2012ESCST段抬高急性心肌梗塞患者管理指南直接翻译

1、2012_ESC_ST段抬高急性心肌梗塞患者管理指南-直接翻译wu目录1. 前言32简介42.1 急性心肌梗塞的定义52.2 ST段抬高型心肌梗塞的流行病学53. 急救护理63.1 初次诊断63.2缓解疼痛，呼吸困难和焦虑83.3心脏骤停93.4 院前救治后勤保障93.5 再灌注治疗134. 在院及出院后管理294.1 心血管中心后勤及管理294.2 风险评估和成像324.3心肌活力评估324、4 ST段抬高性心梗的长期治疗33ST段抬高性心肌梗死后的并发症405.1血液动力学紊乱405.2心脏并发症466、今后研究迹象和地区的差距47表23心脏衰竭，左心功能不全的治疗50英文缩略词表ACE

2、血管紧张素转化酶ACS 急性冠脉综合征ADP 二磷酸腺苷AF 心房颤动AMI 急性心肌梗死AV 房室的AIDA-4 阿昔单抗冠状动脉内应用对比静脉内应用APACHE 急性生理精神学长期健康评估 ATOLL 急诊血管成形术和静脉应用依诺肝素或普通肝素治疗急性心肌梗死可减少近期和远期缺血及出血事件aPTT 活化部分凝血活酶时间ARB 血管紧张素受体阻滞剂ASSENT 3 溶解血栓剂3 的安全及疗效评估ATLAS ACS(etc.) Xa拮抗剂治疗可减少心血管事件及标准化急性冠脉综合征心肌梗死溶栓治疗b.i.d 每日两次BMI 体重指数BMS 裸金属支架BNP (B-type natriuretic

3、 peptide) B型利尿钠肽BRAVE-3 巴伐利亚再灌注方案评估-3CAD 冠状动脉疾病CAPITAL-AML 急性心肌梗塞血管成形术和药物联合干预治疗与溶栓剂单独治疗对比CHA2DS2-VASc 心衰、高血压、年龄75(两倍)，糖尿病、中风(两倍)-房室血管疾病、年龄65-74以及性别类别(女性)CHADS2 心衰, 高血压, 年龄, 糖尿病,中风(两倍)CK-MB 肌酸激酶心肌同工酶CLARITY-TIMI 28 氯吡格雷作为再灌注治疗的辅助治疗心肌梗塞溶栓治疗28COMMIT 氯吡格雷和美托洛尔心肌梗塞治疗试验CPG 实践指导委员会CRISP AMI 反搏治疗可减少PCI预处理的急

4、性心肌梗塞的梗死面积CRT 心脏同步化治疗CVLPRIT Complete Versus Lesion-only PRIimary PCI TrialCT 计算机断层扫描DAPT 双重抗血小板疗法DES 药物支架DIGAMI 糖尿病急性心肌梗塞时胰岛素葡萄糖的输注治疗EAPCI关于经皮心血管介入的欧洲协会ECG 心电图EMS 急诊医疗系统EPHESUS 依普利酮在心梗后心衰中的疗效及生存率研究ESC 欧洲心脏病学会ExTRACT-TIMI 25 急性心肌梗死时依诺肝素及溶栓再灌注治疗-心肌梗死溶栓治疗25FINESSE 具有强有力再灌注作用的促进性介入治疗可加速抑制心血管事件的发生FMC 首次

5、医疗接触GP 糖蛋白GRACIA GRupo de Ana´lisis de la Cardiopat´a Isque´mica AgudaGUSTO链激酶及组织纤溶酶原激活物在闭塞性冠脉病中的全球使用情况HbA1c 糖化血红蛋白HORIZONSAMI血管重建及支架术在急性心肌梗塞治疗中的协同效果i.c. 冠状动脉内i.v. 静脉内IABP 主动脉内球囊泵INFUSEAMI 阿昔单抗冠状动脉内注射及血栓抽吸术治疗前段ST段抬高型心肌梗塞IRA 梗塞性动脉ISIS-2 关于梗死生存率的第二国际研究Lab 导管插入术实验室LBBB 左束支传导阻滞LDL 低密度脂蛋白L

6、V 左心室LVAD 左心室辅助装置NORDISTEMI 关于ST段抬高型心肌梗塞区域性治疗的挪威研究NRMI心肌梗塞的国际性注册NSTE-ACS 非ST抬高型的急性冠脉综合征OASIS 介入治疗的最佳抗血小板策略OAT 闭塞性动脉试验ON-TIME 2持续欣维宁治疗在心肌梗塞中的评估OPTIMAAL 血管紧张素II拮抗剂氯沙坦在心肌梗塞中的最佳疗法p.o. 口服PAMI-II 心肌梗塞的急诊血管成形术治疗PET 正电子放射断层造影术PCI 经皮冠脉介入PLATO 血小板抑制及耐受性PRAMI 心肌梗塞试验中的预防性血管成形术PRIMARY PCI 急诊经皮冠脉介入PROVE IT-TIMI 2

7、2 普伐他汀或阿托伐他汀评估及影响治疗-心肌梗塞溶栓治疗22RBBB 右束支传导阻滞r-PA 瑞替普酶RIFLE-STEACS ST段抬高型急性冠脉综合征中桡动脉对比股动脉通路的随机化调查研究RIVAL冠脉介入中桡动脉与股动脉通路对比SBP 收缩压SHOCK 在心源性休克时我们是否需要紧急增加闭塞冠脉血流量STEMI ST抬高型急性心肌梗塞STREAM 心肌梗塞后至关重要的再灌注早期t-PA 组织纤溶酶原激活物TACTICS替罗非班心绞痛治疗及有创性或保守性治疗花费的决策TAPAS 急性心肌梗塞治疗中通过经皮冠脉介入的血栓吸引术TIA 短暂缺血发作TNK-tPA 替奈普酶TRANSFER关于纤

