云南省实施基本药物制度基本信息调查表

1、省实施基本药物制度基本信息调查表填报单位（盖章）：填报人：审核人：联 系 ：填表时间：省卫生厅药政处制表省基本药物使用情况调查表填表说明及要求一、调查目的：（一）全面掌握我省基本药物在各级各类医疗机构使用情况。（二）为合理确定我省各级各类医疗机构使用基本药物比例提供依据。（三）为实施基本药物制度后，财政对我省各级各类医疗机构以及乡村医生建立补偿机制提供依据。二、调查对象：政府举办的各级各类医疗机构及村卫生室(所)等。三、填报单位：各州（市）卫生行政部门，省级各医疗机构。四、报送方式：州（市）卫生局审核汇总后报省卫生厅药政处；省级医疗机构直接报卫生厅药政处。五、报送时间：2009 年 9月 10

2、 日前六、报送地址：市高新技术开发区科高路 2188 号创立医药大厦 613 室。（传真）系人：章敏、黄宁、屠文莲七、填写注意事项：电 子ynswstyzc.（一）药品品种是指整个医疗机构所使用的全部药品品种（中药饮片除外），同 一主要化学成分 (含不同剂型、规格、酸根或盐基) 药品归为一种药品。（二）基本药物品种是指国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）2009 版中所包括的品种( 中药饮片除外)。（三）2009 年数据统计截止时间为：2009 年 6 月 30 日（四）基本药物使用比例按基本药物销售额占全部药品销售额比例的方法计算。（五）基本药物品种比

3、例按基本药物品种数占全部药品品种数比例的方法计算。（六）各州（市）所报汇总表后请附各县（区）汇总表。（七）药品金额单位为：万元，如有小数，保留两位。省省级医疗机构基本药物使用情况调查表（一）省级医疗机构(盖章)：填表时间:年月日品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额年 份基 本 药基本药物销药 品 总基 本 药药 品药 品基本药物售额占药品药品购进基本药物物 品 种基本药物物 进 销品 种销销售金额销售总额比金 额进 销 差品 种 数占药品品购进金额差 额总 数售 总 额例额种 比 例07年08年09年平 均省州市级医疗机构基本药物使用情况调查表（二）州（市）卫生行政部门(盖章)：填表时

4、间:年月日品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额年 份机 构基 本基 本 药药 品基 本药 品类 别基本药物药品总进基 本 药数 量药 品物 品 种销药 物购 进基本药物药 物销售额占销 差 额物 进 销品 种 总占药品品售 总 金销 售金 额购进金额品 种药品销售差 额数种 比 例额金 额数总额比例综 合 性07 年中 医 院其 他综 合 性08 年中 医 院其 他09 年综 合 性中 医 院其 他平 均省县（区）医疗机构基本药物使用情况调查表（三）州（市）卫生行政部门(盖章)：填表时间:年月日品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额年 份机 构基 本 药基 本药 品药 品 总类

5、别药 品基 本 药药 品基本药物数 量物 品 种药 物基 本 药进 销 差基本药物品 种 总物 品 种销销售额占购 进占 药 品销 售物 购 进额进销差额数数售 总 金药品销售金 额品 种 比金 额金 额额总额比例例综 合 性07 年中 医 院其 他综 合 性08 年中 医 院其 他综 合 性9 年中 医 院其 他平 均省乡镇卫生院基本药物使用及医务人员情况调查表（四）州（市）卫生行政部门(盖章)：填表时间:年月日机构及人员情药 品药品使用情况收入情况(元/人/月)收 入况总 数品种数量药品销售金额药品购进金额药品进销差额年 份基 本目 前其药药药 物机 构财 政他收品基 本基 本 药基 本销

6、 售基 本药 品基 本机 构药 品品人 员工 资计品药 物物 品 种药 物额 占药 品总 进药 物数 量收 入 收销药 物数 量补 助入种品 种占 药 品销 售药 品购 进销 差进 销金 额售购 进总数品 种 比金 额销 售金 额额差 额总金 额数例总 额额比 例07 年8 年9 年平 均说明：1.收入情况栏填医务人员收入情况；2. 药品收入总额=药品收入×机 构人员数量×12省城市社区服务中心基本药物使用及医务人员情况调查表（五）州（市）卫生行政部门(盖章)：填表时间:年月日机构及人员药品使用情况收入情况(元/人/月)情 况药品购进金药品进销差额年 药品种数量药品销售金额

7、品 收年 份额目 前入 总其药药机 构药额基 本 药财 政他品品基 本基本药物基 本药 品基 本机 构品小基 本人 员工 资收计品物 品 种销药 物销售额占药 品总 进药 物数 量收药 物药 物数 量补 助入种占 药 品售销 售药品销售购 进销 差进 销入品 种购 进金 额总品 种 比总金 额总额比例金 额额差 额数金 额数例额07年08年9 年平 均说明：1.收入情况栏填医务人员收入情况；2. 年药品收入总额=药品收入×机 构人员数量×12省村卫生室基本药物使用及乡村医生情况调查表（六）州（市）卫生行政部门(盖章)：填表时间:年月日机构及人药品使用情况收入情况(元/人/月

8、)员 情 况药品购进金药品进销差额年 药品种数量药品销售金额品 收年 份额目 前入 总药基 本 药药机 构机 构财 政其 他额品品基 本基本药物基 本药 品药 品小基 本基 本人员 工资品物 品 种销药 物销售额占药 品总 进数 量收入收入计药 物药 物药 物数量 补助种占 药 品售销 售药品销售购 进销 差进 销金 额品 种购 进总品 种 比总金 额总额比例金 额额差 额数金 额数例额07 年8 年9 年平 均说明：1.收入情况栏填医务人员收入情况；2. 年药品收入总额=药品收入×机 构人员数量×12省城市社区服务站基本药物使用及医务人员情况调查表（七）州（市）卫生行政部门(盖章)：填表时间:年月日机构及人员药品使用情况收入情况(元/人/月)情 况药品购进金药品进销差额年 药品种数量药品销售金额品 收年 份额目 前入 总其药药机 构药额基 本 药财 政他品品基 本基本药物基 本药 品基 本机 构品小基 本人 员工 资收计品物 品 种销药 物销售额占药 品总 进药 物数 量收药 物药 物数 量