医嘱持续质量改进PDCA

1、Willis圈进展汇报圈进展汇报2341圈组织圈组织选题与现状把握选题与现状把握原因分析原因分析对策拟定对策拟定2017年年7月月3日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家日神经外科召开品管圈成立会议，会上大家积积极发言极发言，并向圈员征集圈名及圈徽。，并向圈员征集圈名及圈徽。一、圈的组织一、圈的组织头脑头脑风暴风暴候选候选圈名圈名选票选票数数排名排名结果结果1. 爱爱脑圈脑圈222.凝神圈凝神圈043.Willis圈圈41 4.温馨圈温馨圈22本次共征集本次共征集4个候选圈名，经全体与会人员投票后每人至少选一票，个候选圈名，经全体与会人员投票后每人至少选一票，最多可选三票。携手圈获得最高票，故

2、确定最多可选三票。携手圈获得最高票，故确定Willis圈为本次圈为本次QCC圈圈名。名。Willis圈寓意大家携手合作，齐心协力，圈寓意大家携手合作，齐心协力，为病人的安全、顺利、成功一起努力，同为病人的安全、顺利、成功一起努力，同舟共济，共同面对每一个问题，做到更好舟共济，共同面对每一个问题，做到更好更强！更强！圈徽的形成圈徽的形成托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状托举的双手：代表着白衣天使对患者生命的守护。大脑的形状，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。，图形组合直观准确的表达了神经外科的工作性质。圈员根本情况及分工圈员根本情况及分工姓名姓名职务职务性别性别年龄

3、年龄工作任务工作任务高雄伟圈长男43岁全面组织材料收集韩小红辅导员女37岁全面组织丁海翔秘书男28岁组织成员活动，制作ppt李亚丰圈员男40岁数据收集王端步圈员男35岁数据收集郑蓉蓉圈员女31岁数据收集舒海燕圈员女29岁数据收集谢敏敏圈员女24岁资料整理二、选题与现状把握主题评价题目主题评价题目上级政上级政策策重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力总总分分顺顺序序选选定定提高病历书写规范性提高病历书写规范性34342222303030301161162 2提高病情变化处理及时率提高病情变化处理及时率222218181212161668684 4降低医嘱不规范率降低医嘱不规范率4040383836

4、3636361501501 1减少病人非必要输液次数减少病人非必要输液次数222220202222202084843 3评评价价说说明明分数分数重重 要要 性性迫迫 切切 性性圈能力圈能力上级政策上级政策1 1不不 重重 要要普普 通通00-50%00-50%不相关不相关3 3重重 要要迫迫 切切51-75%51-75%相相 关关5 5极极 重重 要要极极 迫迫 切切76-100%76-100%极相关极相关注：以评价法进展主题评价，共8 人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。本次品管圈选定之主题为：降低医嘱不标准率进步首次护理评估单书写正确率进步首次护

5、理评估单书写正确率 选题理由选题理由对病人而言：对病人而言：改进医嘱不标准，利于病情恢复改进医嘱不标准，利于病情恢复对护士而言：对护士而言：利于对疾病诊疗标准的理解利于对疾病诊疗标准的理解对院方而言：对院方而言：进步对病人住院治疗满意度进步对病人住院治疗满意度 品管圈活动方案甘特图品管圈活动方案甘特图 甘特图 医嘱不标准率医嘱不标准率=医嘱不标准工程总数医嘱不标准工程总数/查检总病历数查检总病历数*需需准备工程数准备工程数*100%周周时间时间不规范项目不规范项目合计合计日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误出院带药不规范药物剂量错误药物使用方法频率错误 其他11/7-8/74231101129/7-1

6、6/742201110317/7-24/762210010425/7-31/753212114合计合计199934246百分比百分比6.3%3.0%3.0%1.0%1.3%0.7%15.3%7月份总调查首次医嘱不标准300 工程 50份 *6个工程，其中不合格为46项，不标准率为15.3%目的值设定举例目的值设定举例 改善前医嘱不标准评估不标准率为改善前医嘱不标准评估不标准率为15.3%15.3% 4646300300 目的值目的值=4.3%=4.3%目的值目的值= =现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值-(-(现况值圈才能改善重点现况值圈才能改善重点) ) =15.3 - =1

7、5.3 -15.315.30.90.90.800.80 = 4.3% = 4.3%目的设定目的设定降低开立医嘱不标准率人人医生医生护士护士对疾病诊疗不标准责任心缺乏无奖罚机制疾病认识缺乏责任心不强环境环境环境嘈杂工作量大干扰大手术日查房时间短医嘱系医嘱系统统制度流程制度流程其他其他低年资医生重要医嘱遗漏临床途径不够完善途径医嘱选择性少无替代方案无法提交医嘱无法保存提交医嘱遗漏医师数相对缺乏执行不到位情感因素交班粗略疾病认识不到位缺乏耐心指导欠重视无核对意识病人数多既往诊疗无法关联未纳入考核机制业务学习效果差医护沟通不够缺乏专科疾病医嘱模板电子病历系统不熟悉值班医生交班欠详细对病人病情欠理解资质