8、溶后常规血管成形术及支架术增加再灌注的急性心肌梗塞试验TRITONTIMI 38 Trial使用普拉格雷改进血小板抑制疗效的评估试验-心肌梗塞溶栓治疗38UFH 未分次肝素VALIANT急性心肌梗塞缬沙坦治疗试验VF 心室颤动VT 室性心动过速1. 前言指南在书写过程中为关于以协助内科医师为具有一定条件的个体化病人选择最佳管理策略及考虑特殊诊疗方法的结果及风险/利益比率为目标的研究专题总结及评估了所有的有效证据. 指南不能代替但可作为教科书的一个补充同时也包括了ESC的核心课程主题。指南及其建议可以为内科医师在临床日常实践中抉择诊疗提供帮助。然而，关于个体化病人诊疗的最终选择必须由有可靠经验的

9、内科医师决定。近年来欧洲心脏学会 (ESC)及其他组织结构 已经制定了大量的指南. 随着指南在临床实践中的影响，指南发展的规范标准已经建立, 目的是为了让使用者更容易理解所有决策。关于ESC指南的制定及发行的建议可在ESC相关网站下载。ESC指南体现了了ESC的主题并定期更新。由ESC挑选出来的特别小组代表了病人医疗护理的专业人员。这个领域挑选出来的专家根据ESC实践指南委员会(CPG)政策负责全面审查已发布的有关诊断、管理和/或预防的循证医学证据。关于诊断和治疗程序的临界评定包括风险/利益比率已经完成。其包括了大规模人群预期健康结果的评估及相关数据。是否需要特别处理的证据据水平推荐类别参考预

10、先确定的评分标准, 详见 Tables 1 and 2。表1.推荐类别推荐类别定义建议描述I类证据支持和（或）一致公认该治疗或操作有益、有用和有效推荐/适用于类对于该治疗或操作的有用性有效性的证据存在争议或意见分歧a类证据意见倾向于有用有效应考虑b类证据意见倾向于有用有效不充分可考虑类证据证实和（或）一致同意该治疗或操作无用无效不推荐表2. 证据水平证据水平A数据来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B数据来源于单项随机临床试验或大型非随机研究。证据水平C仅为专家共识和（或）小型研究、回顾性研究、注册研究。编写和审查小组专家制定了Declaration of Interest表格，目的是为了

11、鉴定什么是实际或潜在的利害冲突根源。这些表格编辑成一纵列格式并可在ESC网站上找到。Declarations of Interest在编写期间有任何改变必须通知ESC并予以更新. 特别小组所有财政支援均有ESC提供,与医疗保健厂商没有任何联系。(/guidelines). ESC CPG监督和协调由特别小组、专家小组或事务委员会负责的指南准备工作，同时也负责指南的认证过程. ESC指南来自于CPG 及外部专家的大量系统回顾证据. 经过一定的校正后将由特别小组的专家审核。最后文件将由欧洲心脏病学杂志出版社CPG审核。 ESC指南的任务不仅包括了最新研究

12、综合，同时也包括教学工具的创新及推荐的实施方案。指南的实施需要袖珍型指南版本，扼要幻灯片，基本信息小册，以及电子版数字应用软件(智能手机, etc.)的产生。这些版本都是有一定删减的，如果需要全文的可以在ESC网站下载。鉴于疾病的转归得益于合理地应用临床推荐已经得到了证明，因此各国均应鼓励去熟读、翻译以及执行ESC指南。 调查和注册需要验证现实日常实践是否符合指南推荐，从而完成临床研究、指南编写及临床实践实施循环。 然而，该准则并不忽略卫生专业人员根据个别病人的情况，与病人、适当及必要时与病人监护人或病人照顾者经过协商后作出适当决定的个人责任。这也是卫生专业人员核实处方药品和医疗器械的适用规则

13、制度的责任。2简介2.1 急性心肌梗塞的定义急性心肌梗死的管理继续发生着重大的变化。良好的试验规范应该是基于可靠的证据及组织妥善的临床试验。近年来，由于大量新治疗方法试验的进行，以及鉴于新的诊断试验，ESC决定适当地升级既往的指南并任命了一个特别小组。必须承认的是，即使已经进行了良好的临床试验，其结果表明治疗方案的选择可能会受到资源的限制。事实上，在作出治疗策略决定时，成本效益正成为一个日益重要的问题。由于可用于诊断的生物标志物发生了重大的变化，急性心肌梗死的标准已经进行了修订。当前，国际共识的定义指出，“急性心肌梗死（AMI）定义可用于在临床中符合心肌缺血情况下，有证据表明存在心肌坏死时”2

14、。在这些条件下，任何一个满足表3中描述的标准均符合自发性心肌梗死的诊断。本准则涉及到患者的缺血症状和心电图（ECG）持续性ST段抬高。这些病人大多会显示一个典型的心肌坏死标志物的上升及进行性发展的心肌梗死性Q波。最近，关于描述有缺血症状但无持续性ST段抬高患者及行血管重建术患者的抽印本指南已由ESC另外一个特别小组开发3,4。表3：心肌梗死的通用定义检测至心肌生物标志物水平（首先肌钙蛋白）上升和/或下降，其中至少有1个值超过参考值上限的第99百分位数，并合并以下情况之一：缺血症状新发或疑似的有意义的ST-T改变或新发LBBBECG出现病理性Q波影像学证据提示新发存活心肌丢失血管造影或尸栓发现冠

