经鼻内镜下行改良三腔二囊管合并硬化剂治疗食道静脉曲张破裂出血

1、经鼻内镜下行改良三腔二囊管合并硬化剂治疗食道静脉曲张破裂出血的临床疗效（附14例临床分析）杜志强1，郑玉梅2（1 四川省简阳市人民医院消化内科，四川简阳 641400；2 四川省资阳市第一人民医院普外科，四川资阳 641300）摘要：目的：观察经鼻内镜检查引导下通过改良三腔二囊管加沙氏导丝引导支撑，结合内镜下硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的疗效。方法： 14例肝硬化食道静脉曲张破裂出血患者经过经鼻内镜检查后通过改良的三腔二囊管加沙氏导丝支撑下，结合内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血，观察止血效果以及并发症。结果：14例患者均1次止血成功，1例患者治疗后8h再次出血，行急诊TIPSS手术

2、治疗。主要反应为胸骨后疼痛，持续时间为2-7d，对症处理后消失，3、6个月后再次复查食道胃底静脉明显改善，3例10d左右行内镜下再次硬化治疗（因第1次硬化剂量少或治疗不完全）。结论：经鼻内镜检查行改良三腔二囊管加沙氏导丝引导支撑下，结合内镜下硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血是一种有效的治疗方法。关键词：经鼻胃镜；食道胃底静脉曲张；改良三腔二囊管；硬化剂中图分类号 R573；R571*.3 文献标志码 A 文章编号 1002-0179（2009）09-2421-03Endoscopic Modified by the Three Cavity Tube 2 Capsule Combined

3、Sclerotherapy of Esop- -hageal Varices Bleeding Clinical Efficacy (Clinical Analysis of 14 Cases)DU Zhiqiang , ZHENG Yumei.（The People 's Hospital of Jian yang City , Jian yang Si chuan 641400, China）Abstract: Objective: To investigate the nasal endoscopy guided through an improved three cavit -

4、y tube 2 capsule guide wire Gaza's support, combined with endoscopic sclerotherapy of esophag- -eal variceal bleeding in cirrhotic patients. Methods: 14 cases of liver cirrhosis patients with esop- -hageal variceal bleeding after nasal endoscopy after the adoption o f an improved three cavity tu

5、- -be 2 capsule support Gaza's guide wire, the combination of endoscopic sclerotherapy of esophag- -eal variceal bleeding，hemostatic effect observed and complications. Results: The results of 14 cases of bleeding in patients with 1 are successful, one cases o f patients with bleeding again after

6、 8h, the TIPSS emergency surgery. The main reaction fo r substernal pain, duration o f 2 7 d, symptoms disappeared after treatment, 3, 6 months after the re-review of esophageal gastric var- -ices improved 10 d about three cases o f endoscopic sclerotherapy again ( because of paragraph 1 hardening t

7、reatment dose of less than or incomplete) . Conclusion: The modified nasal endoscopy capsule pipe three cavity second guide wire to guide the Gaza St rip's support, the combination ofendoscopic sclerotherapy of esophageal variceal bleeding in cirrhotic is an effective treatment.Key words: nasal

8、endoscopy; esophageal gastric varices; improved three cavity tube hardener II; capsule肝硬化门脉高压症（cirrhosis portal hypertension ，CHP）是临床常见疾病，食管、胃底静脉曲张破裂大出血是门脉高压最常见的严重并发症之一，严重的危及生命，病死率高。2008年3月至2009年4月，我们应用经鼻内镜检查引导下行改良三腔二囊管加沙氏导丝支撑，结合内镜下硬化剂治疗食管静脉曲张破裂出血14例，达到了立即止血的目的。现总结如下：图1 改良三腔二囊管1 资料与方法1.1 一般资料：14例均为正

