下腔静脉整段切除术治疗肾肿瘤伴下腔静脉癌栓完全性梗阻

1、    下腔静脉整段切除术治疗肾肿瘤伴下腔 静脉癌栓完全性梗阻        【摘要】目的提高肾肿瘤根治术的治疗效果。方法报告应用下腔静脉整段切除术和右肾癌根治性切除术，治疗4例右肾肿瘤并下腔静脉癌栓完全性梗阻病人。4例下腔静脉癌栓均位于肝静脉平面以下。结果所有病人术后血尿素氮、肌酐水平无明显上升。1例因肿瘤肺转移于术后1年零3个月死亡，1例随访3年后失访，2例健在(分别为术后1年及10个月)。结论无远处重要器官转移的伴有下腔静脉癌栓完全梗阻的肾肿瘤病人仍是积极手术

2、治疗的指征。整段切除癌栓完全梗阻的下腔静脉，因包括左肾在内的血液回流已建立了良好的侧支循环，因而无需再行血管重建手术。【关键词】肾肿瘤癌肿瘤细胞，栓子 Radical nephrectomy with venacavorectomy forthe treatment of renal cancer with vena cava cancer thrombusCHEN Baoqi,WANG He,SHI Jun,et alDepartment of Urology,Xijing Hospital,4th Mili-tary Medical University,Xi'an 710032【

3、Abstract】ObjectiveTo present the treatment of 4 cases of renal cancer with cancer thrombus in the vena cava.MethodsSectional venacavorectomy was perforemed together with radical nephrectomy for 4 cases of renal carcinoma with cancer thrombus in the vena cava,3 being renal cell carcinoma and 1 transi

4、tional cell pelvic carcinoma.The cancer thrombus was in the subhepatic segment of the vena cava in all the 4 cases.Results1 patient died of lung metatasis 15 months after surgery;1 has been out of contact after 3 years' follow up;the other 2 life well of 1 year and 10 months respectively.Conclus

5、ionsSection of the subhepatic portion of the vena cava during radical nephrectomy could be usually done safely for those cases of renal carcinoma with cancer thrombus in the subhepatice portion of the vena cava.【Key words】Kidney neoplasmsCarcinomaTumor cells,embolic少数肾肿瘤下腔静脉癌栓节段性完全梗阻病人，若没有重要器官的致命性转移

6、，仍有可能通过根治性肾切除及整段受累下腔静脉的切除获得治愈1,2。我院近期收治伴有下腔静脉癌栓完全性梗阻的3例肾癌病人及1例肾盂癌病人，行根治性肾肿瘤及整段受累下腔静脉切除术，近期效果良好。报告如下。资料与方法本组4例，男3例，女1例。年龄5167岁,平均63岁。病程1个月至14个月。平均4.5个月。病人均以无痛性肉眼血尿就诊，伴有双下肢轻度凹陷性水肿。病变均为右肾。上腹可触及明显包块3例，尿脱落细胞学检查阳性1例，外院手术探查未能切除病肾转来本院1例。术前2例明确诊断肾肿瘤伴下腔静脉完全梗阻（13），2例术中发现右肾癌栓侵及下腔静脉并已完全梗阻。病人均无远处器官转移，肝脾无明显肿大，无明显腹

7、水。    1CT扫描示右肾肿瘤并肾旁下腔静脉完全性梗阻    2MRI检查示右肾肿瘤并肾旁下腔静脉完全性梗阻，左侧精索静脉明显增粗    3下腔静脉造影示腔静脉完全性梗阻，右侧腰升静脉明显增粗     2例在硬膜外麻醉、2例在全身麻醉下经腹手术，剪开右侧结肠旁沟及肝曲后腹膜，将结肠及十二指肠推向内侧，充分显露下腔静脉癌栓上端平面处腔静脉，阻断后断离结扎两侧断端,再分离出左肾静脉，在精索内静脉（卵巢静脉）汇合处近腔静脉侧断离后结扎，再分

8、离出腔静脉癌栓下端平面处腔静脉，断离后结扎两侧断端。如手术解剖清楚，可先断离结扎肾动脉；如癌肿浸润肾动脉，局部解剖不甚清楚时，可先行处理下腔静脉，避免因勉强游离肾动脉而挤压静脉内癌栓脱落造成癌栓子进入血循环。最后彻底游离肾脏（包括肾周脂肪组织及淋巴结）及癌栓段腔静脉，切除后整块移出体外。结果4例肿瘤中，1例肿瘤占满整个肾脏，已无正常肾组织可见，2例位于肾中、上极，1例位于中、下极，肿瘤大小6cm×8cm×10cm10cm×12cm×15cm。病理检查及分期：肾透明细胞癌3例，肾盂移行细胞癌1例；Robson分期均为期；按TNM分类，T3bN0M0 2例，

