2017v1版nccn直肠癌诊治指南解读

1、·245·临床外科杂志 2017 年 4 月第 25 卷第 4 期 J Clin Surg，April 2017，Vol 25，No 4笔谈··2017 V1 版NCCN 直肠癌诊治指南更新解读 直肠癌;治疗( H: 1 97，95% CI: 1 27 3 04，P 0 01; H: 1 65，95% CI: 1 01 2 69，P 0 05) ，前者的局部复发风险也显著低于后者( H: 3 50，95% CI: 1 53 8 00，P 0 05) 2。因此，对于中低位直肠癌患者应首选盆腔 MI 增强检查，以获得准确的肿瘤 T、N 分期，从而判断是否能够

2、达到 0 切除，或者需推荐新辅助放化疗; 对于高位直肠癌，盆腔 MI 增强或者 CT 增强检查均可选择。二、TNM 分期在 2017 V1 版指南中提到将于 2018 年 1 月 1 日起开始执行第 8 版 AJCC 分期系统。该分期的一个重要更新是新增了“M1c”，定义为“结直肠癌的腹膜转移 ( 无论是否合并其他器官部位的转移) ，同时将 M1b 的定义更改为“转移灶超出一个器官或部位，但没有腹膜转移”。M1a 期的定义为“转移灶局限在一个器官或2016 年 11 月 23 日国立综合网络在线发布了 2017 V1 版NCCN 结直肠癌诊治指南。该指南与 2016 V2 版的NCCN 结直肠

3、癌诊治指南比较，有四处重要更新: ( 1) 建议服用小剂量阿司匹林作为结直肠癌( CC) 术后的二级化学预防; ( 2) AS 野生型转移性结直肠癌( mCC) 的一线靶向治疗中，表皮细胞生长因子受体( EGF) 单抗仅限用于左半结肠癌; ( 3) 可切除肝/ 肺转移瘤的新辅助化疗中不推荐使用靶向; ( 4) 推荐程序性受体( PD-1) 单抗用于且 MM 突变( dMM) / MSI-H 的 mCC 之末线治疗1。除此之外，NCCN 直肠癌诊治指南( 下文简称指南) 的 2017 V1 版和 2016 V2 版比较，还有其他一些可能影响临床实践的重要更新。本文对这些更新 内容进行解读。一、术

4、前评估直肠癌患者术前分期评估可为肿瘤临床分期提供 重要依据，而准确的临床分期是合理制定治疗决策的部位( 如肝脏、肺脏、区域外淋巴结等) ”，即使是这样分为左右两侧的器官内多发转移，肺脏关键手术根治程度、手术方式以及是否推荐术前仍为 M1a 期。第 8 版分期之所以增加 M1c 期的定义， 在于虽然结直肠癌腹膜转移的发生率很低( 1 0% 4 0% ) ，但其 OS 和无进展生存期( PFS) 远差于没有腹膜转移的患者3。对此类患者的治疗策略应不同于 M1a 期或 M1b 期合并器官转移的患者。2017 V1 指南讨论部分用“tumor deposits”替换了 2016 V2 分期中的“ext

5、ranodal tumor deposits”，并对新辅助治疗。术前临床分期不足或过度分期都会影响治疗决策，给综合治疗带来不利影响。因此，必须对适 合手术切除的直肠癌患者进行完整的术前评估。2017 V1 版指南在术前评估中新增标注盆腔 MI 增强检查为“首选”推荐( PelvicMI with contrast pre-ferred) ，强调了盆腔 MI 增强检查的重要性。与 CT 比较，MI 的优势在于能够准确显示盆腔软组织结构。高分辨率的 MI 还能清晰显示直肠系“肿瘤沉积( tumor deposits) ”及 N1c 期解释为于原发肿瘤淋巴区域内的孤立肿瘤结节，且其内没膜筋膜以及肿瘤