9、在出血需急救的患者，由我院急诊收治入院，其中男11例，女3例；年龄35-67岁，平均44.5岁，全部患者有明确的肝硬化、食管、胃底静脉曲张病史。肝功能Child分级，A级7例，B级5例，C级4例。其中8例有少-中量腹水，2例有大量腹水；16例均有中度或重度胃食道静脉曲张，其中有反复大出血者7例（以呕血为主，包括内镜下套扎治疗复发出血者3例），其余均近期有活动性出血史，以黑便为主。病因：肝炎后肝硬化12例（并原发性肝癌1例），布加综合症1例，肝癌术后门静脉高压1例，食管、胃静脉曲张行硬化治疗术后残留食管静脉曲张2例，食管、胃静脉曲张以食管静脉曲张为主11例，脾切除、断流术后食管静脉曲张破裂出血1

10、例。1.2 方法1.2.1 术前准备：将18号三腔二囊管去掉食道囊，剪去头端2 cm，使导丝容易插入通过，目的是使导管硬度增加，使插管更容易插入( 图1) ，准备国产硬化剂聚桂醇，规格每安瓿10 mL：100 mg ，使用Olympus NK-1K 注射针，使用PENT AX( EG-1580K ) 经鼻胃镜，先端部外径5.3 mm，插入部直径5.1 mm，工作长度1050 mm。1.2.2 方法：患者急诊进入内镜室，即时在经鼻电子胃镜下，观察食管静脉曲张以及出血情况，由活检孔直接置入引导导丝，退出胃镜，沿引导丝置入改良三腔二囊管入胃内，胃囊内充气200ml，持续牵引胃囊5min后行内镜下硬化

11、剂注射治疗（EIS）。采用Olympus NK-1K注射针；国产聚桂醇硬化剂，每安瓿10mL：100mg；仔细观察食道曲张静脉程度，选择曲张明显、出血可能性大或正在出血的2-4条曲张静脉作硬化治疗，每点注射6-10ml，每次3-5点，注射速度1ml/s，使用聚桂醇30-40ml。仔细观察各注射点有无活动性出血，如视野不清楚，可以选择食管右侧壁齿状线上1-3cm进针，EIS后放松牵引，EIS后一旦发生大出血，再次牵引止血，带管观察24h后拔出，术后内科治疗常规使用生长抑素25-50µg/h，持续3-5d，禁食2d左右，1周内禁食生、冷、硬等刺激性食物，以防止未完全修复好的曲张静脉破裂出

12、血。2 结果2.1 所有病例经内镜下硬化剂治疗后出血立即停止，急诊止血效果明显。14例急诊患者中，13例立即血止。1例于治疗后8h再出血，立即行急诊TIPSS治疗后缓解。另有2例术后有少量出血，给予生长抑素持续静点后，均未再出血。2.2 术后随访：所有患者随访采取治疗术后3、6、1年门诊、住院钡餐、内窥镜及CT了解曲张静脉情况、再出血发生情况、生存情况等。近期再出血2例，6月再发出血5例，分别占14.28%、35.7%。术后死亡1例，1例手术后8个月死于上消化道大出血。术后3-6个月行食道钡餐检查，食道静脉曲张消失或基本消失8例（43.7%），明显好转6例。2.3 并发症：所有患者治疗后均有不

13、同程度的胸骨后疼痛，持续时间1-6d，对症处理后均可缓解，未发生异位栓塞等严重并发症。3 讨论食管、胃底静脉曲张破裂大出血目前内外科常规采用内镜下单纯硬化剂、套扎和外科切脾加断流术、TIPSS等治疗1-4。硬化剂在食道静脉曲张破裂出血急诊止血方面的优越性已多见报道。但在大量出血时操作，即使是经验丰富的医生也往往由于视野不清造成一定的盲目性和危险性，注射难以达到满意程度。如果合并胃底静脉曲张则治疗的危险性极大；外科断流加脾切除术创伤大、预后效果差3,4。本组采用经鼻内镜检查引导下通过改良三腔二囊管加沙氏导丝引导支撑，结合内镜下硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的联合介入安全系数较高，其原理：传