9、T4N1M0 2例。4例下腔静脉内癌栓上端水平均在肝静脉汇入腔静脉平面之下。癌栓长度3.55.5cm，其中3例癌栓呈稠泥状，1例呈较硬的柱状，均与静脉壁紧密粘连。术后病人一般情况恢复良好。3例病人尿量正常，1例病人术后第1天尿量偏少，24小时尿量670ml，第2天经调整输入量及应用速尿20mg肌注，尿量增至1 200ml，以后尿量一直在正常范围。所有病人术后血尿素氮及肌酐水平无明显上升，下肢水肿无明显加重。随访10个月至3年，1例因肿瘤肺转移于术后1年零3个月死亡，1例3年后失访，2例健在(分别为术后1年及10个月)。讨论肾肿瘤并发腔静脉癌栓的发生率相对较低，Hatcher等3报道一组558例

10、肾癌根治术病人中有下腔静脉内癌栓48例，发生率为7.4%。但有关下腔静脉内癌栓完全梗阻与手术治疗的情况报道甚少。本组1例为肾盂移行细胞癌浸润至下腔静脉内癌栓完全梗阻，非常罕见。依据目前临床检查手段，术前确切诊断下腔静脉内癌栓的大小、部位、长度、梗阻程度应无困难4。除血流多普勒超声、CT、磁共振等检查外，腔静脉造影对显示癌栓的完全性梗阻非常直观5,6，如能上下腔静脉两端同时造影，则梗阻情况更为明确，这对选择术式、手术难易度的估计、可能出现的困难及对策的准备等是十分有益的。腔静脉内癌栓若与静脉壁无粘连，癌栓较小者，一般多予静脉切开取栓。若癌栓与静脉壁浸润性粘连较重，且癌栓已在下腔静脉段内完全梗阻者

11、，则可将癌栓段腔静脉一并切除7。本组4例癌栓与静脉壁均紧密粘连，癌栓上端平面均位于肝静脉汇入下腔静脉平面之下及左肾静脉汇入下腔静脉之上，此类患者手术相对较简单，经腹手术暴露良好。首先处理癌栓下腔静脉上端平面，防止癌栓子脱落进入血流。阻断左肾静脉后，如果不能确定左肾血液回流已有足够的代偿，可静脉注射靛胭脂10ml，速尿20mg，如术中血压平稳，则10分钟左右尿液应呈蓝色。本组1例注射靛胭脂后5分钟见引流的左肾尿液呈现浓蓝色（已断离右输尿管）。靛胭脂注入静脉经循环后很快由肾小球滤过随尿排出，说明左肾血液回流未受到明显影响，左肾功能正常，术后血肌酐、尿素氮水平及尿量正常，也说明这一点。4例患者均行左

12、肾静脉结扎，未作血管转流吻合，术后肾功未受明显影响。说明下腔静脉完全梗阻后包括左肾在内的血液回流已建立了良好的侧枝循环，基本代偿了梗阻的下腔静脉血液回流功能。由于左肾静脉接受多支静脉回流，在下腔静脉癌栓完全梗阻的过程中，容易建立良好的侧枝代偿循环，这一解剖学特点使整段切除完全梗阻的下腔静脉成为可能，因而手术是安全的，不致引起术后严重的血流动力学并发症。但由于右肾静脉仅接受右输尿管静脉回流，结扎右肾静脉不作血液转流则会引起严重后果。因此，切除梗阻段下腔静脉后，如需保留右肾则需行右肾静脉血流重建。本组4例病人，虽然肾肿瘤已侵及邻近的下腔静脉内形成癌栓并造成完全性梗阻，但无一例远处重要器官的转移，因

13、而根治术后近期治疗效果良好。作者单位：710032 西安，第四军医大学西京医院泌尿外科参考文献1郑少斌,张国良,郑韶先,等.腔静脉节段切除在肾癌伴下腔静脉癌栓中的应用(附八例报告).中华泌尿外科杂志,1998，19655-657.2Proca E. Renal carcinoma with inferior vena cava malignant thrombosis. Br J Urol,1991,68349-354.3Hatcher PA,Anderson EE,Paulson DF, et al.Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol,1991，14520-24.4顾方六.肾肿瘤.见:吴阶平主编.泌尿外科.第1版.济南：山东科技出版社,1993.476-490.5Jeffrey MPS,James EM ,Ralph AS. Inferior venacavography in the preoperative assessment of renal adenocarcinoma.J Urol，1982，128908-909.