经支气管镜局部灌洗及加压注气治疗术后难治性肺不张

1、经支气管镜局部灌洗及加压注气治疗术后难治性肺不张                        【关键词】 肺不张； 支气管镜； 自动加压麻醉系统肺部手术所致的肺叶或肺段不张是比较常见并发症，引起此并发症的常见原因是支气管内分泌物或血凝块堵塞，经支气管镜清除阻塞物后，大多数患者肺部的不张部分都能自然复张，不能自然复张的患者中的一部分通过自身的努力如吹气球、深

2、呼吸、吹酒瓶或多说话，也能复张。另一部分患者不论自身怎么努力，不张的肺叶都不能恢复，更有部分患者，在支气管镜下的可视范围之内多次检查，均未见不张肺区的引流支气管有阻塞或狭窄，此为难治性术后肺不张。对此类患者通常可采用对不张区域氧气吹入或用心血管专科的球囊导管套装设备行选择性支气管内加压治疗13。前者压力不好掌握，后者所需的仪器多，操作复杂，成本高。为克服上述2种治疗方法的缺点，2005年起对此类病人开展经支气管镜局部灌洗及加压注气治疗，获得较满意的效果。择其中资料完整、并可追综观察的28例报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 28例中，男21例，女7例；年龄最大72岁，最小33岁，平均

3、47.5岁。所有患者均做过肺叶切除术或部分肺组织切除术，其中肺癌25例，慢性肺脓肿2例，胸部外伤1例；胸部CT或胸片显示不张的部位为：左下叶不张7例，左上叶不张12例，右中叶不张4例，右下叶不张5例。所有患者都做过支气管镜复查，不张区引流支气管没有阻塞或阻塞因素已清除，且已进行过吹气锻炼57 d。复查胸部X线影像，显示仍有区域性肺不张。 1.2 仪器及设备 OlympusBF-30通用型纤维支气管镜，OlympusEVIS BF-1T260型电子支气管镜。我科自己研制的半自动多功能定量加压麻醉系统4，5。多参数生命体征监护仪，PR-2B-1治疗导管。 1.3 治疗方法 术前听诊胸部不张区域，并

4、与健侧对比；检查气管的位置。术前准备及术中常规操作与一般支气管镜检查相同。操作者根据胸部X线影像所示的不张部位，将支气管镜直接送到病变区的引流支气管处，在充分麻醉此段管腔的前提下，将支气管镜的先端部嵌顿在引流支气管腔中，接通麻醉系统的空气压缩机开关给不张的肺区注气，注气压力在710 s内由0升至10 kPa，在加压注气的同时，助手用听诊器在胸部不张区域听注气音，并用手触诊患者的气管位置有无改变。操作者也要注意监护仪上的心率、心律、SaO2有无改变。当注气压力达到10 kPa时，解除支气管镜先端部的嵌顿状态，释放治疗区肺叶内的气体，暂停注气3060 s。助手在此间歇期内再次听诊上述不张区域，如果

5、呼吸音已恢复，且恢复的呼吸音在5 min后仍无变化，判断为治疗有效，操作结束，复查胸部X线影像。如果在治疗间歇期内呼吸音没有恢复，或恢复但很快减弱或消失，则按上述方法再次注气治疗。如果连续3次注气治疗后呼吸音仍未恢复，停止注气，换用PR-2B-1治疗导管在不张区域分次注入37 生理盐水150200 ml，并鼓励患者轻微咳嗽6。每次注入后等待60120 s后吸出，尽量将注入液清除干净。3 d后再次按上述方法行注气治疗，直至不张的肺区呼吸音恢复，如果注气治疗5次后呼吸音仍未恢复，且复查胸部X线影像显示病变区仍未复张，即终止治疗。 1.4 疗效及并发症的判断方法及标准 局部注气的疗效判断依据两方面：

6、（1）术中在胸部肺不张区域的投影区听诊呼吸音恢复的情况；（2）术后胸部X线影像显示病变区充气的情况。以后者为主。因目前无现成的此类治疗的疗效判断标准，故依据治疗原理和疾病的演变规律制定标准如下：（1）治愈：呼吸音完全恢复，与对侧比较无明显差异，胸部X线影像显示病变区完全充气；（2）显效：呼吸音基本恢复，胸部X线影像显示病变区充气面积80%；（3）有效：呼吸音部分恢复，胸部X线显示病变区充气面积30%79%；（4）无效：呼吸音未恢复，胸部X线影像显示病变区充气面积29%。           &#