15、状动脉内血栓心脏性死亡伴有提示心肌缺血的症状，疑似新发ECG改变或新发LBBB，就除外在血中出现心肌生物标志物或心肌生物标志物含量升高前已死亡的患者。2.2 ST段抬高型心肌梗塞的流行病学在世界范围内，冠状动脉疾病（CAD）是最常见的致死亡原因。超过700万人，每年死于CAD，占总死亡率的12.8。在欧洲当有6个男性死于心肌梗塞时将有7个女性也死于心肌梗塞。来源于ESC的信息表明，ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）的住院率不同国家间具有差异。最全面的STEMI注册表可能是在瑞典，那里的发病率是66 STEMI/100万/年。类似的发病率也在捷克共和国，比利时和美国报道：STEMI发病率（每

16、100 000）在1997年和2005年间121减少到77，而非STEMI的发病率略有上升，从126上升到132。因此，STEMI患者的发病率似乎呈下降趋势，而非STEMI患者的发病率则呈上升的趋势。STEMI患者的死亡率受很多因素的影响，其中包括：年龄，Killip分级，延迟治疗时间，治疗模式，既往心肌梗死，肾功能衰竭，糖尿病，冠状动脉病变，射血分数及治疗等。ESC国家登记册上表明未经选择的STEMI患者的住院死亡率波动中6和14之间。最近的几项研究都强调，STEMI患者同时使用再灌注治疗，急诊经皮冠状动脉介入治疗（急诊PCI），现代抗血栓的治疗和二级预防治疗可降低急性期和长期的死亡率。 然

17、而，死亡率仍然相当大，约12的患者在6个月内死亡，而在高风险因素患者中则有较高的死亡率，因此我们仍需不断努力，提高医疗质量，坚持指南和研究。3. 急救护理3.1 初次诊断管理，包括AMI的诊断和治疗，开始于首次医疗接触（FMC），相当于病人住院前或到达医院急诊科及在门诊时由护理人员或医生或其他医务人员进行初步评估后需作出心肌梗塞的诊断。这通常是基于持续20分钟或更长的胸痛史，而不是决定于是否硝酸甘油有效。重要的线索是CAD史及颈部、下颌或左臂放射痛，这些疼痛可能并不是很严重的。有些病人症状较不典型，如恶心/呕吐，呼吸气短，乏力，心悸或晕厥。这些患者往往比一个典型的胸痛患者更迟发现心梗，这类患者

18、更多可能是妇女，糖尿病患者或老年患者，且经常接受再灌注治疗和其他基础治疗的患者。登记册显示，高达30的STEMI患者出现的症状不典型。对这些非典型症状的认知和急性血管造影进行早期诊断可能改善这个高风险的群体预后。及时诊断STEMI是成功管理的关键。在怀疑有STEMI患者中应尽早启用心电监护以便检测可危及生命的心律失常并给予迅速电除颤。12导联心电图应尽快获取并以FMC所解释（表4）。即使在早期阶段，心电图仍很少是正常的。通常情况下，ST段抬高急性心肌梗死，应该可以在两个相邻的导联出现J点抬高，且年龄在40岁以下的男性应0.25 mV，年龄在40岁以上的男性应0.2 mV，或在女性V2-V3导联

19、0.15 mV和/或其他导联0.1 mV(在没有左心室（LV）肥厚或左束支传导阻滞（LBBB）情况下)。下壁心肌梗死的患者，应同时记录右胸导联（V3R和V4R）检测否有ST段抬高，以确定是否伴有右心室心肌梗死。同样，V1-V3导联ST段压低提示心肌缺血，尤其是当T-波向上时（与ST段抬高有同等意义），并可能伴随V7-V9导联的ST段抬高0.1 mV。心电图诊断在某些情况下可能会比较困难，(表5)，但仍需要立刻处理。其中：表4, 对初始诊断的推荐推荐推荐类别证据水平FMC时就尽快行12导闻ECG检查，时间延迟就10minIB所有疑似STEMI患者应尽快开始ECG监测IB急性期推荐常规监测血清标志

20、物，但无需等待结果后再开始灌注治疗IC高度怀疑下壁基底部心肌梗死（回旋支闭塞）者，就考虑加行后壁导联（V7V9导联，ST抬高0.05mV）IIaC超声心动图有助于明确不确诊病例诊断，但不应因此延迟血管造影。IIbCECG=心电图，FMC首次医疗接触。表5.存在心肌缺血持续的症状各体征，出现以下不典型ECG表现的患者需立即治疗LBBB心室起搏心律患者ST段抬高未达诊断标准但持续存在心肌缺血症状孤立的后壁心肌梗死aVR 导联ST段抬高·BBB：在LBBB的存在时，急性心肌梗死的心电图诊断相对比较困难的，但往往可能存在显着的ST异常。有些复杂的算法只能协助诊断但不能明确诊断。一致性的ST段

21、抬高（即弓背向上QRS波导联）的存在似乎是动脉闭塞心肌梗死进行期的最佳指标之一。既往的溶栓试验数据表明，再灌注治疗对于LBBB患者和疑似心肌梗死患者均有益。然而，大多数LBBB患者在急诊室就诊时并没有急性冠脉闭塞，也不需要急诊PCI。以前的心电图可能会有助于确定是否LBBB是新的(因此，进行性心肌梗死可疑性较高)。更重要的是，住院病人怀疑伴有新的LBBB或推测是新LBBB的进行性心肌缺血时，应立即考虑再灌注治疗，最好行急诊PCI或急诊冠脉造影，如果条件不具备，即应行静脉注射（IV）溶栓治疗。BBB起源不明的患者在症状出现后1-2小时肌钙蛋白检测阳性者，可以帮助决定是否进行急诊血管造影及急诊PC

