《外科病人营养支持》ppt课件

1、 内蒙古医学院附属医院普通外科内蒙古医学院附属医院普通外科 王茂春王茂春 机体的正常代谢及良好的营养形状，是维持生机体的正常代谢及良好的营养形状，是维持生命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都命活动的重要保证。外科领域不少危重病症都存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足存在不同程度的营养不良。在对机体代谢有足够认识的根底上，有效的输入途径的建立，以够认识的根底上，有效的输入途径的建立，以及各种符合生理，副反响小的营养制剂的相继及各种符合生理，副反响小的营养制剂的相继消费及运用，使近代临床营养支持治疗获得了消费及运用，使近代临床营养支持治疗获得了非常突出的效果。挽救了许多危重病人的生命。非常

2、突出的效果。挽救了许多危重病人的生命。目前，临床营养支持治疗成了当代常规医疗手目前，临床营养支持治疗成了当代常规医疗手段。段。 一、蛋白质及氨基酸代谢一、蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸必需氨基酸(essential amino acids,EAA)非必需氨基酸非必需氨基酸(nonessential amino acids,NEAA) 谷氨酰胺谷氨酰胺(glutamine,Gln) 精氨酸精氨酸支链氨基酸支链氨基酸 (branched-chain amino acids,BCAA)亮，异亮，颉氨酸亮，异亮，颉氨酸一、蛋白质及氨基酸代谢一、蛋白质及氨基酸代谢 肌肉蛋白肌肉蛋白50g每天合成蛋白质约每

3、天合成蛋白质约250g 血浆蛋白血浆蛋白20g 血红蛋白血红蛋白 8g 白细胞白细胞 20g二、能量贮藏及需求二、能量贮藏及需求糖原糖原蛋白质蛋白质 脂肪脂肪 二、能量贮藏及需求二、能量贮藏及需求根底能量耗费根底能量耗费(basal energy expenditure,BEE)男性男性BEE(kcal)=66.5+13.7W+5.0H6.8A 女性女性BEE(kcal)=655.1+9.56W+1.85H 4.68A Harris-Benedict公式公式简易估计简易估计 104.6kJ(25kcal)/kg/d 机体的热量和氮量需求根本需求根本需求 25 0.15中度应激中度应激 30 3

4、5 0.2 0.25重度应激重度应激 40 50 0.3热量热量(kcal/kg.d) 氮量氮量(g/kg.d) 三、营养形状的评定三、营养形状的评定人体丈量体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径人体丈量体重、三头肌皮皱厚度、上臂周径三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸测定 肌纤、肌球蛋白质分肌纤、肌球蛋白质分解量解量内脏蛋白测定内脏蛋白测定淋巴细胞计数淋巴细胞计数氮平衡实验氮平衡实验 检查工程检查工程正常值正常值营营 养养 不不 良良轻度轻度中度中度重度重度三头肌皮皱厚度三头肌皮皱厚度男男10mm女女13mm4050 3039 20.2cm女女18.6cm4050 3039 30白白 蛋蛋 白白 35g/L

5、 28 34g/L 21 27g/L 21g/L转转 铁铁 蛋蛋 白白 2.5 2.0 g/L 1.8 2.0g/L 1.8 1.g/L 2000 12002000 900 1200 15g 内脏蛋白测定内脏蛋白测定血浆白蛋白血浆白蛋白血清前白蛋白血清前白蛋白血清转铁蛋白血清转铁蛋白血清视黄醇结合蛋白血清视黄醇结合蛋白纤维结合蛋白纤维结合蛋白 饥饿减少活动、降低根底代谢率饥饿减少活动、降低根底代谢率内分泌及代谢变化内分泌及代谢变化机体组成的改动机体组成的改动创伤、感染后的代谢变化创伤、感染后的代谢变化神经、内分泌的反响神经、内分泌的反响机体代谢变化机体代谢变化 疗效显著的强顺应征疗效显著的强顺

6、应征胃肠道梗阻胃肠道梗阻胃肠道吸收功能妨碍胃肠道吸收功能妨碍大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植中、重症胰腺炎中、重症胰腺炎严重营养不良伴胃肠功能妨碍严重营养不良伴胃肠功能妨碍严重的分解代谢形状严重的分解代谢形状大的手术创伤及复合性外伤大的手术创伤及复合性外伤中度应激中度应激肠瘘肠瘘肠道炎性疾病肠道炎性疾病需接受大手术或剧烈化疗的中度营养不需接受大手术或剧烈化疗的中度营养不良良入院后入院后710天内不能建立充足的肠内营天内不能建立充足的肠内营养养炎性粘连性肠梗阻炎性粘连性肠梗阻营养良好，处于轻度应激及创伤情况下，营养良好，处于轻度应激及创伤情况下，而消化道功能于而消化道

