发热性疾病的诊断ppt课件

1、发热性疾病的诊断发热性疾病的诊断1病例病例1患者女，患者女，54岁，因发热岁，因发热1周入院。周入院。患者患者1周前无明显诱因出现发热，最高达周前无明显诱因出现发热，最高达39.5，发热无一定规律，伴畏寒、无寒战。有头痛，不发热无一定规律，伴畏寒、无寒战。有头痛，不剧，热退后能缓解，无呕吐。门诊拟剧，热退后能缓解，无呕吐。门诊拟“沙门菌感沙门菌感染染”收入院，病后精神、食欲稍差。收入院，病后精神、食欲稍差。2n 入院后体查入院后体查T39 ，P110次次/分，一般情况尚好，分，一般情况尚好，余体查无异常余体查无异常n 血常规血常规WBCWBC:7.010109 9/L/L，NE%: 79.4%

2、NE%: 79.4%，RBC: RBC: 5.305.3010101212/L/L ，P PLT:11610109 9/L/Ln 胸片正常，腹胸片正常，腹B超正常超正常n 使用罗氏芬治疗使用罗氏芬治疗6天无效天无效n 骨髓穿刺：感染性骨髓象骨髓穿刺：感染性骨髓象n HIV抗体阴性抗体阴性3发热的概念发热的概念 正常人的体温受体温调节中枢所调正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经、体液因素使产热和散控，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。当机体在致热源作用下或定的范围内。当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢

3、的功能障碍各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常，称为发热时，体温升高超出正常，称为发热 口温高于口温高于37.337.3，肛温高于，肛温高于37.637.6，或一日体温变，或一日体温变动超过动超过1.2 1.2 视为发热视为发热4发热的分度发热的分度 低热：低热：37.3-38中等度热：中等度热：38.1-39 高热：高热：39.1-41 超高热：超高热：41以上以上 5长程发热与短程发热长程发热与短程发热长程发热：一般是指发热在长程发热：一般是指发热在3 3周以上，经周以上，经常规的检查未能明确病因者。也称原因常规的检查未能明确病因者。也称原因不明发热（不明发热（FUO=F

4、ever of Undetermined FUO=Fever of Undetermined Origin Origin ）。）。短程发热：发热在短程发热：发热在3 3周内。在临床上极为周内。在临床上极为常见，发病率远远超过长程发热。常见，发病率远远超过长程发热。6发热的机制发热的机制n致热源性发热致热源性发热n非致热源性发热非致热源性发热 （过热）（过热）7发热的机制发热的机制 致热源性发热致热源性发热 外源性致热外源性致热源源微生物病原体微生物病原体及其产物及其产物炎症渗出物炎症渗出物无菌性坏死组无菌性坏死组织织抗原抗体复合抗原抗体复合物物白细胞白细胞巨噬细胞巨噬细胞内源性内源性致热源致热

5、源IL-1、TNF、干扰素干扰素体体温温调调定定点点产热产热增加增加散热散热减少减少调定点学说调定点学说8发热的机制发热的机制非致热源性发热非致热源性发热 （过热）（过热）体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、体温调节中枢的病变：颅脑外伤、出血、炎症等。炎症等。引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续引起产热过多的疾病：甲亢、癫痫持续状态。状态。引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、引起散热减少的疾病：广泛性皮肤病、心衰。心衰。9发热的病因分类发热的病因分类感染性发热感染性发热非感染性发热非感染性发热1.1. 无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、无菌性坏死物质的吸收：手术后组织损伤、溶血、恶性肿瘤

6、坏死、内脏梗死、肢体坏死等恶性肿瘤坏死、内脏梗死、肢体坏死等2.2. 抗原抗原- -抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等抗体反应：风湿性疾病、血清病、药物热等3.3. 内分泌代谢障碍内分泌代谢障碍4.4. 皮肤散热减少皮肤散热减少5.5. 体温调节中枢功能失常体温调节中枢功能失常6.6. 自主神经功能紊乱：感染后低热、原发性低热等自主神经功能紊乱：感染后低热、原发性低热等10感染性发热分类方法感染性发热分类方法局灶性疾病局灶性疾病系统性疾病系统性疾病11常见局灶性感染常见局灶性感染头颅头颅：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽：脑炎、脑膜炎、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、咽炎、扁桃体炎、腮腺炎

