联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎

1、联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎摘要：目的:探讨联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓 性中耳乳突炎的疗效。方法:对32例、34耳采用联合进路手术清除中耳乳 突病变,同时一期完成鼓室成形术。结果:术后随访15年,鼓膜全部愈合, 形态良好,内陷2耳,无胆脂瘤复发。语言频率平均气导听力提高15dB以上31耳,占91.1%。结论:只要严格掌握手术适应证,正确彻底清除中耳乳突病变组织,可重建听 力,术后获得满意疗效。关键词：鼓室成形术;中耳炎,化脓性;乳突 ;外科手术,耳中分类号：R 764.21文献标识码：A文章编号：1008-8202(2000)04-0215-02Combined ap proac

2、h of tympanoplasty in chronic suppurative otitis mediaYan Wei（Dept.of Otolaryngology,the First Peoples Hospital of Qinzhou,535000）Abstract：Objective:To improve the effect of chronic suppurative otitis media treated by combined approach of tympanoplasty .Method:34 ears were treated with tympanoplasty

3、 through combined app roach.Result:With a follow-up of 15 years,the membranae tympani o f all ears have been well healed,2 ears had retraction,no cholesteatoma occur ed.The air-conducting hearing lev els of the average language frequency have been enhanced over 15dB in 31 ears (91.1%).Conclusion:If

4、the otitis media lesions can be removed comple tely,the hearing can be recovered.Key words：Tympanoplasty;Oti tis media,suppurative;Mastoid;Surgery,ear1993年4月至1 997年12月我们采 用联合进路鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳乳突炎32例、34耳。术后经15年随访,疗效满 意,现报告如下。1资料与方法1.1临床资料慢性化脓性中 耳乳突炎32例中,男19例,女13例;1546岁,病程420年。经2年以上保守治疗仍反复流脓 26例,静止期(25个

5、月)6例,均为非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎。手术所见:中耳乳突粘 膜水肿伴有肉芽24耳,积脓7耳,息肉3耳。砧骨部分缺损9耳,槌骨部分缺损11耳,砧骨、槌骨 同时有部分缺损5耳,听骨完整9耳。鼓膜中央性穿孔28耳,边缘性穿孔6耳,咽鼓管鼓口粘膜水 肿23耳,伴有肉芽或膜性封闭5耳。选用听力重建材料有自体听骨、颞骨、颞肌筋膜、耳屏软 骨膜。1.2手术方法乳突轮廓化，取耳后切口,作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣。电钻磨开 乳 突骨皮质,彻底清除乳突及鼓窦病变组织,充分显露乳突天盖及乙状窦骨板,使乳突腔轮廓化 。上鼓室开放,用电钻扩大骨性外耳道上方的颧根处,从乳突方向充分开放上鼓室,显 露鼓室天盖,取出砧骨

6、,在鼓膜张肌上方,槌颈水平切除槌骨头。清除上鼓室的病变组织,使上 中鼓室通道充分开放。面神经隐窝切开,经乳突方向磨薄外耳道后壁,在钻骨短脚下方 ,鼓索神经及面神经乳突段之间三角区,用金刚石钻头磨除该处骨质进入后鼓室。检查并清除 上、中鼓室及咽鼓管鼓口的病变组织。听力重建:去除残余鼓膜内皮层,鼓室用明胶海 绵支持，取颞肌筋膜或耳屏软骨膜植入鼓膜残边内侧,其余部分放在外耳道骨面,完成鼓膜成 形。掀起筋膜的后上边缘,按不同方式重 建听骨,其中镫骨加高术28耳,镫槌连接术6耳。为了避免移植听骨与面神经水平段骨管接触 或移位,周围置明胶海绵固定,然后回复筋膜及外耳道皮瓣。通过开放的后鼓室检查或调整鼓 膜