8、低无查漏机制核对流程不完善无奖罚制度新病历系统不稳定原因对策效果 可达 成性时效 成 本总 分 优先 顺序医生1.医师对病情了解不够 2.值班医师病人交接班不够详细3.开立医嘱人员资质问题1.开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。2.加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范用药指证。3.新病人详细交接班并记录。4.明确开医嘱人需具备一定职称资质。383336321391制度流程1.医嘱核对流程不完善。2.建立一定奖罚机制。3.无查漏环节。1.医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗漏。2.对错开漏开医嘱造成病人治疗延误

9、、病人投诉的给予一次处罚200元。283328261152医嘱系统1.电子病历系统不熟悉2.医嘱系统无专科医嘱模板3.新电子系统不稳定。1.加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。2.建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药。30281816923三、原因分析及对策拟定三、原因分析及对策拟定对策一对策三对策二对策四开立医嘱前系统理解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。加强疾病诊疗标准培训，每周定期科内小讲课，标准用药指证。新病人详细交接班并记录。明确开医嘱人需具备一定职称资质。对策五对策六对策七医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字同组医师应对新开医嘱查漏，确认

10、有无遗漏。对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处分200元。加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。对策八建立专科疾病临床途径及医嘱模板，专科疾病标准用药对策一对策一对策名称对策名称开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，开立医嘱前系统了解患者病情，既往检验影像指标，核对床号姓名。核对床号姓名。主要因素主要因素对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内对病人病情及治疗进展熟悉程度不够，对检验影像内容不了解，病人转床后病情错记。容不了解，病人转床后病情错记。改善前：改善前：开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无开立医嘱前，无对既往检验结果及影像无复习，转床后床位无核对

11、。复习，转床后床位无核对。对策内容：对策内容：1 1、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果、晨间开立医嘱前，统一复习检验结果及影像结果。及影像结果。2 2、与护士核对病人转床记录。、与护士核对病人转床记录。3 3、值班医生加强交班详细程度。、值班医生加强交班详细程度。4.4.建立晨间读片会，对前日复查及新病人建立晨间读片会，对前日复查及新病人读片读片对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策二对策二对策名称对策名称加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲课，规范加强疾病诊疗规范培训，每周定期科内小讲

12、课，规范用药指证。用药指证。主要因素主要因素对疾病诊疗规范熟悉程度不够，用药指证把握不严。对疾病诊疗规范熟悉程度不够，用药指证把握不严。改善前：改善前：疾病诊疗过程规范不足，用药随意。疾病诊疗过程规范不足，用药随意。对策内容：对策内容：1 1、每周二定期业务学习，疾病诊疗规范、每周二定期业务学习，疾病诊疗规范及最新进展。及最新进展。2 2、病房内组织学习病区常用药用药指证。、病房内组织学习病区常用药用药指证。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟、李亚丰负责人：高雄伟、李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策三对策三对策名称对策名称新病

13、人详细交接班并记录。新病人详细交接班并记录。主要因素主要因素值班医生交接班不够详细值班医生交接班不够详细改善前：改善前：1.1.值班医生交接班不够详细，交班粗略。值班医生交接班不够详细，交班粗略。对策内容：对策内容：1 1、规定交班内容，交班范围。、规定交班内容，交班范围。2 2、详细记录交班。、详细记录交班。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策四对策四对策名称对策名称明确开医嘱人需具备一定职称资质。明确开医嘱人需具备一定职称资质。主要因素主要因素1.1.开立医嘱人员资质较

14、低，疾病治疗不熟悉。开立医嘱人员资质较低，疾病治疗不熟悉。改善前：改善前：1.1.开立医嘱人员资质较低。开立医嘱人员资质较低。对策内容：对策内容：1.1.规定开立医嘱人员资质要求。规定开立医嘱人员资质要求。2. 2. 对医嘱开立人员资质审核。对医嘱开立人员资质审核。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策五对策五对策名称对策名称医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核医嘱开立后护士打印当天变动医嘱交由开嘱医师核对签字，同组医师应对新开医嘱查漏，确认有无遗对签字，同组医师应对

15、新开医嘱查漏，确认有无遗漏。漏。主要因素主要因素目前电子病历开立医嘱无核对机制。目前电子病历开立医嘱无核对机制。改善前：改善前：1.1.开立医嘱后护士直接提交，无核对机开立医嘱后护士直接提交，无核对机制。制。对策内容：对策内容：1 1、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开立、开立医嘱后打印变动医嘱后交由开立医嘱医生进行核对后签字。医嘱医生进行核对后签字。2 2、同组医生对医嘱内容再次确认。、同组医生对医嘱内容再次确认。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策六对策六对策名称对策名称对

