静脉留置针输液致液体外渗及静脉炎的影响因素与护理干预

1、Vol282010No18-静脉留置针输液致液体外渗及静脉炎的影响因素与护理干预刘凤艳（甘肃中医学院附属医院，甘肃兰州730020）-摘要：目的探讨静脉留置针输液致液体外渗及静脉炎的影响因素及护理干预对策，以便于更好地指导临床采取相应的护理预防措施。方法笔者对自己所在科室2006年1月至2009年1月使用静脉留置针输液的1644例患者进行回顾性调查分析。对不同穿刺部位、不同输液时间、不同药物性质静脉留置针输液发生并发症情况分别进行比较分析。结果1644例发生率为0.55%；致液体外渗的有29例，总发生率为1.76%。发生静患者在进行静脉留置针输液过程中发生静脉炎者9例，输液时间、药物的性质等因

2、素有关。脉炎与刺激性或高渗性药物致血管内皮完整性破坏有关；发生液体外渗与置管的部位、穿刺部位为大隐静脉、头静脉、贵要静脉、颈外静脉时液体外渗的发生率分别为2.41%、1.66%、1.12%、0.94%；24h、2548h、4971h、72h各时间段液体外渗发生率分别为0.41%、0.88%、1.76%、3.40%；输注刺激性和非刺激性药物时液体外渗的发生率分别为2.33%、1.15%。结论采用静脉留置针输液时，正确选择穿刺部位、选择合适的留置针、严格执行无菌技术熟练掌握穿刺方法、合理科学安排输液顺序、缩短液体持续滴入时间、对患者及家属进行必要的健康教育等措施，能操作、降低静脉炎及液体外渗的发生

3、率，延长置管时间，保证输液治疗正常进行。关键词：静脉留置针输液；液体外渗；静脉炎；护理干预R195中图分类号：文献标识码：B文章编号：1671-1246（2010）18-0150-04静脉留置针（留置针）又称套管针，作为金属头皮针的替代产品，具有创伤小，使用安全方便，能保护患者血管，减轻患者反复穿刺的痛苦，减轻患者对输液的排斥心理，留置在静脉内不易滑出，可随时进行输液、输血和抢救治疗，能减少护士工作量、提高护理工作效率等优点。留置针的诸多优点，已越来越为广大患者和护理人员所接受。留置针穿刺术作为一项护理新技术正日益广泛地被应用于临床护理工作中，并成为现代许多医经常会出现很院输液治疗的主要工具。

4、但在临床应用过程中，多并发症，如液体外渗、静脉炎、堵管等。在诸多并发症中，液体外渗和静脉炎十分常见，一般认为液体外渗是由于操作者穿刺时不慎刺破血管壁或针头斜面未完全进入血管内而引起；静脉炎是由于输入高浓度、强刺激性药物引起穿刺局部炎性反应或留置针使用不当引起血管非穿刺性损伤、血管壁内皮完整性被破坏引起，严重时导致液体在血管壁薄弱处向深部组织外渗，可引起局部肿胀、疼痛，甚至坏死等不良后果。尽管有报道认为1，静脉炎的发生只与留置针穿刺技术与管理有关，与其他因素无关。但近几年在临床上应用留置针的过程中，笔者发现置管部输液时间以及药物种类与液体外渗存在着不同程度的因果位、-150-行调查与分析，现报告

5、如下。1资料与方法1.1对象完整性不同程度破坏引起。1.2药物外渗的表现笔者选择自己所在科室自2006年1月至关系。针对这个问题，2009年1月使用留置针输液的1644例患者作为研究对象进选择2006年1月至2009年1月在笔者所在的科室使用静脉留置针输液的1644例患者作为研究对象，其中男932例，年龄1872岁，平均39.8岁。踝部大隐静脉穿刺580女712例，例，腕部头静脉穿刺602例，肘部贵要静脉穿刺356例，颈外静脉穿刺106例。在1644例住院患者中，接受高渗性及刺激性药物治疗的有858例，非刺激性药物治疗的有786例。1644例患者均一次穿刺成功，但发生液体外渗者29例，排除穿刺