22、I。虽然RBBB通常不会影响ST段抬高判断，但心肌梗死和RBBB患者预后仍然较差。当持久性缺血症状伴有RBBB存在时，不管RBBB是否已经得到结果，均应考虑立即处理。·人工心室起搏也可以抑制ST段变化，可能需要急诊血管造影确定诊断以便开始治疗。心脏起搏器的重新编程，可对随着内部心律改变的心电图进行评估，这可能会使患者认为是不依赖于心室起搏的，这方便于及时进行介入治疗。·没心电图特征的病人：一些有急性冠状动脉闭塞的病人，起初可能是一个无ST段抬高心电图，有时是因为在症状出现后很早就出现了（在这种情况下，我们应该寻找先于ST段抬高的超急性T波）。重复检测心电图或监监测ST段是关

23、键。此外，令人担忧的是，一些真正有急性闭塞的冠状动脉和持续的心肌梗死的患者（如冠状动脉回旋支闭塞，急性移植静脉闭塞，或左主干病变），可表现为无ST段抬高而未行再灌注治疗，会造成更大的梗死和更坏的结果。附加的V7-V9导联在某些患者中有助于明确诊断。如怀疑有持续性心肌缺血，即使在病人没有诊断ST段抬高，使用药物治疗后仍然需要进行紧急冠状动脉造影以重建血运。·单独后壁心肌梗死：前壁急性心肌梗死，常常对应的左回旋支部分单独的ST段压低0.05 mV， V1至V3导联主波方向，应该被视为STEMI。如附加的后壁导联V7-V90.05 mV（0.1 mV的男性，40岁），建议检测ST段抬高是否

24、符合前壁心肌梗死。·左主冠状动脉闭塞，aVR导联ST段抬高及下侧壁ST段压低：8个或更多个体表导联ST段压低0.1 mV，aVR和/或V1导联ST段抬高但其他导联无特征性改变，表明缺血源于多支血管或左主干冠状动脉阻塞，尤其是当病人出现血流动力学障碍时。对怀疑有心肌缺血和ST段抬高或新出现或推测是新出现的LBBB的患者，需要尽快开始再灌注治疗。然而，心电图并不一定有特征性改变，即使是在确定的心肌梗死，也有可能不会显示ST段抬高和新出现的Q波。如果心电图没有确定证据支持临床上怀疑的心肌梗死，应重复心电图，并与与以前的心电图进行比较。附加的导联，例如V7，V8和V9在不确定情况下辅助诊断。

25、在急性期需常规进行血清标志物检测，但无需等待结果即可进行再灌注治疗。肌钙蛋白（T或I）的生物标志物为高灵敏度和特异性的心肌坏死标志物。临床上可能为低或中度的持续心肌缺血或有持续前驱症状的患者，肌钙蛋白试验阴性可能有助于部分患者避免不必要的紧急造影。如对可能有急性进展的心肌梗死有疑问，紧急血管成像（而不是等待升高的生物标志物）可以使这些患者得到及时的再灌注治疗。如果在本地具备条件，可以选择急诊冠状动脉造影确诊，并可接着行急诊PCI。如果医院不具备冠脉造影条件，二维超声心动图有节段性室壁运动异常的可协助作出诊断，并紧急转移到PCI中心，局部的室壁运动异常可发生在冠状动脉闭塞后出现坏死前的几分钟内。

26、然而，室壁运动异常并不确诊急性心肌梗死，也有可能是由于其他原因，如缺血，陈旧梗死或室性传导阻滞。或者二维超声心动图的诊断具有特殊价值的其他原因引起的胸痛，如心包积液，大面积肺栓塞或升主动脉狭窄（表4）。室壁运动异常的情况下，不确定心肌梗死时可行计算机断层扫描（CT）扫描，但仅限于鉴别诊断急性主动脉夹层或肺栓塞。最近承认的应激诱导（Takotsubo）心肌病综合征，其症状和临床表现可能与STEMI很难区分，从轻微胸痛到心源性休克，与急性心肌梗死非常相似，但通常心电图的改变没有特征性且与心功能不全的严重程度不相关。它往往是由身体或精神紧张诱发，并以短暂轻中度左心室扩大和功能障碍为特征性改变。由于没

27、有特异性的检测以排除心肌梗死，急诊血管造影而应立即进行，假如不存在心肌梗死，造影也即不显示冠状动脉狭窄及冠状动脉内血栓。影像学检查可进一步验证诊断，短暂的轻中度心室扩大可代偿心脏基础高动力反应及降低与心功能不全严重程度不成比例的血浆心肌标志物，而最终恢复左心室功能。3.2缓解疼痛，呼吸困难和焦虑缓解疼痛是非常重要的，不仅是人性化的原因，更是因为与疼痛相关的交感神经激活，引起血管收缩，增加心脏的工作量。在这种情况下，静滴阿片类药物（如吗啡）是最常用（表6）。应避免肌肉注射。且常常需要反复给药。使用阿片类药物的副作用很多，包括恶心，呕吐，低血压，心动过缓，呼吸抑制。使用阿片类药物时可给予止吐药，以

