颅内动脉瘤弹簧圈栓塞治疗的体会

1、颅内动脉瘤弹簧圈栓塞治疗的体会         11-03-30 14:32:00     作者：李宏宇，杨彦昊    编辑：studa20【摘要】  目的 总结电解可脱弹簧圈（GDC360）治疗颅内动脉瘤的经验。方法 采用血管内治疗技术治疗25例颅内动脉瘤患者，术后给予腰穿、抗血管痉挛治疗。结果 100%栓塞11例，95%栓塞10例，90%栓塞4例。术后随访无死亡病例，患者功能进一步恢复，所有患者均无再次蛛网膜下腔出血。结论

2、 对颅内动脉瘤采取电解可脱微弹簧圈治疗及综合治疗措施能有效的改善患者的愈后，明显降低了患者死亡率和病残率。 【关键词】  颅内动脉瘤；电解可脱弹簧圈；血管内治疗    Abstract： Objective   To conclude the experience of  GDC360 embolization therapy in treatment of acute ruptured aneurysms.Methods  25 patients with intracranial aneurysm were i

3、nvolved in this study and they were treated with different intravascular therapy techniques, anti-artery-spasm treatment and lumber centesis after therapy.Results  11 patients suffered from  100% embolization,10 patients suffered from 95% embolization ,  4 patients suffered from 90% e

4、mbolization, and no patients died after the operation, moreover, the patients were recovered gradually.  Conclusions  Acute stage intravascular therapy as well as comprehensive measures can effectively improve the outcome of patients with ruptured aneurysms, and also reduce the rate of the

5、 death and illness obviously.    Key words：intracranial aneurysm；GDC360；intravascular therapy    在颅内动脉瘤的治疗中，GDC360栓塞治疗动脉瘤作为传统开颅手术安全、有效的替代方法，越来越广泛的被神经外科医生和患者接受。破裂颅内动脉瘤治疗的主要目的是防止再次破裂出血和脑血管痉挛导致的迟发性脑缺血，二者是动脉瘤常见致死原因。以往的研究结果表明急性期治疗颅内破裂动脉瘤可以明显降低患者的死亡和残废率2。我科2007年8月至2008年10月共收治

6、级破裂动脉瘤患者33 例，其中25例患者进行GDC360栓塞治疗。现将治疗效果报道如下。    1  材料与方法    1.1  一般资料    男性9 例,女性16 例；年龄3167岁，平均年龄58.7岁。    1.2  临床表现    25 例患者均以突发剧烈头痛伴恶心呕吐为主要临床表现，其中4例有视力视野改变，1 例有动眼神经麻痹。病情按-分级级14 例、级5 例、级4 例、级1 例、级1 例。13 例患者入

7、院前有高血压、动脉硬化，2 例糖尿病。蛛网膜下腔出血1 次者21 例、2 次者4 例。    1.3  影像学检查    25 例患者均行CT检查，其中16 例表现为典型的鞍上池、环池、侧裂池或前纵裂内高密度影，4 例CT阴性患者经腰椎穿刺术见血性脑脊液确诊。患者均急诊行脑血管造影检查，共有28 个动脉瘤(单发性22例、3 例两个动脉瘤)，其中动脉瘤位于后交通动脉14个、大脑前动脉4个、前交通动脉6个、大脑中动脉1个。    1.4  治疗方法    患者

8、经脑血管造影确认为动脉瘤后给予全麻、气管插管、全身肝素化。25例经3DDSA获得显示瘤颈与载瘤动脉最佳角度，在路图引导下进行治疗，术中尼膜同静点预防血管痉挛，术后常规速避凝治疗3 d；如果用支架（Neuroform颅内支架）进行治疗，抗凝1 w后改口服抗血小板药物阿司匹林。25例患者中1例为宽颈动脉瘤，进行支架(Neuroform颅内支架)成型、GDC360栓塞术，其余采用GDC360“贴壁”技术。术后行腰椎穿刺术释放血性脑脊液， 19例进行蛛网膜下腔持续引流。术后常规使用尼膜同预防血管痉挛。    2  结    果