6、性损伤；858例接受高渗性及刺激性药物治疗者中有9例发生静脉炎，为血管非穿刺性损伤，因刺激性或高渗性药物致血管内皮所有患者穿刺均顺利，有回血，穿刺点周围无明显肿胀，但）穿刺区域近心端皮肤红肿、触痛者18例；（2）有以下表现：（1穿刺静脉苍白、水肿呈条索状，主诉疼痛或麻木者10例；（3）输液过程中无异常，于拔针或封管数小时后穿刺点周围皮肤出现红晕、水疱者1例。1.3静脉炎的表现及分级（见表1）表1静脉炎的表现及分级分级临床表现0级无任何症状1级触摸注射部位时有压痛感2级注射部位出现红、压痛症状，发生范围在导管长度以内3级注射部位有红、肿、热、痛等症状，发生范围在导管长度以外4级注射部位有重度红、

7、肿、热、痛等症状并已化脓，发生范围在导管长度以外5级注射部位有明显的感染表现，其症状与第4级一样9例出现静脉炎者中均出现注射部位红、热、痛症状，其范围在留置导管长度以外515cm不等，介于13级之间。发生静脉炎均与静脉点滴临床常用脱水剂甘露醇及-七叶皂苷钠有关。1.4统计学方法采用回顾性调查分析的方法。临床资料统一登记，数据处理采用2检验。2结果1644例用留置针输液的患者中，因非穿刺性损伤致液体外渗者29例，发生率为1.76%，外渗与穿刺部位、输液时间及药物性质有关；发生静脉炎者9例，发生率为0.55%，静脉炎与刺激性及高渗性药物对血管内皮完整性造成破坏有关。2.1不同药物与静脉炎发生率的关

8、系（见表2）表2不同药物与静脉炎发生率的关系药物种类例数（例）静脉炎例数（例）静脉炎发生率（%）高渗性43151.16刺激性42740.94非刺激性78600.00合计164490.55表2显示，高渗性、刺激性药物输注时静脉炎发生率高，非刺激性药物输注时无静脉炎发生。说明输注高渗性、刺激性药物时发生静脉炎的几率明显高于输注非刺激性药物时。2.2不同置管部位与液体外渗发生率的关系（见表3）表3不同置管部位与液体外渗发生率的关系穿刺部位例数（例）液体外渗例数（例）液体外渗发生率（%）大隐静脉580142.41头静脉602101.66贵要静脉35641.12颈外静脉10610.94合计1644291

9、.76表3显示，用留置针从大隐静脉处穿刺，液体外渗发生率最高，其次为头静脉，颈外静脉及贵要静脉液体外渗发生率相对较低，说明远心端静脉发生外渗的机会明显多于近心端。2.3不同输液时间与液体外渗发生率的关系（见表4）表4不同输液时间与液体外渗发生率的关系输液时间例数（例）液体外渗例数（例）液体外渗发生率（%）24h24110.412548h45240.884971h51091.7672h441153.40表4显示，输液时间24h液体外渗发生率最低，72h液体外渗发生率最高，说明随着输液时间的延长，液体外渗发生率逐渐升高。2.4不同药物与液体外渗发生率的关系（见表5）表5不同药物与液体外渗发生率的关

10、系药物种类例数（例）液体外渗例数（例）液体外渗发生率（%）刺激性858202.33非刺激性78691.15表5显示，以输注刺激性（高渗液、血管活性药、阳离子溶液）药物液体外渗发生率最高，输注非刺激性药物液体外渗发生率较低。3讨论3.1发生静脉炎的原因分析（1）9例发生静脉炎者均为输注甘露醇及-七叶皂苷钠的患者。因甘露醇及-七叶皂苷钠均为高渗性、刺激性液体，对穿刺局部及静脉血管壁（血管内皮）均有不同程度的刺激，这与其药理特性有关。（2）刺激性较强的药物输入静脉后，致血管内皮细胞脱水变性，从而导致液体外渗，血管变硬，静脉炎随之发生。（3）甘露醇及-七叶皂苷钠发挥药理作用的基础是其高渗特性。甘露醇快

11、速进入体内迅速提高血浆胶体渗透压而起到脱水、利尿作用；而-七叶皂苷钠抗水肿作用的独特特点是在抗水肿作用的同时兼有抗炎、抗自由基作用，与渗透性脱水剂不同，其直接作用于病灶部位，具有较强的抗水肿作用。应用留置针经同一血管反复交替快速输注甘露醇及-七叶皂苷钠对血管刺激性大且可提高血管内皮的通透性，是导致静脉炎发生的主要因素。3.2发生液体外渗的原因分析3.2.1液体外渗与穿刺部位的关系表3显示，大隐静脉穿刺时液体外渗的发生率明显高于其他部位，其次是头静脉，即远心端应用留置针输液时发生液体外渗的机会明显多于近心端。原因可能是肢体远心端的静脉瓣较近心端多，血液流经瓣膜时产生涡流，容易使血小板聚集于瓣窦内