28、减少恶心症状。缓解出现低血压、心动过缓和呼吸抑制症状，分别选用阿托品和纳洛酮（0.10.2 mg静脉注射，每15分钟时）。表6.对缓解疼痛、呼吸困难及焦虑的推荐推荐推荐类别证据水平静脉内滴定使用阿片娄药物适用于缓解疼痛IC吸氧适用于伴有缺氧（SaO2<95%）、呼吸困难或急性心力衰竭的患者IC极度焦虑患者可考虑使用镇静药IIaC应给予那呼吸困难，缺氧，或心脏衰竭的病人吸氧（通过面罩或鼻导管）。无心衰或呼吸困难的病人是否应该系统性吸氧至少目前还不确定。当需要输氧或通气支持时，无创血氧饱和度监测帮助很大。焦虑是对疼痛和心脏病发作前后症状的自然反应。安慰患者和及其亲属是非常重要的。如果病人过度

29、不安，可能给予适当的镇静剂，但需要达到一定程度才能使用阿片类药物。3.3心脏骤停许多病人因为心室颤动（VF）在STEMI发生后的前几个小时死亡。由于这种心律失常常发生较早，因此这些死亡通常发生在院外。因此所有可能接诊疑似心肌梗死患者的医疗和辅助医疗人员，应当备有除颤设备和进行心脏生命培训。在FMC的角度，在可疑心肌梗死患者均立即进行心电监护（表7）。表7.心脏骤停推荐推荐类别证据水平诊断疑似心肌梗死患者的所有医护人员都就接受过心脏生命支持技术的培训，需配备除颤设备IC推荐所有疑似心肌梗列的患者在FMC时开始ECG监测IC推荐心脏骤停复苏后昏迷或尝试镇静患者及早开始低温治疗IB推荐心脏骤停复苏后

30、ECG提示STEMI的患者立即接受冠状动脉造影检查，以确定是否开始直接PCIIB心脏骤停复苏后ECG未提示明显ST段抬高，但高度疑似进展性心肌梗死的存活患者，应考虑行以直接PCI为目的的即刻冠状动脉造影检查IIaB在心脏骤停复苏的患者，心电图显示ST段抬高，在指南规定的时间内立即造影以行急诊PCI。由于心脏骤停的病人多数由于冠脉阻塞，并且解释ECG时存在潜在的困难，在心脏骤停患者高度怀疑持续性梗死（如心脏骤停前的胸痛，已知的CAD史，和异常的或不确定的心电图表现）应考虑立即造影应。此外，有证据表明，院外心脏骤停幸存者有昏迷时的人，在复苏后及时降温有望改善神经病学结局。因此，这些患者应迅速接受降

31、低体温治疗。在这些患者选择降温治疗和急诊PCI的最佳顺序目前还不清楚。3.4 院前救治后勤保障 延误减少ST段抬高患者延误极为重要有两方面的原因：第一，急性心肌梗死早期是最为关键的时期，此期患者通常表现为剧烈疼痛，容易发生心脏骤停。对于怀疑心梗的病人，除颤仪要尽快准备在身边，以备立马除颤之需。第二，早期治疗尤其是再灌注是特别有益处的。所以说，减少治疗前耽误的时间将会提高预后。治疗前延误是ST段抬高病人医疗服务质量很容易得到、记录的参数，每家医院都应当记录下来，把他当作常规来处理，确保医院简单优质服务指标能达到和维持。尽管仍富有争议，向公众公开延误时间也许会促使ST段抬高救治水平提高。如果目标没

32、有达到，那就需要采取措施来提高。ST段抬高患者延误包括一下几个个方面，可以有多种方式来记录及报告，力求简单明了，可以参照照图1。l 患者自身的延误也就是症状初始到医生在场这段时间。为了减少这段时间的延误，公众应该能够认识急性心肌梗死的常见症状，而呼叫急救车；但是公众教育活动这一块效果似乎还未达到。既往有冠心病史的病人及家属应该教育他们，让他们知道急性心肌梗死的时候会出现什么症状，出现了急性冠脉综合症又该怎么做。建议医务人员给稳定的冠心病患者提供一份他们平时心电图，这样可以用来比较心电图基线。l 医生到场至诊断的时间延误：医疗服务很好的一个指标就是，记录下第一次心电图的时间。无论是在院内，院外急

33、救，ST抬高患者要在10分钟内或者更短的时间内完成这个要求l 医生首诊至开始再灌注治疗时间：这段延误也叫系统延误，相对病人自身延误来讲，医疗机构可控制的延误。它将决定医疗服务的质量，病人的预后。如果再灌注治疗方法是PCI（(从医生首次接诊人至导丝进入犯罪血管)的话，要求这段时间90min（大面积前壁梗死的高危病人出现症状在2小时内，则要求60min）.如果是采取溶栓的办法,则医生首次接诊至开始溶栓（FMC to needle）要求30min症状开始 医生首诊 确诊 再灌注治疗<10min病人延误系统延误再灌注时间导丝进入犯罪血管 药物溶栓表一：ST段抬高病人延误构成图 急救医疗服务急救医

34、疗服务需要有个公众很容易记住的唯一电话号码，这样就可以减少转运过程的耽误。急救医疗服务如果能够和心脏中心远程会诊那就更好了，但是很少国家能够做到这一点。所以一个训练有素的急救服务团队，及时更新、共享、书面的ST段抬高处理指南就显得格外的重要。急救医疗服务可以减少病情的延误，同时也是许多ST段抬高性心梗病人入院渠道，但是很多国家医疗水平很较低，急救医疗相对落后，很多病人都是自己直接来急诊室的。救护车在心梗救治过程中发挥了极为重要的角色，不能只把它作为运输工具，救护车上我们也可以完成诊断，分类，简单处理，就心梗而言，救护车上再灌注治疗会很大提高临床预后。补充一点，急救医疗转运过程中是可以诊断和治疗