7、炎、扁桃体炎、腮腺炎颈部颈部：淋巴结炎：淋巴结炎呼吸道及胸部其它器官呼吸道及胸部其它器官：急性上呼吸道感染、支气管：急性上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、炎、肺炎、SARSSARS、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜、肺结核、胸膜炎、心包炎、心内膜炎、乳腺炎（女性）炎、乳腺炎（女性）腹部腹部：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、：胃肠炎、胆囊炎、胆管炎、肝脓肿、阑尾炎、肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺肠结核、腹腔脓肿、腹膜炎、细菌性痢疾、（胰腺炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等炎）、膀胱炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎、盆腔炎等皮肤、伤口感染皮肤、伤口感染：皮肤脓肿、带状疱疹、丹

8、毒、蜂窝：皮肤脓肿、带状疱疹、丹毒、蜂窝织炎织炎隐匿性的局灶性感染隐匿性的局灶性感染12常见常见“急性发热待查急性发热待查”的系统性感染的系统性感染病毒性疾病病毒性疾病：肾综合征出血热、传染性单核细胞增多肾综合征出血热、传染性单核细胞增多征、巨细胞病毒感染、艾滋病、流行性感冒、登革热征、巨细胞病毒感染、艾滋病、流行性感冒、登革热立克次体立克次体：恙虫病、斑疹伤寒恙虫病、斑疹伤寒衣原体及支原体衣原体及支原体： 多有肺部表现多有肺部表现细菌感染细菌感染：沙门菌感染、败血症、播散性结核沙门菌感染、败血症、播散性结核螺旋体感染螺旋体感染：钩体病、梅毒钩体病、梅毒寄生虫寄生虫：疟疾、血吸虫、华支睾吸虫病

9、、丝虫病疟疾、血吸虫、华支睾吸虫病、丝虫病真菌真菌：13对诊断有重要意义的临床表现对诊断有重要意义的临床表现n 体温的上升与下降方式、热型体温的上升与下降方式、热型n 寒战寒战n 皮疹（包括单纯疱疹）皮疹（包括单纯疱疹）n 淋巴结肿大淋巴结肿大n 中毒症状、肝脾肿大、出血倾向、关节痛、结中毒症状、肝脾肿大、出血倾向、关节痛、结膜充血膜充血14体温的上升方式体温的上升方式n体温上升方式体温上升方式n骤升型：数小时内、多伴寒战骤升型：数小时内、多伴寒战流感、登革热、恙虫病、败血症、链球菌性流感、登革热、恙虫病、败血症、链球菌性肺炎、肾盂肾炎、疟疾、输液反应肺炎、肾盂肾炎、疟疾、输液反应n缓升型：数

10、天内、多不伴寒战缓升型：数天内、多不伴寒战伤寒、结核病、布氏杆菌病伤寒、结核病、布氏杆菌病临床表现临床表现15体温的下降方式体温的下降方式n体温下降方式体温下降方式n骤降：数小时内、多伴寒战骤降：数小时内、多伴寒战疟疾、败血症、链球菌性肺炎、肾盂肾炎、疟疾、败血症、链球菌性肺炎、肾盂肾炎、登革热、输液反应登革热、输液反应n渐降：数天内、多不伴寒战渐降：数天内、多不伴寒战伤寒、风湿热伤寒、风湿热临床表现临床表现16热型热型n稽留热：伤寒、斑疹伤寒、链球菌肺炎稽留热：伤寒、斑疹伤寒、链球菌肺炎n弛张热：伤寒缓解期、流行性出血热、弛张热：伤寒缓解期、流行性出血热、败血败血症、风湿热、化脓性炎症症、风

11、湿热、化脓性炎症n间歇热：疟疾、间歇热：疟疾、败血症败血症n波状热：布鲁菌病波状热：布鲁菌病n回归热：回归热、回归热：回归热、Hodgkin病病n不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎、不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎、胸膜炎胸膜炎临床表现临床表现17热型判定常见热型常见热型临床表现临床表现18寒战以某些细菌感染和疟疾最为常见以某些细菌感染和疟疾最为常见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者少见结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者少见也可见于非感染性疾病：如成人也可见于非感染性疾病：如成人still病、恶性淋巴瘤病、恶性淋巴瘤高热性疾病在使用退热药后、体温下降后再次上升高热性疾病在使用退热药后