7、160;                  并发症的判断：（1）依据气管位置的变化及术后胸部X线影像所见判断有无气胸；（2）依据术中和术后10 min内监护仪显示的结果判断有无循环系统功能紊乱。 2 结果 本组28例中治愈23例（82.14%），显效1例（3.57%），有效4例（14.29%），总有效率100%。其中，1次注气治愈20例（71.43%），显效和有效5例（17.86%）；2次注气治愈2例（7.14%）；3次注气治

8、愈1例（3.57%）。本组28例均无并发症。 3 讨论 由于在肺部术后难治性肺不张患者引流支气管的可视范围内未见阻塞，故推测造成此类肺不张可能的原因有2种：（1）肺组织的顺应性降低，萎缩的肺泡之间相互粘连且较紧密，需要较大的吸气压力才能克服粘连的拉力而使肺复张；患者刚经历过大手术，体质明显下降，呼吸无力，且普遍存在的护痛心理使患者不敢用力呼吸，导致通气不足，肺不能膨胀7；（2）在可视范围以远的较细的支气管内有较黏稠液体状物阻塞，吸入气不能进入不张区域的肺泡内。因此，在无外力帮助的前提下，仅靠患者自身的努力，在短期内难以去除上述2个因素，导致此类肺不张难治。 正常成人吸气末的气道压力差为1.61

9、.8 kPa（大气压-气道内压），此压力差足以维持大多数正常肺泡呈充盈状态，术后患者的呼吸无力或不敢呼吸，气道内压力差小于上述值，部分粘连较强的肺泡不能充气，形成区域性肺不张。理论上在没有气道阻塞的前提下，外部给予的气道压力等于或大于萎缩粘连肺泡重新充气的压力域值，肺泡即可复张。我科自行设计制造的自动麻醉系统注气压缩机的注气压力在020 kPa内无级可调，本组患者治疗时常用压力区段为515 kPa，远超过正常人的吸气末气道压力差，故能将萎陷粘连的肺泡冲开，如果患者病变区的引流支气管没有阻塞，用此种治疗1次就可治愈。本组1次治疗的治愈率达71.43%，证实了上述的推测和分析是正确的，同时也提示术

10、后难治性肺不张的原因多数是因为肺泡萎陷粘连造成。本组中，1次注气未能使病变肺复张，需做2次或2次以上注气治疗加局部灌洗才能治愈的患者占10.71%，也证实此类肺不张的另一个原因是病变区可视范围以远的较细支气管阻塞，此类患者采用单纯注气治疗的效果不佳，用温生理盐水冲洗，清除细支气管内黏稠的阻塞物后，再行注气治疗的效果就好得多。 上述治疗所用的主要设备是我科自主研发的，查阅文献，未见类似产品的报道，因此，无现成的经验可借鉴。由于注气压力较大，为避免气道压力过大所造成的并发症，在治疗过程中，不但要观察疗效，更重要的是要密切观察病变区的注气情况及循环状况，以期尽早发现可能出现的注气并发症。操作者要依据

11、病人的整体状况及病变区对注气的响应状况随时调整压缩机的输出压力和镜头与管腔的嵌合程度，以此控制病变区的气道压力，避免并发症的发生。本组未出现并发症。半自动多功能定量加压麻醉系统的缺憾是没有配套的病变区气道压力测量仪器，不能实时准确地获知病变区气道压力，无法精准地控制注气量，只能依据病变区听诊和操作者的感觉来控制注气量，对支气管镜室相关工作人员的技术要求较高。因此，此项治疗技术的推广、普及有一定的困难。 本组的总治愈率达100%，证实经支气管镜局部灌洗及加压注气治疗术能有效治疗难治性肺不张，缩短肺功能的恢复时间，减轻患者的痛苦，虽有一定的缺憾，仍不失为针对术后难治性肺不张的一种有效的治疗方法。【

12、参考文献】 1 华永平，胡继华，陈中良. 配合胸科手术术中经纤维支气管镜点吹治疗肺不张(附2 例报告)J. 赣南医学院学报， 2006（8）：623.2 钟松，徐伟健，王军红. 支气管肺泡灌洗联合氧气吹张治疗肺不张12例J. 中国冶金工业医学杂志，2005（4）：416-417.                             3 郑德清，李光绍，张中银，等，选择性经纤支镜支气管内加压充气治疗顽固性肺不张J . 中国内镜杂志，2002（2）： 41-45.4 廖景峰. 纤支镜定量加压麻醉器的研制及应用J. 贵阳医学院学报，1995（20）：123.5 李庭珍，云彩. 支气管镜定量加压麻醉器综合防