12、相互黏合成血小板聚合体，随后纤维网状物堆积，引起更多的血小板聚积，最终形成血栓，血栓可使毛细血管流体静脉压升高，成为炎性水肿发生的原因之一。另外，在纤维蛋白溶解酶溶解血栓的同时，静脉壁）和静脉瓣膜功能受损易产生炎性反应，可导致血管通透性增加和液体外渗2。而且远心端静脉，尤其是下肢静脉血液流速缓慢，当静脉中应用留置针穿刺时，静脉管腔直径减小，容易使血小板在穿刺针周围聚集形成血栓，使血栓性静脉炎的发生几率加大。3.2.2液体外渗与输液时间的关系表4显示，输液时间越长，液体外渗的发生率越高。有研究认为3，同一静脉不能长时间、多次接受不同浓度、不同pH值、不同药物等理化因素的刺激。留置针在血管内来回移

13、动容易机械性损伤血管内皮，使血小板在受损部位和导管尖端聚集，随着时间的延长容易形成血栓，聚集的血小板释放血管活性物质如5-羟色胺、组织胺，使血管扩张，血流增加，同时因血管通透性的增加而使液体流入组织间-151-（内皮隙，造成局部红肿、疼痛、皮温升高。所以，输液时间较长是导致液体外渗的又一主要因素。3.2.3液体外渗与药物性质的关系表5显示，输入刺激性药物时液体外渗的发生率高。高浓度、高渗透压的液体进入静脉后，可直接作用于血管壁，引起血管的收缩和痉挛；此外，输入高渗液体时，血浆渗透压升高，组织渗透压也随之升高，血管内皮细胞脱水、变性，进而局部血小板出现聚集，并释放前列腺素E1和E2，静脉壁通透性

14、增加，白细胞浸润并产生炎症改变4。近年来有学者报道5，某些收缩血管的药物如多巴胺，对静脉及其周围组织的损伤随用药时间的延长而逐渐加重，并由可恢复性病变转化为不可恢复性病变。此外，有动物实验显示，短期内静脉推注20%甘露醇48次后，血管壁增厚，内皮细胞被破坏，血管内淤血，周围组织较易发生炎症及水肿6。3.2.4液体外渗与其他因素的关系（1）仪器造成的损伤：输液泵及微量注射泵越来越多地被应用于临床，其原理是运用齿轮旋转产生压力来控制输液速度。由于机械原因，输液泵及微量注射泵并非是将液体匀速地注入血管内，这就造成输液速度与血流速度存在差值，输液速度大于血流速度时，血管壁内侧压力上升，血液回流受阻，静

15、脉受力增加，同时也使血管壁失去正常的血液供应。上述因素均可使血管内膜受损、血管通透性增加。（2）操作不当引起损伤：拔出静脉留置针后局部压迫时间过短，压迫位置不当或压迫面积过小，容易造成药液从穿刺点向深部组织渗漏；封管液推注速度过快、剂量不足，易使药液返流刺激静脉壁，这些均可引起血管及其周围组织的损伤，严重时可以导致组织坏死。3.3护理干预措施3.3.1选择合适的穿刺部位及血管对使用静脉留置针的患者，操作前应首先对患者的身体状况、静脉血管条件、病情轻重及所用药物等进行评估，然后根据需要选择适宜的穿刺部位及血管。对于输液量大、药物刺激性强、输液时间过长的患者，应避开关节附近有静脉瓣的血管，选择血流

16、速度较快、粗直、血管弹性较好且穿刺部位周围无感染病灶、易于固定的血管。一般应遵循首选贵要静脉，其次选肘正中静脉7、颈静脉，后选头静脉及大隐静脉的原则。通常可选择四肢浅静脉进行穿刺，应尽量避免选择下肢静脉。如有特殊情况或病情需要在下肢大隐静脉穿刺时，输液中可抬高下肢20°30°，以加快血液流速，缩短药物和液体在下肢静脉内的滞留时间，减轻其对下肢静脉的刺激，同样能降低利用下肢静脉输液时液体外渗的几率。对于病情危重、长时间大量输液或全胃肠外营养供给者，应采用中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管的方法输液。此外，老年人的血管弹性差、脆性大，抗化学性、机械性损伤的能力下降，故留置