7、功能于10天内可以恢复天内可以恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间期间无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无明确治疗目的，或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延伸治疗者无复活希望而继续盲目延伸治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需求控制或纠正者求控制或纠正者胃肠道功能正常或可顺应肠内营养者胃肠道功能正常或可顺应肠内营养者普通情况好，只需短期肠外营养，估计普通情况好，只需短期肠外营养，估计需求的时间少于需求的时间少于5天者天者原发病需立刻进展急诊手术者原发病需立刻进展急诊手术者估计发生肠外营养并发症的危险性大于估计发

8、生肠外营养并发症的危险性大于其能够带来的益处者其能够带来的益处者某些大脑切除或不具有人性者某些大脑切除或不具有人性者葡萄糖葡萄糖主要能源物质主要能源物质100g/24h有显著的节省蛋白质作用有显著的节省蛋白质作用优点：来源丰富、经济低廉、监测方便优点：来源丰富、经济低廉、监测方便缺陷：对静脉壁刺激大、高血糖、脂肪堆缺陷：对静脉壁刺激大、高血糖、脂肪堆积积脂肪乳剂脂肪乳剂重要能源物质重要能源物质大豆油或红花油经磷脂乳化大豆油或红花油经磷脂乳化10%溶液为等渗、含热量溶液为等渗、含热量1kcal/ml、良好、良好的理化性的理化性LCT含人体的含人体的EFA、MCT代谢快，不依赖代谢快，不依赖肉毒碱

9、肉毒碱复方氨基酸复方氨基酸独一氮源独一氮源平衡氨基酸含平衡氨基酸含EAA 8种及种及NEAA 812种种特殊氨基酸公用于不同疾病特殊氨基酸公用于不同疾病电解质电解质钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷维生素维生素 水乐维他及脂乐维他水乐维他及脂乐维他微量元素微量元素 锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘生长激素生长激素 锌、铜、锰、铁、铬、碘锌、铜、锰、铁、铬、碘每日供氮每日供氮0.20.24g/kg，热量，热量4045kcal/kg氮：热之比为氮：热之比为1:150 200kcal含有适量的电解质、微量元素和维生素含有适量的电解质、微量元素和维生素钾：氮之比为钾：氮之比为5m

10、mol:1，镁：氮之比为，镁：氮之比为1mmol:1，每，每1000kcal供磷供磷5 8mmolEAA:NEAA=1:2一定量的胰岛素一定量的胰岛素举例阐明：举例阐明：60kg体重中度应激者，需供总热量体重中度应激者，需供总热量1800kcal，总氮量为，总氮量为12g。总液体量在。总液体量在3000ml左右。左右。详细配方为：详细配方为： 25%葡萄糖葡萄糖 500ml 20%脂肪乳剂脂肪乳剂 500ml 10%葡萄糖葡萄糖 500ml 5%糖盐水糖盐水 500ml 7%氨基酸氨基酸 1000ml 8.23%氨基酸氨基酸 250ml 另加另加10%KCl 50 60ml视血钾程度调理、视血

11、钾程度调理、25%MgSO4 6ml、10% 葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 10ml、甘油磷酸、甘油磷酸钠钠 10ml及水溶性维生素复合液及水溶性维生素复合液1支。一定量的胰岛素支。一定量的胰岛素全营养混合液全营养混合液TNA的配制：的配制： 上述各营养物质在超净任务台内制成上述各营养物质在超净任务台内制成TNA液。混合的次序是：先将电解质及维生液。混合的次序是：先将电解质及维生素参与葡萄糖及氨基酸液内，然后将此两溶素参与葡萄糖及氨基酸液内，然后将此两溶液混入液混入3升袋内，最后再把脂肪乳剂渐渐混入。升袋内，最后再把脂肪乳剂渐渐混入。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。这种次序可保证脂肪乳剂的稳定性。TN