6、与该筋膜的距离，具有直肠癌环有可辨认的淋巴结、神经结构。多数肿瘤沉积结周切缘( CM) 阳性与否的潜在价值。2014 年发表的MECUY 研究表明，高分辨率 MI 能够准确评估直肠癌的环周切缘情况，MI 评估 CM-患者的 5 年总生存( OS) 和无病生存期( DFS) 显著高于 CM + 患者节源于 淋巴管浸润4。一项回顾性多因素生存分析显示，即便没有淋巴结转移，有/ 无肿瘤沉积结直肠癌患者的 5 年生存率比较有明显差异( 91 5% 和37 0% ，P 0 01) 5。即使曾接受新辅助放化疗，术后病检肿瘤沉积患者的生存期明显短于无肿瘤沉DOI10 3969 / j issn 1005-6

7、483 2017 04 001积者6-7。因此，肿瘤沉积是一个不良预后指标，应该作者外科(: 430071大学中南医院肿瘤放化疗科() ，肛肠)在病理结果中予以报告。肿瘤沉积的只影响 N·246·临床外科杂志 2017 年 4 月第 25 卷第 4 期 J Clin Surg，April 2017，Vol 25，No 4分期: 如果不伴有区域淋巴结转移，有肿瘤沉积者定义为 N1c; 如果已有区域淋巴结转移，肿瘤沉积结节的数目无需计算到阳性淋巴结数目中，即肿瘤沉积在有淋巴结转移的情况下不影响 N 分期8。N1c 属于A / B / C 期，需要接受术后辅助化疗和放疗。三、辅助

8、治疗在 2017 V1 指南的辅助治疗部分，对术前评估 cT1-2N0M0，而术后分期 ypT3-4N0M0 的直肠癌患者在推荐“术后放化疗”的基础上，新增了两种治疗推荐: ( 1) 观察随访。( 2) 辅助化疗。这一更新，被认为是弱化了放疗在期直肠癌术后辅助治疗中的作用。指南讨论部分未对这一更新内容作出解释9-12。众所周知，由于直肠与盆腔结构和脏器间的间隙目前，除了已知的不良预后因素(T4，低病分级，术前梗阻或术前局限性穿孔、淋巴结清扫数目小 于 12，淋巴管脉管，神经，切缘接近、不确定理或阳性，微) 之外，尚无统一的期直肠癌辅助治疗风险预估模型。因此，无法明确哪些期患者不能从术后辅助放疗

9、中获益。因此，对于直肠癌患者， 尤其是中低位直肠癌，临床医师应慎重选择术后仅“观察”或“术后化疗”。版指南的另一个重要更新是在2017 V1EC-4表格中删除了一条脚注“建议所有曾接受新辅助治疗的患者，不论术后病理结果如何，均接受术后辅助治疗 ( q Postoperative therapy is indicated in all patients who receive preoperative therapy，regardless of the surgical pa- thology results ) ”。对于新辅助放化疗后根治性切除的直肠癌患者是 否都需要接受辅助化疗也是一个有争议

10、的问题16-19， 争议的焦点主要三类人群: 获得病理学完全缓解( ypC) 的患者、术后分期为 ypN-的患者以及术后分期为 ypT0-2 的患者20-21。荟萃分析结果表明，所有新辅助治疗后的患者都狭小、低位直肠无浆膜包裹以及手术切除技术难度而难以获得较宽的手术切缘等，直肠癌( 尤其是低位直肠癌) 即便接受肠系膜切除( TME) 根治手术也有较高的局部复发风险。因此，期( T3 T4，淋巴结，肿瘤穿透肠壁肌层) 或期直肠癌( 淋巴结阳性，无远处转移) 的新辅助/ 辅助治疗通常部区域治疗，即放疗。局能够从术后辅助治疗中获益16。究得出不同的结论。Capirci 等22对于术前分期为 cT3-

11、4N0 的患者，2016 V2 指南和 2017 V1 指南均推荐 3 种新辅助治疗选择: ( 1) 术前放化疗。( 2) 术前放疗。( 3) 术前化疗。在临床工作中，局部晚期直肠癌术前放疗/ 放化疗也被越来越多的外科医师所接受，但患者选择多数为局部难以切除 ( cT4N + ) 。未接受新辅助放疗的 pT3N0M0 直肠癌患者是否，近来的许多研，术前分期为期伴淋巴结阳性的直肠癌患者，经过新辅助放化疗后若达到 ypC，术后局部复发和远处转移风险仅为2 4% 和 11 4% ，这类患者相比于未达到 ypC 者有更PFS 和 OS，无需接受术后辅助化疗。同样，Anis等23在 2014 年 ASC

