硬膜外腔穿刺并发硬膜穿破的处理

1、硬膜外腔穿刺并发硬膜穿破的处理硬膜穿破常并发穿破后头痛。现将我院5年来发生 硬膜外麻醉穿破59例的原因和处理报告如下。 资料与方法一般资料1994年1月至1998年12月，我院共行硬膜外阻滞13?692例，穿破59例，穿 破率0.43，其中男22例，女37例，年龄2385岁，ASA均为级。穿破原因分析见表1。表1硬脊膜穿破原因分析原因例数百分比操作技术因素2440.7穿刺工具因素1118.6脊柱畸形58.5多次硬膜外麻醉1220.3其他711.9穿破后麻醉处理（1）硬膜外注药前发现为49 例（41例穿刺时发现，8例置管后发现），13例中上腹部手术即改全麻，3例两次穿破 改全麻，33例换间隙穿刺

2、成功，硬膜外麻醉下完成手术，（用药方法：试验量4ml，按扩 散平面逐情加追加剂量）达到手术要求平面局麻药用量为9.22.2ml。同时，3 5例硬膜外麻醉下腹部以下手术（试验量为5ml），其达手术平面用药量12.51 .3ml。（2）硬膜外导管注药后发现穿破10例中，4例全脊麻或麻醉平面过高，立即 改全身麻醉，6例低位穿刺麻醉平面低于 T3，在连续腰麻下安全完成手术。麻醉后处理（1）所有患者回病房后均去枕平卧12小时，静脉输液2?5003?500 mld3天。32例患者在拔除穿刺针或硬膜外导管前行硬膜外生理盐水（28例）或血定安（4例）1215ml填充。（2）头痛发生共24例，硬膜外填充者头 痛

3、9例（生理盐水8例，血定安1例），未填充者（27例）头痛15例。49岁24例（预填充14例）发生头痛15例（62.5） ，50岁35例 （预填充18例）头痛9例（25.7）。（3）头痛严重或持续3天以上16 例（其中5例生理盐水，1例血定安预填充）均给生理盐水15ml硬膜外填充，11 例头痛明显改善，5例改善不明显或改善后复发，数天后用自体血1012ml填充，4 例头痛完全缓解，1例轻度改善，头痛持续最长时间为35天。 结果所有患者均安全完成手术。换间隙硬膜外麻醉达到手术要求平面局麻药用量，明显 小于未穿 破者（P0.05）。穿破后填充者头痛发生率28.1，明显低于未填充者55 .6 （P0.

4、01）。硬膜外填充治疗穿破后头痛疗效良好。50岁患者穿破后头痛 发生率明显降低（P0.01）。讨论59例中直接技术因素导致硬膜穿破占40.7。其次，一般认为脊柱畸形及多 次硬膜外 麻醉导致结构异常易致穿破，本统计28.8的穿破病例与此因素有关。穿刺工具因素导 致硬膜外穿破占18.6，主要是穿刺针锐利或硬膜外导管过硬。低位穿破如已置导管并给药且平面不高可慎用连续蛛网膜下麻醉。本组59例中9例注试验 量后发现，1例发现于第3次推药前。6例在严密监护下连续蛛网膜下腔阻滞完成手术，但 必须密切观察阻滞平面、呼吸和循环变化。低位硬膜穿破如未给药可换间隙穿刺，但此时硬膜外用药量似应减少。33例局麻药平均用

5、 量仅 为9.22.2ml，明显小于随机选择35例下腹部以下手术。理论上穿破后局麻药易 渗入蛛网膜下腔，但注药量、注药后硬膜外腔压力与渗漏入蛛网膜下腔量之间关系仍不明确 。已给药并产生高平面阻滞或全脊麻应改用全身麻醉，并予呼吸和循环支持。中高位硬膜穿破 13例，考虑到高平面阻滞或全脊麻的危险性较大，均改用全麻。穿破后头痛的防治穿破后头痛与穿破孔脑脊液渗出，脑脊液压力降低有 关，硬膜外生理盐水填充可使头痛发生率降至25301，本观察填充生 理盐水后头痛发生率明显低于未填充组。因此 ，穿破后最好将硬膜外穿刺针或硬膜外导管退到硬膜外腔，用生理盐水或胶体填充。穿破后 头痛生理盐水或胶体填充多疗效明显，

6、如仍无 改善，用自体血1012ml填充，可取得良好疗效。文献报道自体血硬膜外填充是减少 脑脊液漏，治疗硬膜穿破后头痛的最好办法2，有报道总有效率为81，充填 量大于20ml者缓解率更高3。但应注意：硬膜外穿刺血管损伤出血、菌血症 者不应自体血填充；静脉抽血过程必须严格无菌技术，以防感染；注血应缓慢，如患者有异 感立即停止注血，谨防意外。何振洲（上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 200001）王姗娟（上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 200001）杭燕南（上海第二医科大学附属仁济医院麻醉科 200001）参考文献1，Crawford JSHeadache after lu mbar punctureLancet，1981，224182，Choi A，Laurito CE，Cunningham FEPh arma cologic management of postdural puncture headacheAnn Pharmacother，1996，308313，Pratt SD，Sarna MC，Soni AK，et alEffica cy of