12、、体温下降后再次上升可引起寒战可引起寒战临床表现临床表现19单纯疱疹单纯疱疹多见于：多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等大叶性肺炎、间日疟、流行性脑膜炎等一般不见于：一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结小叶性肺炎、干酪性肺炎、恶性疟和结核性脑膜炎核性脑膜炎 、乙脑、乙脑 临床表现临床表现20皮疹皮疹出疹时间出疹时间皮疹形态皮疹形态出疹顺序、疹退后脱屑和色素沉着出疹顺序、疹退后脱屑和色素沉着特征性皮疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓特征性皮疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点状出血点水、红、花、麻、斑、伤水、红、花、麻、斑、伤临床表现临床表现21水痘水痘水痘水痘猩红热猩红热 天

13、花天花麻疹麻疹伤寒伤寒临床表现临床表现22淋巴结淋巴结全身性淋巴结肿大可见于：全身性淋巴结肿大可见于：传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、传染性单核细胞增多症、结核病、弓形虫病、HIV感感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等局部淋巴结肿大可见于：局部淋巴结肿大可见于：局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等注意检查引流区注意检查引流区临床表现临床表现23淋巴结淋巴结常见急性传染病的淋巴结肿大特点常见急性传染病的淋巴结肿大特点恙虫病：焦痂附近恙虫病：焦痂附近钩体病：腹股沟、腋窝钩体病：腹股沟、腋窝传染性单核细

14、胞增多症：颈部、韧、无明显传染性单核细胞增多症：颈部、韧、无明显压痛、消退缓慢压痛、消退缓慢布氏杆菌病：颈部、腋下布氏杆菌病：颈部、腋下登革热：登革热：风疹：枕后、耳后风疹：枕后、耳后除传单、除传单、HIV感染外，一般质软、有压痛感染外，一般质软、有压痛临床表现临床表现24有重要意义的实验室检查有重要意义的实验室检查血常规与感染：血常规与感染：nWBC、N：细菌、特殊病毒（：细菌、特殊病毒（流行性出血热、流行性出血热、乙型脑炎乙型脑炎）、立克次体、螺旋体）、立克次体、螺旋体nWBC或正常：病毒、或正常：病毒、沙门菌沙门菌、结核病、立克、结核病、立克次体、螺旋体、次体、螺旋体、 G-感染、感染、

15、一般情况较差时严一般情况较差时严重细菌感染重细菌感染、轻症细菌感染、轻症细菌感染nE ：蠕虫感染、变态反应、猩红热：蠕虫感染、变态反应、猩红热nE ：提示伤寒：提示伤寒实验室检查实验室检查25病原体的检测病原体的检测实验室检查实验室检查血培养注意事项：血培养注意事项： 应尽可能在应用抗生素治疗前，如已应用抗生素在下应尽可能在应用抗生素治疗前，如已应用抗生素在下次应用前采血，必要时可停药次应用前采血，必要时可停药48487272小时后采血培养或小时后采血培养或取血凝块培养取血凝块培养畏寒、寒战期多次采血畏寒、寒战期多次采血采血量最好能达到采血量最好能达到10-20 ml10-20 ml，兼顾厌氧

16、菌及，兼顾厌氧菌及 L-L-型细菌型细菌床旁接种床旁接种 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率率26病原体的检测病原体的检测实验室检查实验室检查其它直接检测病原体方法其它直接检测病原体方法其它标本的细菌培养、病原体分离：粪便培养沙门菌、骨其它标本的细菌培养、病原体分离：粪便培养沙门菌、骨髓培养、髓培养、SARSSARS病毒分离病毒分离涂片镜检：脑膜炎双球菌、抗酸菌、隐球菌涂片镜检：脑膜炎双球菌、抗酸菌、隐球菌其它间接检测病原体方法其它间接检测病原体方法分子生物学：结核菌核酸检测分子生物学：结核菌核酸检测免疫学方法：外免疫学方法：外- -