17、套管针时应尽量选择直径3mm的血管。3.3.2选择合适的留置针在不影响输液速度的前提下，尽量选择细、短留置针，因为相对细小的留置针进入机体血管后漂浮在血管中，减少了机械性摩擦对血管内壁的损伤，从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生率。调查显示，现在国内临床上大多采用的都是美国BD公司生产的用Vialon材料制成的留置针，笔者所在科室也选用BD公司生产的留置针。使用留置针之前应根据病情选择型号相符的留置针，仔细检查其质量，-152-检查留置针包装是否完好及产品失效日期，套管与针芯是否粘连，导管边缘是否粗糙，针尖斜面应锐利无钩，外套管应完整无断裂或分叉8。3.3.3严格执行无菌技术操作（1）留置

18、套管针之前皮肤常规消毒，消毒后清洁区域不能暴露太久，消毒范围应大于敷贴范围，一般为6cm×7cm。用安尔碘棉签擦拭消毒，避免棉签蘸消毒液太多使消毒液顺针眼渗入血管造成对血管内壁的不良刺激。同时也应避免导管硬化，待消毒剂干透后再按无菌操作行静脉穿刺，防止消毒剂从穿刺点进入血管引起穿刺点红肿。（2）穿刺成功退出针芯后创面即可覆盖安尔碘棉片，然后再用高通透性无菌透明胶贴（临床常用3M透明敷贴）给予保护。（3）无菌透明胶贴视局部情况可12d更换1次，以保持穿刺点的无菌及其周围皮肤的清洁干燥。（4）封管及再次输液前按常规消毒肝素帽后将头皮针刺入肝素帽胶管内连接固定，连续输液者应每日更换输液器1

19、次，肝素帽至少23d更换1次。3.3.4探讨留置针正确的穿刺方法（1）四肢静脉（包括手背静脉、头静脉、贵要静脉、大隐静脉等）正确消毒皮肤后，取下留置针针头保护帽，旋转松动针芯，检查针尖及套管尖端是否完好，右手持针翼以与皮肤成15°30°角缓慢直刺入血管，见有回血后压低角度约5°15°进针0.20.3cm，观察回血，以确保外套管全部进入血管内，然后边退针芯至外套管，边将外套管全部送入血管内，拔出针芯，旋开输液器调节器，调节输液滴速，用无菌透明胶贴常规固定。（2）颈外静脉穿刺时操作者应站立于患者穿刺侧头颈旁，患者仰卧，头偏向对侧（一般多取右侧穿刺），必要时肩

20、部垫高以充分暴露颈部，在胸锁乳突肌外侧缘中下1/3交界点、约锁骨上5cm处常规消毒皮肤后以10°15°角缓慢直刺进颈外静脉，见有回血后再平行进针,这样可以减轻穿刺对血管的机械刺激9，同上法固定。（3）头皮静脉穿刺时常规消毒后以10°25°对准血管缓慢进针，见有回血后不宜进入少许，而是先用左手拇指和食指固定，用右手拇指和食指缓缓抽出针芯，用5ml空针抽吸少许液体于连接肝素帽处试推，如针头部位不肿胀，再边推液体边回抽，确定留置针通畅后连接输液器输注药物治疗。另因小儿头皮静脉较直的部分比较短，见回血后再进针容易刺破血管，故用套管针行小儿头皮静脉穿刺见有回血时不

21、宜再进针。（4）行皮下代偿扩张微小静脉穿刺时，一般进针角度为5°10°，用力要轻，见回血后立即停止进针，以免刺破血管10。3.3.5合理科学安排输液顺序，避免刺激性药物外渗导致严重后果11先输入高浓度、高刺激性药物，后输入非刺激性药物。输入高浓度、大分子溶液如甘露醇、脂肪乳剂、氨基酸等液体时，应减慢输液速度；输入-七叶皂苷钠时，应予以足够的稀释；输入高渗性液体或刺激性药物之后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。对需持续维持血压的患者，应每隔24h将升压药与不含升压药的液体交换输注，以防引起化学性静脉炎。有实验证实12，上述措施能有效减轻药物对血管的刺激，降低静脉炎的发生率

22、。3.3.6护理人员应加强巡回观察静脉套管针留置期间，在静脉给药前先检查血液回流情况，导管松动可能会穿透血管壁，即使回血状况良好的血管也会发生药液外渗，护士应密切观察穿刺部位及静脉走向有无红肿、外渗等静脉炎的早期症状，并经常触摸局部血管的弹性，悉心询问患者有无不适，如有异常疼痛应及时拔针。同时不能忽视穿刺部位以外区域的观察，因血管损伤并非仅局限于穿刺点周围，在血管通透性增加的情况下，药液可以从任何血管内膜薄弱处渗出。另外，封管后注意观察管腔内有无回血（患者用力或活动后易出现回血），回血量较多者，可注入生理盐水10ml后再用肝素稀释液封管，应在输完等渗或刺激性弱的药物后封管，连续静滴刺激性强、浓