12、O，术后获得 ypC 的直肠癌都需要术后放疗或放化疗争议。Ken-患者接受辅助化疗并不能显著延长FS和 OS。因necke 等13回顾性分析了307 例pT3N0 直肠癌单纯手术、术后放疗、术后放化疗的生存情况，结果显示，单纯 手术的 5 年局部区域复发率( 29 0% ) 显著高于术后放疗( 6 3% ) 和术后放化疗( 3 8% ) ，术后放化疗患者 5 年疾病特异性生存率显著高于单纯手术组( H:此，对术后分期为 ypT0N0 患者而言，辅助化疗可能为过度治疗。EOTC22921 研究 10 年随访结果也表明，术前接受新辅助放疗( 或放化疗) 的直肠癌接受术后辅助化疗与否，OS 和 PF

13、S 并无显著差异24。另一研究显示，经过术前新辅助放化疗后降期明显的患者( ypT0-2) 能够从术后以 5-FU 为基础的辅助化疗中得到生存获益， 而 ypT3-4 患者则获益不明显25，换而言之，只有那些能够从术前 5-FU 新辅助化疗中获益的患者才能从术后辅助化疗中获益。但是，对降期不明显的局部晚期直肠癌，如果使用更强烈的联合化疗方案有可能带来0 31，95%CI: 0 17 0 60) 。另一项来自 SEE 数据库4724 例 T3N0 直肠癌的研究也显示，与围手术期不加放疗相比，术后放疗可显著降低肿瘤风险( H: 0 69，95%CI: 0 58 0 82，P 0 01) ，而术前放

14、疗无显著获益( H: 0 86，95%CI: 0 72 1 04，P 0 05) 14。这两项研究均证实 pT3N0M0 患者能够从术后放疗/ 放化疗中获益。另一项回顾性研究也显示，接受 TME 手术的期直肠癌患者根据不同的基因表达划分为低危、中危、高，其 5 年复发风险分别为 11 0% 、27 0% 和43 0%15，表明 期直肠癌是一类异质性明显的人群。获益。韩国学者在 2014 年 ASCO 会议上了一项期随机对照试验结果，新辅助放化疗后退缩较差的yp/ 期直肠癌随机接受FOLFOX 或 5-FU 单药辅助化疗，前者 3 年 DFS 为 71 6% ，后者为 62 9% ，( P 0

15、05) 26。除此之外，还有研究显示，术后病理 TN 分期，是·247·临床外科杂志 2017 年 4 月第 25 卷第 4 期 J Clin Surg，April 2017，Vol 25，No 4影响新辅助治疗后直肠癌患者预后的重要因素，术后 病检淋巴结仍阳性患者( ypN + ) 的 OS 和 DFS 明显短于淋巴结患者( ypN-) ，新辅助治疗前的临床分期与预后不大27。因此，建议根据术后病理分期进行分层治疗，避免过度治疗或治疗不足，同时降低治疗 毒性。对于新辅助治疗后达到完全病理缓解的患者， 可能无需辅助化疗; 未达到完全缓解但退降期明显的患者可考虑采用单药辅助化

16、疗，而对于退缩不明显且 术后分期仍较晚，尤其是 ypN + 的患者，联合化疗有可能延长 DFS27。综上所述，2017 V1 版指南在直肠癌的分期和治疗等方面提出了重要的更新，虽然新版指南的部分内容仍然 争议，但新版的发布对规范和统一我国直肠癌的诊治必将起到积极的推动作用。13 Kennecke H，Lim H，Woods ，et al Outcomes of unselected patients with pathologic T3N0 rectal cancerJ adiother Oncol，2012，105 ( 2) : 214-21914 Peng LC，Milsom J，Garr

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