35、心脏骤停的。医疗服务的质量和相关急救人员的水平密切相关，救护车内的医疗人员必须能够识别急性心梗的症状，会给氧，止痛，以及基本生命支持。所有救护车都得配备心电图机，除颤仪，至少一名接受过高级生命支持训练的人员。有证据表明，训练有素的医疗辅助人员可以及早发现心肌梗死，提供及时再灌注治疗。只在少数城市可见到的由内科医师操作的救护车对于AMI院前急救不是必需的。训练有素的医疗辅助人员来执行溶栓确实是安全有效的。自从院前溶栓成为症状出现后早期就诊患者的有吸引力的治疗选择，尤其是在当转运时间延长的时候，即使在直接PCI开展的时代，继续训练医疗辅助人员来保证这些功能好处是被推荐的。在特殊的地区，使用航空救护

36、更加减少了转运所需的时间从而提高了预后。救护车的工作人员应该有能力记录用来诊断的ECG从而把结果口述出来或者传导出去，这样冠脉治疗单位或别的地方的有经验的医务人员就可以回顾ECG的变化。ECG的记录在患者入院前就能被口述，有时是远程传导过去，可以极大加速入院后治疗从而增加了及时再灌注治疗的概率。 网络系统STEMI最佳的治疗是建立在医院和能连接不同级别的科技技术的高效率的救护装置的网络系统的基础上的。网络系统的目标是在最短的耽误时间内提供最佳的治疗从而改善预后。心脏病医生应该积极地与所有参与人员的合作，尤其是急诊内科医生，来成了这样的网络系统。这样的网络系统的特点是：·可信赖地清楚地

37、明确地理位置·共享的材料是建立在合理救护车或直升机装备上有训练有素的医疗辅助人员把危险因素层化和输送。·院前治疗类选法，应该避开无PCI能力的医院，在推荐时间限制内把STEMI患者送到只要有施行PCI能力的合适的机构。·一旦到达合适的医院，患者就应该立即避开急诊室直接送到导管室。·患者在无PCI能力的医院就诊，等待转运去直接PCI术或补救性PCI时，必须有合适的监测和医务人员陪同。· 如果救护车上的工作人员没能确诊STEMI，救护车又到达了无PCI能力的医院，这救护车应该等待诊断，如果STEMI被确诊了，应该继续转运到有PCI能力的医院。 为了

38、最大限度的充实工作人员的经验，能够实施直接PCI的中心必须为所有STEMI患者提供24小时/7天的服务。其他模式，尽管不是空想的，在同一地区可能包括一周或一天轮转的实施直接PCI术的中心或多样化的直接PCI中心。如果医院不能提供24小时/7天的服务，应该允许因别的原因已经住院的病人在院期间出现的STEMI的患者接受直接PCI。目前在欧洲国家为网络系统而集中的人员，他们为大部分人口提供直接PCI到达30-100万人口。由于STEMI患者不多，在小服务区域的经验也许是最不理想的。然而，最合理的集中区域的规模也不清楚。期望中的转运时间到直接PCI使得这地理位置不可能获得最长的耽误时间如下面的建议表，

39、应该宁可在救护车里或者院外形成快速溶栓系统，随后就立即转运到直接PCI中心。 这样的网络系统减少了治疗耽误时间而提高了获得再灌注机会的患者比例。在这样的网络系统中，治疗质量、延迟的时间和患者的预后应该在合适的间隔时间里被估量和对比而采取合理的措施带来改善。在USA大量调查中，一些策略与缩短直接PCI前耽误的时间有关，其中包括一个电话启动导管室的能力，当患者在路上的时候，期望导管室的工作人员在20分钟内被叫到位，也有心脏病医生到场，使用最实际的数据反馈给上级中心和导管室。提高患者接受有效再灌注的比例和减少到能直接PCI的耽误时间最有效的策略也许不同于其他健康中心系统。为了定位直接PCI的通道和有

40、效的实施网络系统，在急性心脏管理中心ESC工作团队，欧洲PCI组织，欧洲PCR，都参加了Stent for Life的倡议活动，来改善及时到达，有效的PCI。通过这次跨度不同的欧洲医疗系统的倡议活动获得的经验，已经被定期公布也提供了意见和资源来增加和改善直接PCI的施行。分类级别救护车团队必须训练出有能力鉴别出STEMI（通过使用ECG记录必要时的测量）和掌握初步的治疗，如果可以的话，包括溶栓治疗。IB院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；IB能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟

41、内开始实施直接PCIIB所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：· 首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；· 首次医疗接触到实施再灌注的时间： 溶栓 30 分钟，直接PCI 90 分钟 （如果症状发作在120分钟之内或直接到能够实施PCI的医院，则 60 分钟）。IB所有的急救医疗服务，急诊室，CCU都必须记录最新的STEMI治疗指南，尽可能的在区域网共享IC患者在无PCI能力的医院就诊，等待转运去直接PCI术或补救性PCI时，必须有合适的监测和医务人员陪同。IC患者一旦到达有能力施行PCI的医院，患者就应该立即避开急诊室直接送到导

42、管室。IIaB 全科医生在很多国家全科医生在心梗救治过程中扮演了很重要的角色，病人有问题往往就先找他们。这些全科医生如果能够快速做出反应那将对病人的（预后）很有效，因为他们通常很解病人情况，可以操作及分析心电图。完成心电图诊断心梗后他们该做的就是呼叫急救系统（EMS）。不过他们也可能给病人上阿片类药物止痛，抗血栓药物（包括溶栓药物如果处理得当的话），必要时也可除颤。但是很多情况下，心脏病专家咨询全科医生而不是咨询急救人员，会增加了院前延误。总的来说，应该教育公众出现可疑心梗症状时，应该呼叫EMS而不是家庭医生。住院程序病人来到医院后就应该快速处理，特别是在病情诊断、服用溶栓药物治疗或者PCI治