23、度高的液体时置管时间不超过3天。因此，应注意观察用静脉留置针输液患者沿穿刺静脉走向皮肤的颜色、温度和感觉是否有异常，以便及时发现异常并及时给予处理。3.3.7置管期间护士应认真做好健康教育对应用静脉留置针患者进行健康教育是十分必要的，既满足了患者的知情权，又促进了护患之间相互沟通和理解，还可融洽护患关系，提高患者对护理工作的满意度，健康教育的实施也能提高患者的自我护理能力，减少并发症的发生13。对于留置期间不能配合的患者，医护人员在患者家属或监护人知情同意的情况下行约束固定，以确保留置针的留置效果。同时在留置期间，还可将患者留置肢体远端抬高，以促进静脉回流，应尽量避免留置部位用力及受压，防止静

24、脉回流受阻；注意保持穿刺点干燥，不可沐浴，防止穿刺点感染；告知患者及家属如固定敷贴污染、卷曲及穿刺部位疼痛、发热等，应及时通知护理人员给予更换并做相应的处理；已封管的患者如活动后留置针管腔内有回血现象也应及时通知护理人员，用封管液重新封管，忌强行挤压；如发现穿刺静脉走向皮肤红肿、疼痛、皮温高，应通知护理人员立即拔除留置针并给予静脉炎的相应护理，如MgSO4湿热敷等。3.4留置针输液致液体外渗和静脉炎的处理（1）在临床巡回护理中，发现液体渗漏和沿血管走向出现条索样红肿，应立即停止输液，拔出输液导管，用无菌敷料覆盖，抬高患肢并制动。（2）根据渗漏范围、红肿程度、药物种类选择不同方式处理。临床上常采

25、用的方式包括热敷、冷敷、药物外敷、局部封闭、物理治疗等9。本文29例液体外渗者和9例静脉炎者均采用传统处理方式加七叶皂苷钠凝胶软膏外敷渗漏及炎性部位，取得了良好效果，无一例发生严重并发症。具体方法为按照药物种类分别给予热敷、冷敷、局部封闭等初步处理将渗出物局限，然后外敷七叶皂苷钠凝胶软膏。对于高渗性、刺激性及血管活性药物引起的液体外渗和静脉炎者应用七叶皂苷钠凝胶软膏外敷区域直径扩大3cm以上，外渗区域有水疱形成或局部皮肤有破损时外敷应避开水疱和破损处。七叶皂苷钠凝胶软膏系山东绿叶制药有限公司生产，商品名为：欧莱凝胶，其成分由1%七叶皂苷钠和5%水杨酸二乙胺组成。欧莱凝胶的作用机理及适应证有：具

26、有强效镇痛、抗炎作用。其机理为水杨酸二乙胺可抑制前列腺素及炎性介质的合成，七叶皂苷钠则能够抑制已合成的前列腺素及炎性介质的释放，二者协同作用，快速缓解患处深部疼痛。适用于浅静脉炎引起的疼痛，静脉注射或静脉点滴后因药物刺激引起的疼痛。有明显的消肿作用。其机理为已知前列腺素PGE2a和PGE1在机体内有相互制约作用，组织中PGE1量增加时能使微血管和细胞的通透性增大，引起水肿。而七叶皂苷钠能促使机体增加PGE2a的分泌，从而抑制PGE1，降低微血管和细胞的通透性，达到抑制渗出，防止水肿的目的。适用于各种炎性渗出引起的组织肿胀。有彻底消除胀痛的作用。其机理为七叶皂苷钠可以降低血清溶酶体的活性，恢复血管的张力和弹性，加快静脉血回流，促进已渗出的组织液及组织中血肿的吸收，彻底消除水肿、血肿引起的胀痛。适用于各种炎性介质或水肿引起的组织胀痛。通过2年多的临床使用，笔者认为欧莱凝胶可广泛应用于静脉留置针输液致液体外渗及静脉炎引起局部肿胀、疼痛的外敷治疗，其对血管损伤也具有良好的修复作用，值得广大同行在临床上推广应用。总之，在临床护理实践中，静脉留置针的使用日益广泛。它具有良好的柔韧性和独特的弹性功能，操作方便，易于掌握，减少了患者