12、A液液中不宜参与其他药物，如抗生素、止血剂等，中不宜参与其他药物，如抗生素、止血剂等，以免影响以免影响TNA液的稳定性。液的稳定性。 TNA液应予新颖配制，或在液应予新颖配制，或在48C下下保管，次日运用。保管，次日运用。中心静脉置管的并发症中心静脉置管的并发症感染并发症感染并发症代谢并发症代谢并发症糖代谢异常糖代谢异常蛋白质氨基酸代谢异常蛋白质氨基酸代谢异常脂肪代谢异常脂肪代谢异常水、电解质和无机微量元素代谢异常水、电解质和无机微量元素代谢异常肝脏和胆道并发症肝脏和胆道并发症代谢性骨病代谢性骨病经口摄食缺乏或忌讳经口摄食缺乏或忌讳胃肠道疾病：胃肠道疾病：(1) 短肠综合征短肠综合征(2) 消

13、化道消化道瘘慢性期瘘慢性期(3) 炎性肠道疾病炎性肠道疾病(4) 吸收吸收不良综合征不良综合征(5) 顽固性腹泻顽固性腹泻(6) 胃瘫胃瘫其它：其它：(1) 胰腺炎胰腺炎(2) 肝功能或肾功能妨肝功能或肾功能妨碍：可选用肝病或肾病公用肠内营养制碍：可选用肝病或肾病公用肠内营养制剂剂(3) 某些检查或手术前的肠道预备。某些检查或手术前的肠道预备。肠麻木、肠梗阻肠麻木、肠梗阻急性消化道出血急性消化道出血急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹泻急性腹泻 休克休克平衡型肠内营养制剂：平衡型肠内营养制剂： (1) 氨基酸供氮制剂：爱伦多氨基酸供氮制剂：爱伦多Elental和维沃和维沃Vivonex TEN等。等。(

14、2) 短肽供短肽供氮制剂：氮制剂：Pepti-2000和和Vital等。等。(3) 整蛋白供氮制剂：整蛋白供氮制剂：安素安素Ensure、瑞素、瑞素Fresubin neutral能全力能全力Nutrison及纽纯素及纽纯素Nutren等。等。(4) 匀浆蛋白匀浆蛋白供氮制剂：系天然食物包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、供氮制剂：系天然食物包括蛋、奶、肉、蔬菜泥、糖类及玉米油等的匀浆制品。有糖类及玉米油等的匀浆制品。有Compleat 和和Vitaneed等。等。疾病导向型制剂：疾病导向型制剂：(1) 免疫加强迫剂：茚沛免疫加强迫剂：茚沛Impact。(2) 肺病患者制剂：益肺能肺病患者制剂：益肺能Pu

15、lmocare。(3) 糖尿病制剂：瑞代糖尿病制剂：瑞代Fresubin diabetic。(4) 婴儿制剂：小儿维沃婴儿制剂：小儿维沃Vivonex Pediatric。(5) 其它制剂：包括肿瘤患者、肝功能其它制剂：包括肿瘤患者、肝功能不全及肾功能不全患者的公用制剂。不全及肾功能不全患者的公用制剂。组件型肠内营养制剂：国内尚未上市。组件型肠内营养制剂：国内尚未上市。口服法口服法 管饲法管饲法 1经鼻管饲：经鼻管饲：鼻胃管途径：鼻胃管途径：鼻十二指肠鼻十二指肠/空肠管途径空肠管途径2胃胃/空肠造口管饲：空肠造口管饲：经皮内镜下胃经皮内镜下胃/空肠造口途径空肠造口途径手术胃手术胃/空肠造口途径

16、空肠造口途径喂养管放置技术喂养管放置技术床边技术床边技术手术造口术手术造口术非手术造口术非手术造口术肠内营养投给途径肠内营养投给途径肠内营养投给方法肠内营养投给方法误吸误吸腹胀、腹泻腹胀、腹泻倾倒综合症倾倒综合症营养代谢营养代谢胰外分泌胰外分泌小肠顺应小肠顺应小肠运动小肠运动并发症频率并发症频率费用费用随着根底实验和临床研讨的不断深化及循证随着根底实验和临床研讨的不断深化及循证证据医学系统评价证据医学系统评价(systemic review，SR) 的影响，肠内营养在临床营养中的特点越来越的影响，肠内营养在临床营养中的特点越来越明显。只需肠道有功能，明显。只需肠道有功能，EN就优于就优于 PN。2000年接受年接受EN与与PN的患者比例在美国约为的患者比例在美国约为10:1、欧洲约为、欧洲约为2.5:1。按照同期肠外与肠内营。按照同期肠外与肠内营养药品用量的统计资料推算，我国养药品用量的统计资料推算，我国EN与与PN的的比例约为比例约为1:20，希望同道能对营养支持进