43、疗；假如病人适合做PCI，那么直接将病人送到介入室，直接跳过急诊部和ICU；假如病人适合溶栓治疗那么就直接在院前，或者急诊部或者ICU服用溶栓药物。 后勤保障理想情况下，病人开始出现胸部疼痛就立马呼叫EMS，EMS派出配置熟练掌握12导联心电图的专业人员的救护车。一旦心电图发现ST段抬高，或者新发LBBB，通知最近能够做PCI的医院病人到达时间。在病人转运过程中，心导管室做好各项准备，人员必须到位，要是允许的话病人直接送到导管室手术台（不经过急诊科和ICU）。要是心电图是在别处做的（如没有PCI能力的下级医院，或者一些私人诊所），呼叫EMS后一样按照上面的原则。要完成上面所说，需要一个区域网络

44、-一个能接收大量病人的PCI中心，几个周围非-PCI的小医院，单独的区域性EMS系统。同样这个局域网络成员必须事先确定后处置ST段抬高患者的具体方案。 3.5 再灌注治疗 冠脉血流的再通与心肌组织的再灌注所有临床症状发作 <12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应尽可能予早期PCI或药物再灌注治疗。 再灌注治疗指征适应症标准分级证据级别所有临床症状发作 <12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者IA如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间 >12小时或仍然有胸痛和心电图变化IC直接PCI也适用于症状发作12-24小时后，但病情稳定的患者IIb

45、B在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCIIIIA如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间 >12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。然而，尚没有统一意见来明确PCI是否也有利于症状发作时间 >12小时，但没有临床症状和心电图进行性缺血改变证据的患者。针对这些无症状迟发型患者，小型随机试验（n=347，症状发作后12-48小时内无症状的患者）显示，与只给予保守治疗相比，直接PCI不但可以营救心肌，更提高了患者的4年生存率。可是，在冠脉未被再通但病情稳定患者中，进行了大规模栓塞

46、冠脉试验OAT（n=2166，其中包括331名随机抽取的梗死发作24-72小时的患者），结果显示，当急性心肌梗死在3-28天后才被发现，再来进行常规冠脉干涉联合药物治疗并没有比单用药物治疗有优势。对延迟进行闭塞冠脉再通的优势性进行Meta-分析，结果显示与OAT一致。 再灌注策略的选择直接PCI术（指未经溶栓治疗直接进行PCI术）假如可以被有经验的团队迅速施行，暂且忽略患者是否被送到有能力行PCI的医院，这是首选的对STEMI患者治疗手段。假如首次医疗接触是通过EMS或者在没有PCI能力的医院，那么应该立即通过EMS转移患者到导管实验室进行PCI。一个有经验的团队不仅有介入专家，还要有技术熟练

47、的助手支持。这就意味着只有有固定心脏介入科室的医院才能把直接PCI术作为常规治疗手段。具有大量PCI操作经验的医疗中心，其患者进行直接PCI术后的死亡率就越低。直接PCI术能明显有效的固定和维持冠脉，而且避免了一些溶栓出血的危险。针对及时的直接PCI术与住院溶栓治疗相比，大量临床随机试验显示，及有经验的医疗中心也再三强调，直接PCI术效果明显优于住院溶栓治疗（这些试验是没有随后的补救性PCI或冠脉造影）。在症状发作120分钟之内的患者，如果没有有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施直接PCI，建议溶栓治疗，尤其是院前处理时更需要；之后应考虑做补救性PCI或常规冠脉造影。大量随机试验和文献

48、都显示延迟施行直接PCI术关系到更差的临床预后。“PCI相关性延迟”是首次医疗接触到球囊置入的时间减去首次医疗接触到溶栓治疗开始的时间的理论上的差值。（i.e.入院至球囊扩张时间减去入院至开始溶栓治疗的时间）。PCI相关性延迟的程度关系到PCI相比溶栓的有利因素一度成为很多分析和讨论的话题。因为没有计划性研究明确发表过这个问题，当回顾性研究分析要解释这结果必须非常谨慎。从随机试验来看，它计算出PCI相关性延迟的时间在60-100分钟之间可能相应的力学干预优势会不同程度的减少。但是另一个试验分析表明直接PCI术优于溶栓治疗，直到PCI相关性延迟有120分钟。在192509名患者中，其中包括国家心

49、肌梗死注册研究(美国)2-4档案室，计算出来平均PCI相关性延迟时间在114分钟时，两种再灌注策略的死亡率相类似。这类研究也表明延迟时间在不同年龄、症状持续时间和梗死位置的患者中而非常不同：分别是从延迟时间在<1小时内的年龄<65岁前壁梗死出现在症状发作<2小时内的患者，到延迟时间接近3小时的且年龄>65岁无前壁梗死的症状发作>2小时的患者。尽管这些结果采自档案的系统性回顾分析且报告的延迟时间有时也不精确，但这些研究数据提示患者具有个体化而不是单一的，当PCI不能立即施行的是时候选择合适的再灌注形式更重要。考虑到以上的研究和档案，质量评估的重点是所有病例的直接PC