7、及听骨链。肌骨膜瓣填入乳突腔并放硅胶管引流。2结果 术后 6个月内所有术耳均复查46次,鼓膜全部愈合,无流脓、面瘫、鼓膜萎缩、粘连等。继续随 访15年,其中随访12年12耳,34年15耳,5年7耳,鼓膜形态良好,无穿孔,2耳鼓膜轻度内 陷,活动度较差,但无粘连。乳突摄片检查,鼓窦、鼓室有低密度含气腔。术后听力评 定以语言频率500、1000、2000Hz的气导平均值计算,听力提高15dB以上31耳,占91.1%,提 高1520dB 8耳,2130dB 16耳,3140 dB 7耳，保持原听力3耳(8.8%)。气骨导差20 dB 23耳 (67.6%)。3讨论因联合进路鼓室成形术保留了外耳道后壁

8、 ,故窥视和处理咽鼓管及下鼓室病灶较困难,因此,选择此术式除有一般鼓室成形术的适应证 外,还要求无坏死性骨炎及不可逆性病灶,鼓室开盖、鼓窦乳突天盖等处骨质无缺损,鼓室无 严重炎性病变。硬化型乳突、乙状窦过度前置不宜施行本术。慢性化脓性中耳炎的治 疗,只要通过手术清除病灶,重建听力,恢复中耳和乳突之间的通气引流,大多数(91.1%)可获 得满意的治疗效果。本组34耳非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎,术前均经过2年以上的保守 治疗,效果不佳。因此,我们认为，对长期反复流脓的患者,除有急性发作或感染比较严重,须 短期抗感染治疗外,不应受干耳的限制,应积极采取手术治疗。因中耳乳突病灶不清除,干耳 难以

9、实现。鼓室成形术本身就是治疗中耳感染的手段,干耳与否对手术无明显影响,无须3个月以 上干耳才行提高听力手术,这会使患者失去手术治疗的机会。本组手术发现部分患者虽然短 期(4个月以内6耳)无流脓,但乳突、上鼓室仍有炎性(肉芽)病变存在。所以,对此类患者不能 行单纯鼓膜成形术,以免增加术后感染机会。只有通过乳突径路清除病灶重建听力,才能达到 消除炎症和提高听力的目的。保证乳突再气化和通气的鼓室,关键在于充分开放上、 后鼓室和清除咽鼓管病灶,术中保留上鼓室外侧壁和外耳道后壁的完整,如上鼓室外侧壁骨质 缺损,可用颞骨片修复,防止筋膜内陷,从而阻止筋膜与面神经鼓室段骨管、咽鼓管张肌肌管 和匙状突粘连而阻

10、断鼓室与乳突腔的交通1。开放后鼓室是本术式的关键步骤, 要准确定位面神经隐窝的体表投影区。开放前作砧镫关节脱位或取出砧骨,以防钻头碰撞砧 骨,震动镫骨损伤内耳,另外,使于清除面隐窝及镫骨周围的病灶,扩大上中鼓室与乳突之间通 道,有利通气引流。若保留砧骨、槌骨头,仅靠新开通的面隐窝骨孔引流乳突腔是不够的,术 后可因瘢痕造成骨孔变窄,上、中鼓室与乳突腔的通道受阻,容易使鼓膜内陷或粘连,形成袋 状内陷2,影响治疗效果,清除卵圆窗及镫骨的肉芽时,操作过程动作要轻细,小心 分离后切除,不能强行撕扯,以免造成镫骨脱位或外淋巴漏。确实难以清除的病变组织或视野 不清,应改行开放式3。术中要探查和清除咽鼓管鼓口的病灶,使之充分开放。术 前检查见咽鼓管不通畅不是手术的绝对禁忌证,本组通过手术处理(肉芽2耳,膜性封闭3耳), 获 得良好效果。联合进路鼓室成形术的开展使许多慢性化脓性中耳炎患者得到合理治疗 ,既清除了病灶,听力也有不同程度的提高。与开放式鼓室成形术比较,具有保留完整的外耳 道后壁,术后乳突腔,鼓室不与外耳道相通,形成乳突“再气化”和通气的鼓室,接近正常解剖 和功能的传音结构等优点,克服了开放式破坏性大,术后鼓室窄小,乳突腔常有上皮脱落物堆 积等缺点。作者简介：颜炜(1958)男，广西人，钦州市第一人民医院耳鼻喉科主任 ，主治医师，主要从事耳鼻喉科疾病的临床研究。颜炜（钦州市第一人民医院耳