16、错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的对错开漏开医嘱造成病人治疗延误、病人投诉的给予一次处罚给予一次处罚200200元。元。主要因素主要因素无惩戒机制。无惩戒机制。改善前：改善前：1.1.无惩戒机制，医嘱开立松散。无惩戒机制，医嘱开立松散。对策内容：对策内容：1 1、对医嘱开立造成严重后果的给予一次对医嘱开立造成严重后果的给予一次处罚处罚200200元。元。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策七对策七对策名称对策名称加强对电子病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。加强对电子

17、病历系统熟悉程度，必要时信息科培训。主要因素主要因素新电子病历系统熟悉程度不够。新电子病历系统熟悉程度不够。改善前：改善前：1.1.新电子病历系统熟悉程度不够。新电子病历系统熟悉程度不够。对策内容：对策内容：1 1、熟悉电子病历医嘱系统。、熟悉电子病历医嘱系统。2 2、必要时信息科培训。、必要时信息科培训。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区对策八对策八对策名称对策名称建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范建立专科疾病临床路径及医嘱模板，专科疾病规范用药用药主要因素主要因

18、素科室病种临床路径数量少，内容匮乏。科室病种临床路径数量少，内容匮乏。改善前：改善前：1.1.科室临床路径少，内容单一死板。科室临床路径少，内容单一死板。对策内容：对策内容：1 1、增加临床路径数量。、增加临床路径数量。2 2、规范临床路径内用药种类剂量及疗程。、规范临床路径内用药种类剂量及疗程。对策实施：对策实施：负责人：高雄伟负责人：高雄伟 李亚丰李亚丰实施时间：实施时间：9.15-9.309.15-9.30实施地点：实施地点：十五病区十五病区周周时间时间不规范项目不规范项目合计合计日常医嘱遗漏医嘱开立床号错误出院带药不规范药物剂量错误药物使用方法频率错误 其他11/10-8/101110

19、11529/10-16/102011015317/10-24/100011002425/10-31/101100114合计合计42322316百分比百分比1.3%0.7%1%0.7%0.7%1%5.4%7月份总调查首次护理评估 300 工程 50份 *6个工程，其中不合格为16项，不标准率为5.4%改善前、后效果比较改善前、后效果比较目的达成率目的达成率目的达成率目的达成率= =改善后改善前改善后改善前/ /目的值改善前目的值改善前100100 = =5.45.415.315.3/ /15.315.3100100 =90% =90%项目项目改善前改善前改善后改善后查检时间查检时间17.7.1-

20、17.7.3117.10.1-17.10.31调查总次数调查总次数300300入院护理评估入院护理评估表表不不规范规范率率15.35.4改善前改善前 医嘱开立医嘱开立主班护士核对医嘱病区发现医嘱错误遗漏未发现明显医嘱遗漏病房提药病区责任护士执行通知医生更改医嘱再次提交医嘱病区责任护士执行缺点缺点：1.医嘱单纯依靠护医嘱单纯依靠护士把关，容易遗漏。士把关，容易遗漏。2.医嘱医嘱重复提交增加工作量，降重复提交增加工作量，降低工作效率。低工作效率。3.存在重大隐存在重大隐患，延误病情治疗，造成患，延误病情治疗，造成医患矛盾。医患矛盾。主班护士核对医嘱并打印变动医嘱病区责任护士执行交由开立医嘱医生检查

21、医嘱并核对交由同组医生核对医嘱晨间早交班、读片会未发现明显医嘱遗漏后主班护士提交早查房高年资医生开立医嘱嘱未发现医嘱遗漏交由同组医生核对补充增加医嘱发现医嘱遗漏改善后改善后 优点：优点：1.晨间读片会晨间读片会交班增进病情熟悉程交班增进病情熟悉程度。度。2.医嘱开立流程医嘱开立流程标准，建立查漏机制，标准，建立查漏机制，降低医嘱不标准率。降低医嘱不标准率。3.增进治疗过程医生增进治疗过程医生满意度。满意度。活动项目活动项目优点优点缺点或今后努力方向缺点或今后努力方向主题选定主题选定圈员皆能依自身经验由各个角度提问圈员皆能依自身经验由各个角度提问评价时由于给分太接近，导致有分数相同的情形评价时由于给分太接近，导致有分数相同的情形活动计划拟定活动计划拟定圈员在计划拟定后都能依预定进度进圈员在计划拟定后都能依预定进度进行各项工作行各项工作希望下次能更好地根据圈员特点进行工作安排希望下次能更好地根据圈员特点进行工作安排现状把握现状把握收集数据时能根据实际情况提出改进收集数据时能根据实际情况提出改进意见意见未考虑带教不严的事实未考虑带教不严的事实目标设定目标设定圈员预定目标与院方一致圈员预定目标与院方一致检查自我期望与能力，向更高的目标挑战检查自我期望与能力，向更高的目标挑战解析解析能运用各种能运用各种QC手法进行解析手法进行解