资料，制定良肢位摆放操作流程及评分标准，纳入专科操作项目，使标准要求明确化。3、将良肢位摆放正确率纳入科室专科质控指标，制定查检标准及质控单。4、科室修订健康教育路径单及满意度调查表，将良肢位摆放内容纳入其中。5、科室统一购买良肢位摆放所使用工具，发放患者。

对策实施负责人：XXX、XXX、XXX实施时间：2022.08

实施地点：神经外科实施内容：

1、制定良肢位摆放流程图。2、制定良肢位摆放操作流程及评分标准3、将良肢位摆放纳入健康教育路径单和患者满意度调查表。4、将良肢位摆放纳入科室质量考核内容，与护士层级挂钩5、规范各项辅助用具的使用。

PDAC对策处置：实施效果良好，形成标准执行。对策实施与检讨（一）实施标准流程图操作标准专科指标质控单对策实施与检讨（一）之效果确认

经过反复考核、培训、将良肢位摆放正确率作为专科护理质量指标纳入科室考核，经过查检，神经外科良肢位摆放正确率由2022年7月的41.6%到2022年11月良肢位摆放正确率上升至81%。41.6%69.3%81%有效2022年良肢位摆放正确率折线图对策实施与检讨（二）对策二对策名称完善相关专业培训主要因专业培训不完善

改善前：护士未接受过系统的良肢位知识培训，培训方法不到位，知识缺乏导致护士对偏瘫患者良肢位摆放正确率低。对策内容：1、对科内护理人员进行良肢位摆放理论知识授课，授课内容包括早期良肢位摆放的意义，开始时间、各卧位摆放机理、注意事项等，并进行理论知识考核。2、对全科护士进行新制订的良肢位摆放操作流程及评分标准培训并考核。3、对全科护士进行床旁一对一操作培训考核。4、录制录制良肢位摆放视频，供护士加强视觉学习。5、通过微信等平台传播良肢位摆放知识。6、对全科护士进行摆放流程学习。

对策实施负责人：XXX、XXX实施时间：2022.08

实施地点：神经外科实施内容：1、对全科护士进行良肢位摆放理论知识授课。2、进行床旁一对一操作考核。3、培训考核分等级进行奖励，并与绩效挂钩4、制作良肢位摆放视频，供护士和患者加强学习。5、护士长监督培训过程，并亲自抽查考核。

PDAC效果确认全科护士良肢位摆放标准操作流程培训考核率100%，考核及格率100%，通过对患者抽查，护士对患者及家属进行良肢位摆放知识的告知率达100%。健康教育知晓率由46%上升至76%。对策处置：对策处置：经效果确认，该对策为有效对策。对策实施与检讨（二）之效果确认神经外科良肢位摆放理论操作成绩表姓名理论成绩操作成绩良肢位摆放指导率XXX8692100%XXX9690100%XXX8794100%8496100%9098100%88100100%8996100%9192100%8490100%9694100%9090100%9292100%9494100%8696100%8798100%产假

神经外科共护士16名，参加良肢位摆放知识理论与操作考试共15名，考核及格率100%,患者及家属健康教育知晓率由46%升至76%。有效对策实施与检讨（三）对策三对策名称完善宣教模式主要因护士宣教不到位

PDAC效果确认：调查同期住院需摆放良肢位的患者60例，通过患者满意度调查表显示患者对治疗效果满意度由原来的72%上升到92%对策处置：1、经由效果确认，该对策有效。2、健康教育计划单及神经外科护理巡视记录单形成标准执行。对策实施负责人：实施时间：2022.09

实施地点：神经外科实施内容：

1、制定良肢位宣传图谱，对新入院患者及时告知患者及家属良肢位健康宣教单，取得患者和家属的配合，让患者及家属一起参与。

2、定期对患者及家属集中授课，尽量采用图片及视频资料。

3、科室对分管护士加强质控，质控小组成员定期、不定期随机检查良肢位摆放执行情况。4、采用床边操作示范追踪检查的健康教育方式，确保患者家属掌握并积极配合。

改善前：护士宣教不到位，讲解方法单一，科室缺乏成型的健康教育资料。对策内容：1、制定良肢位摆放宣教图谱发放给患者，详细介绍良肢位摆放的重要性。2、在病区配良肢位摆放挂图。3、集中患者家属进行授课，以PPT或播放视频等方式宣教。4、当班护士床旁示范、指导、加强巡视，随时查看、随时纠正。5、护士长或质控小组成员采取定期、不定期随机检查方式查看护士工作，检查患者良肢位摆放情况及健康教育程度。6、将良肢位摆放健康宣教纳入健康教育计划单。7、将良肢位摆放纳入患者满意度调查表，在患者出院时进行满意度调查。8、将良肢位摆放纳入神经外科患者巡视观察内容记录单内容之一。对策实施与检讨（三）之效果确认通过出院患者满意度调查，及患者住院期间满意度调查显示患者对治疗效果满意度由原来的72%上升到92%有效效果确认—改善后查检表项目改善前改善后调查日期2022年7月2022年10月合格人数85294总例数205363正确率41.6%81%要因例数百分比比例无流程标准2232%32%专业培训不完善1655%23%护士宣教不到位1374%19%辅助用具配备不足886%12%护士关注不足593%7%患者及家属不配合499%6%其他1100%1%合计69

对偏瘫患者进行363例次查检，良肢位摆放不正确患者为69例，不正确率为19%。正确人数294人，正确率为81%。制表人：XXX制表时间：2022.10.30改善前后数据汇总表效果确认—有形成果之改善前后流程图改善前流程图改善后流程图效果确认—有形成果目标达标率与进步率目标达成率

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