2016年医疗质量管理控制专员管理办法

1、×××市人民医院医疗质量管理控制员管理办法第一章 总则第一条 为加强我院质量控制管理，建立符合我院发展现况的质量控制体系，充分发挥院科两级质控作用，保障医疗质量与安全，特制订本办法。第二条 通过对质量控制员队伍的建立与管理，出台配套政策，规范管理制度，探索持续改进医疗质量的长效管理机制。第三条 本办法适用于×××市人民医院所有质量管理控制员（以下简称“质控员”）第二章 质控员定义、任职要求及分类第四条 质控员全称为“质量控制专员（QC）”，其职责是如实全面反馈质量信息，探究质量问题原因，做出改进方案，监督执行效果。第五条 依据我院质量

2、办规划，为保证质控体系的规范，切实达到质量控制效果，我院质控员任职要求为：（一）高年资执业医师及以上人员；（二）原则上以年为单位进行轮派；第六条 质控员分两类：1、由科室（医疗组）为单位上报的2-4名科室质量控制员（以下简称“科级质控员”）。2、经质控办培训考核后遴选出的15-20名院级质量质控员（以下简称“院级质控员）。第七条 科级质控员与本科室的科主任（组长）共同组成“科室质控小组”，全面负责本科室的质量管理，尤其是医疗质量的安全与管理。第三章 质控员工作职责第八条 科级质控员为本科室质控工作的主要责任人，主要协助科主任（组长）做好科室质量控制工作，具体职责有以下八方面内容：（一）制定计划

3、1、年度计划：在科主任（组长）指导下，每年初制订科室本年度医疗质量控制计划，实施方案及医疗质量控制指标。2、月度计划：参照质控办每月发放的质量控制信息简报中扣分项和医疗核心制度，结合科室查房或日常工作情况，每月选1个科室医疗质量控制主题，针对此主题召开“医疗质量与安全会”。（二）自查整改，督促实施组织“科室质量与安全管理小组”每月进行自查，自查内容应严格按照科室自查考核标准和每月“月度质控计划主题”进行，根据自查期间发现的问题，及时召开质控小组会议，商讨整改措施。（三）汇总数据，上报总结1、年初将科室年度医疗质控计划上报质控办。2、每月初将上月科室自查考核表和本月“月度质控主题”上报质控办。3

4、、每月底及年底对科室质量控制情况进行认真总结，并及时完成科室质控活动记录手册。（四）全面负责科室病历质控，包括出院病人病历7天之内提交，尤其是病案首页的审核。（五）作为科室“不良事件检测员”，负责科室全方位不良事件监测与上报，包括药品不良反应、器械不良反应、输血不良反应、其他非医疗因素的一切相关隐患等。（六）检查监督科室“9大本”，做好各职能部门抽查前准备。（七）建立、健全各项规章制度。（八）负责每月质控办对科室检查的迎检工作。第九条 院级质控员为经质控办培训考核后由科级质控员范围内遴选出的相对优秀质控员，其具体职责除涵盖第八条“科级质控员职责”外，还包括：（一）及时收集科级质控员反映的问题，

5、协助质控办解决并进行后续情况追踪。（二）与质控办人员一同参与科室医疗质量与安全检查，记录问题并及时反馈，协助提出整改方案并落实。（三）追踪不良反应的后续措施落实情况，并进行动态评价。（四）推荐科室质控活动中的工作亮点。（五）参与质控办组织的其他活动。第四章 质控员考核标准与奖罚措施第十条 对质控员的考核分为月度考核和年度考核。（一）月度考核1、科级质控员：日常对科室质量安全与管理的督导落实情况，以科室质控活动记录手册为抓手，综合科室每月质控主题上报、质控会议召开、科室自查上报、后续改进等情况进行评价，详见科级质控员月度评价表。2、院级质控员：每月参与质控办组织的对科室医疗质量与安全检查，记录问

6、题，协助提出整改方案并落实等情况进行评价，详见院级质控员月度评价表。（二）年度考核1、科级质控员：综合全年科室质量安全与管理的督导落实情况，科室质控活动记录手册完成情况和科室自查上报情况进行总评价，详见科级质控员年度评价表。2、院级质控员：综合全年参与全院医疗质量与安全检查的督导落实情况，参与质控办的会议、培训及培训后的得分情况进行综合判定，详见院级质控员年度评价表。（三）月度考核平均分数占年度考核的比例（科室质控员占70%，院级质控员占50%）。第十一条 考核结果及奖罚措施（一）考核结果:优秀级、合格级、不合格级（二）补助标准：1、科级质控员：100元/月（70%当月发放，30%年底发放）2、院级质控员：300元/月（60%当月发放，40%年底发放） 成功推荐质控亮点，奖100元/次（三）奖罚措施1、优秀级：100%补助，年度优秀者发放“优秀科（院）级质控员”荣誉证书、自动评为医院“先进个人”、科室年终目标评比加3分。2、合格级：60%补助，年度合格者自动获得下年度科（院）级质控员资格。3、不合格：0补助，年度不合格者取消下年度科（院）级质控员资格、不得参与医院“先进个人”评选、科室年终目标评比扣3分。第五章 附则第十