17、斐反应、肥达反应、钩体显凝试验斐反应、肥达反应、钩体显凝试验27影象、病理检查影象、病理检查影象、病理检查影象、病理检查X X线：胸部病变最常用线：胸部病变最常用B B超：肿瘤、淋巴结肿大、脓肿、肝脾肿大、赘生物等超：肿瘤、淋巴结肿大、脓肿、肝脾肿大、赘生物等CTCT：在所有影象学检查中，：在所有影象学检查中，CTCT对腹部、胸部检查的敏感性和对腹部、胸部检查的敏感性和特异性最高。检查：肿瘤、淋巴结肿大、脓肿及其它炎特异性最高。检查：肿瘤、淋巴结肿大、脓肿及其它炎症性病灶。头颅症性病灶。头颅CTCT对中枢疾病常用对中枢疾病常用MRIMRI：对神经系统诊断优于：对神经系统诊断优于CTCT内镜：支

18、气管内膜结核、结肠癌、腹腔镜内镜：支气管内膜结核、结肠癌、腹腔镜侵入性、病理学检查：肝活检、骨髓活检侵入性、病理学检查：肝活检、骨髓活检长程发热中应用较多长程发热中应用较多28作出正确诊断的条件作出正确诊断的条件详细询问病史：旅居史详细询问病史：旅居史认真的体格检查：焦痂认真的体格检查：焦痂合理的实验室和其他检查：血培养合理的实验室和其他检查：血培养充分注意病情变化（包括治疗反应）：如充分注意病情变化（包括治疗反应）：如抗疟治疗效果抗疟治疗效果充足的临床经验、科学的临床思维充足的临床经验、科学的临床思维29病例病例1患者女，患者女，54岁，因发热岁，因发热1周入院。周入院。患者患者1周前无明显

19、诱因出现发热，最高达周前无明显诱因出现发热，最高达39.5，发热无一定规律，伴畏寒、无寒战。有头痛，不发热无一定规律，伴畏寒、无寒战。有头痛，不剧，热退后能缓解，无呕吐。门诊拟剧，热退后能缓解，无呕吐。门诊拟“沙门菌感沙门菌感染染”收入院，病后精神、食欲稍差。收入院，病后精神、食欲稍差。30n 入院后体查入院后体查T39 ，P110次次/分，一般情况尚好，分，一般情况尚好，余体查无异常余体查无异常n 血常规血常规WBCWBC:7.010109 9/L/L，NE%: 79.4%NE%: 79.4%，RBC: RBC: 5.305.3010101212/L/L ，P PLT:11610109 9/

20、L/Ln 胸片正常，腹胸片正常，腹B超正常超正常n 使用罗氏芬治疗使用罗氏芬治疗6天无效天无效n 骨髓穿刺：感染性骨髓象骨髓穿刺：感染性骨髓象n HIV抗体阴性抗体阴性31分析分析n 病程段（病程段（11天）、没有非感染性疾病的明显提天）、没有非感染性疾病的明显提示、感染性骨髓象，考虑感染性疾病可能性大示、感染性骨髓象，考虑感染性疾病可能性大n 没有定位的症状、体征、检查结果，系统性感没有定位的症状、体征、检查结果，系统性感染可能性大、也可能是隐蔽的局限性感染染可能性大、也可能是隐蔽的局限性感染n 根据血象根据血象WBC不高：不高：n病毒：出血热？传单？病毒：出血热？传单？HIV感染？感染？n立克次体：恙虫病？立克次体：恙虫病？n细菌：败血症？沙门菌感染？细菌：败血症？沙门菌感染？n结核？结核？n某部位的脓肿？如：肝脓肿？某部位的脓肿？如：肝脓肿？32全科会诊，考虑细菌感染可能性大，换全科会诊，考虑细菌感染可能性大，换用泰能治疗？用泰能治疗？泰能：患者没钱！是泰能：患者没钱！是“否倾家荡产否倾家荡产”买买泰能？如果使用泰能无效怎么办泰能？如果使用泰能无效怎么办333435病例病例2患者王患者王 ，男，男，32岁。司机。因持续发热岁。司机。因持续发热7天天入院