14、统胃镜镜身直径约10mm，均是经口腔途径来完成检查，超细胃镜镜身直径缩小至5-6mm，并保留了常规胃镜的基本功能，使得胃镜在经过狭小的鼻腔时不再那么难受，常规经鼻胃镜检查改变传统胃镜经由口腔途径，避免了因镜身接触舌根出现咽反射而引起的恶心呕吐，进而出现呛咳、躁动及出血等不适反应，食管、胃底静脉曲张破裂大出血一般不主张麻醉内镜，因可能出现大出血导致窒息死亡的并发症，经鼻插入检查镜身不接触舌根就到达了食管和胃，患者可以不需要麻醉就有相当好的耐受度，避免了检查时的痛苦，且检查时能够及时导入引导钢丝，能够使改良三腔二囊管顺利的置入，三腔二囊管压迫止血是治疗肝硬化食管胃底静脉破裂大出血的传统方法，部分患

15、者因为不能耐受恶心呕吐致置入困难，在压迫过程中多数患者不能耐受较高的食管压力和胃底拉力，导致治疗失败或压迫后重新大出血，目前已经很少应用5-7，我们参考国内文献使用改良三腔二囊管，去掉食管囊，头端剪掉，可以通导丝，沿置入的导丝经鼻插入胃内，注200ml空气入胃囊后持续牵引，可以立即达到止血效果8,9。因为压迫贲门处曲张静脉，起到了食管静脉网断流的作用，达到了暂时止血的目的，使食管腔内视野清楚，有利于硬化剂治疗的操作。硬化治疗更为有效的是硬化剂进入血管药液可迅速向上流入食道中上段静脉，提高了急诊止血率。避免了出现周围血管栓塞的并发症，本手术关键是治疗配合，牵引和硬化剂同时进行，助手持续牵引，内镜

16、下硬化治疗尽量缩短时间，由技术娴熟的专人操作注射；术后病房牵引观察24h，如有继续出血，立即床旁持续牵引压迫止血，术后使用生长抑素维持治疗。目前使用改良三腔二囊管加沙氏导丝引导支撑，结合内镜下硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的联合介入国内鲜有报道，本组使用国产硬化剂治疗，几乎所有的患者在注射硬化剂后24-48h内均有胸骨后不适或隐痛，一般持续2、3d自行消退，未出现其他并发症。使用改良三腔二囊管加沙氏导丝引导支撑，结合内镜下硬化剂治疗肝硬化食管静脉曲张破裂出血的联合疗法具备能够保证操作顺利进行、安全性较高、立即止血效果好、近期止血效果确切、尤其对反复发作的出血，是一种有效和安全的治疗方法。

17、该疗法的缺点是：此技术为2种操作依次完成，耗时相对较长，且还需要经鼻内窥镜，护理参与人员较多，其远期止血效果尚需与单纯硬化剂治疗进一步的观察。4 参考文献1 兰春虎，王青，赵玲.经皮肝门静脉栓塞食管胃底静脉治疗门脉高压性上消化道出血J.蚌埠医学院学报，2006,31（1）：60-62.2 刘吉奎，董家鸿，蔡景修.密集多点套扎食道静脉曲张出血21例疗效观察J.中国内镜杂志，2006,12（10）：1041-1043.3 王兆华，张丽娜，王丽株.大剂量硬化剂治疗食道静脉曲张破裂急性大出血J.中国医药研究，2005,3（2）：65-67.4 王秀敏，董洪林.原发性肝癌介入治疗后并发急性上消化道出血的原因及处理J.中国现代医学杂志，2006,16（18）：2840-2842.5 钱林学，王宝恩.联合导向下经皮经肝胃冠状静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张出血J.中华肝脏病杂志，2003,11（9）：667-669.6 孙顺吉，葛连