50、I术应该在首次医疗接触后90分钟内施行。对于早期就诊的有大面积梗死危险的患者，其耽误时间应该更短（<60分钟）。如果患者直接到有PCI能力的医院就诊，应该达到在首次接触医疗后60分钟内施行直接PCI的目标。尽管没有明确的研究表明，合理的目标是这些患者在首次接触医疗后延误时间最长只有90分钟。必须注意到耽误的时间是评价施行直接PCI术优势的指示器，这与最大PCI相关的延迟时间120分钟不同，它是用于证明选择直接PCI术优于立即溶栓治疗的。总结在处理STEMI时重要延迟时间和治疗目标延迟时间目标首次医疗接触到记录ECG和诊断10分钟首次医疗接触到溶栓治疗30分钟首次医疗接触到直接PCI术（球

51、囊扩张）在施行的医院时60分钟首次医疗接触到直接PCI术90分钟（如果有危险因素是大面积尽早就在60分钟）比起纤溶治疗，优先选择直接PCI120分钟（如有大面积危险的早期就诊应90分钟）如果目标时间不能完成，考虑溶栓治疗溶栓治疗成功率高于冠脉造影术3-24小时直接PCI术 .1 直接PCI术的程序方面 接近50% 的STEMI患者都有重要的多血管疾病。在首次介入干涉中，只有与梗死相关的动脉需要被治疗。目前没有证据支持急诊介入治疗梗死不相关病灶。唯一的免责条款，当急性STEMI合并心源性休克表现为决定性血管狭窄（90%直径）或者有非常不稳性斑块（冠脉造影示可能是栓子或斑块脱落），或者设想的犯罪血

52、管PCI后仍有持续性缺血的证据，那么给多血管行PCI术是合理的。然而，患者合并多血管疾病和心源性休克，但没有犯罪血管也没有重要血管的狭窄，此时不应该予常规扩管。因为需要强效的抗血栓和抗血小板药物，相比选择性的操作出血发生率，给ACS患者（尤其是STEMI是）施行PCI时出血更频繁。使用一种更强效的抗血栓药物常伴随着增加出血危险，尤其在动脉穿刺点。桡动脉穿入已被证明可以减少急性出血事件，尤其在ACS患者中；在桡动脉VS股动脉（RIVAL）冠脉介入入口试验中，在部分STEMI患者中使用桡动脉入口事实上比股动脉减少死亡率。相同的结果也被RIFLE STEACS试验证实。然而，在RIVAL试验中，桡动

53、脉入口途径的优势与操作者的经验之间的相互作用，意外着从桡动脉入口优于股动脉依赖于擅长操作桡动脉的操作者。 在直接PCI术中，与金属裸支架（MBS）相比，药物洗脱支架（DES）减少了反复靶向血管的血管再形成的危险。与金属裸支架相比，同样也关注药物洗脱支架会增加极晚期的支架血栓形成和再发梗死的危险性。然而，通过长期随访来看，使用DES并没有关系到增加死亡、心肌梗死或者支架血栓的发生率。常规使用DES情况下的问题是它很难可靠地确定患者的服从性或容忍长时间的使用双抗治疗DAPT。施行直接PCI术后，与旧一代的DES相比，是否使用新一代的DES会带来提高的临床结果，正是目前在经受考验的。 直接PCI术：

54、适应征与程序方面级别水平适应征如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCIIA在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊IB程序方面与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术IA直接PCI应该局限于犯罪血管，除非有心源性休克和设想血管PCI后仍有持续性缺血证据IIaB如果是有经验的桡动脉操作者施行PCI，相比股动脉应优先选择桡动脉。IIaB如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架IIaA应考虑常

55、规血栓吸引IIaB不建议常规使用末梢保护装置IIIC不建议常规使用主动脉内球囊泵IABPIIIA一个单中心的随机试验，血栓抽吸在经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死（TAPAS）试验中，表现出改善心肌缺血再灌注指数（ST段和心肌灌注），从日常使用的手动血栓抽吸前一个气球或支架被引入冠状动脉。从该试验一年的随访发现，血栓抽吸减少死亡率作为次要终点。TAPAS和几个较小的试验的荟萃分析发现类似结果。机械性血栓切除或栓塞保护装置没有被发现提供类似的好处。然而，各种型号之间的差异在临床上的影响是，仍然不清楚。在最近的冠状动脉阿昔单抗输液和抽吸血栓切除术的患者接受经皮冠状动脉介入治疗前ST段抬高心肌梗死（I

56、NFUSE-AMI）的随机试验，血栓抽吸没有影响梗死面积。几个大型随机试验已经开始尝试确认的TAPAS的结果。STEMI的急诊PCI应注意选择合适的支架尺寸的重要性。STEMI患者大多有一定程度的冠状动脉痉挛，因此，建议冠脉内应用硝酸酯类在冠脉造影进行支架大小评估之前。冠脉内血栓的存在会导致对支架大小低估（或次优的部署），这是在现实生活中实践的再狭窄或支架内血栓形成的一个常见的原因。初步的临床研究，探讨心肌预处理和后处理，改善心肌坏死的价值。一个小的，随机的试验测试值远端预处理的价值，此试验通过四个周期的5分钟通胀和通缩的血压带。其，与改善心肌坏死的替代指标，测量在30天的心肌灌注显像。是否与临床益处，结果未知。已探明的小规模试验缺血后处理的作用，可以使用重复球囊扩张或环孢素注射，结果是相互矛盾的。鉴于这些研究结果的初步性质和小规模的试验，确认的临床受益心肌预处理和后处理，正在进行的随机试验是必要的，在日常临床实践中这些程序可以被推荐。反搏以减少梗死面积预PCI-急性心肌梗死（AMI CRISP）试验表明，没有任何好处的例行主动脉内球囊反搏（IABP）在前壁心肌梗死的无休克患者中，增加出血风险，对于IABP也有不一样的结果。.2 围