9、60;   术后早期结果 25 例患者中，100%栓塞11 例，95%栓塞10 例，90%栓塞4 例。术中脑血管造影均示载瘤动脉通畅,未见狭窄及栓塞物脱落。术中动脉瘤破裂1 例，立即给予微弹簧圈封堵止血、致密栓塞，术后未出现神经功能缺失。    远期结果  出院后随访23 例，患者恢复正常生活，随访患者无死亡病例。    3  讨    论    随着显微外科技术的发展，颅内动脉瘤的手术死亡和残废率明显降低，但是，开颅手术对于穿支血管的

10、损伤难以避免。采取GDC360栓塞治疗动脉瘤的方法，减轻了对于颅内血管和脑组织的损伤。    3.1  血管内治疗使动脉瘤再次破裂的风险降低  动脉瘤再次破裂出血是动脉瘤死亡的主要原因，出血三天内进行血管内治疗，动脉瘤破口处此时被血栓暂时封闭住，再破裂的风险较小。另外，动脉瘤破裂与其内外的压力梯度有关，显微外科开颅时由于颅内压突然降低导致动脉瘤内外压力差突然增大导致再破裂，有研究表明，无论早期还是延期行显微外科手术，动脉瘤破裂出血机率均为15%20%3。而血管内治疗不需开颅，术中颅腔封闭，动脉瘤内外压力差较小，动脉瘤再次破裂出血机率较小。另外我

11、们采用全麻的方法，平稳诱导麻醉；术中控制血压；微导管选用SL-10等较软的微导管，采用双弯的方法塑形；微导丝选用头端带有铂金丝的Transend导丝，头端塑成袢状，以弯曲的袢进入载瘤动脉，然后回拉进入动脉瘤，防止导丝尖端刺破动脉瘤；操作过程动作尽量轻柔，注意释放张力，防止微导丝、微导管突然前跳，刺破动脉瘤。微导丝及微导管在进入动脉瘤后给予肝素抗凝，防止破口血栓溶解导致再次出血。对于多发动脉瘤，根据CT出血部位判断责任病灶，观察造影影像，先处理责任病灶和不规则动脉瘤。对于带有小阜动脉瘤，放弹簧圈时要防止放入小阜内。临时阻断球囊的应用可能是栓塞术中破裂的高发因素，采用Neuroform颅内支架后减

12、少了球囊的应用，栓塞术中破裂机率明显降低。本组患者栓塞术中仅破裂1例，为前交通小动脉瘤，患者血压突然升高，31.99/18.7 kPa，发现后即刻给予鱼精蛋白中和肝素，微弹簧圈封堵止血、致密栓塞，造影显示动脉瘤栓塞完全。术后复查CT见纵裂内蛛网膜下腔出血增多，术后给予腰椎穿刺术释放血性脑脊液，患者恢复良好，未出现神经功能缺失。    3.2  介入治疗后可以早期行腰椎穿刺术或腰椎穿刺置管，早期放出蛛网膜下腔出血有助于减轻血管痉挛，改善脑循环。蛛网膜下腔出血后，脑血管造影可见的血管痉挛发生率可达50%70%218，脑血管痉挛可导致迟发性脑缺血，其中发生延迟

13、性神经功能障碍者达25%30%，是蛛网膜下腔出血的最严重的并发症，严重影响动脉瘤患者的愈后，它是常见的死因及致残原因。脑血管痉挛与红细胞崩解后的产物有关，一般在SAH后3 d发生，68 d达高峰，12 d左右下降4,5。栓塞治疗后，弹簧圈或支架改变了动脉瘤内的血流动力学，这时可以进行腰椎穿刺术或腰穿置管快速放出蛛网膜下腔的血性脑脊液，减少脑脊液中红细胞总量，以便有效减少红细胞分解产生的致痉挛物质，减轻血管的收缩作用，显著降低由于血管痉挛造成的迟发脑缺血6。本组患者中，采用腰穿的方法放出血性脑脊液，蛛网膜下腔出血较多时行持续引流；对于脑室出血的患者行脑室钻孔引流，并经引流管注入尿激酶，促进积血溶

14、解。25 例患者仅2 例可见新发CT影像的局灶性缺血，也证实了这一点。同时，术后常规使用扩容、血液稀释、高血压疗法（3H疗法）及术中术后钙离子通道阻断剂尼膜同也降低了血管痉挛的发生率。对于蛛网膜下腔出血后导致脑积水的患者，及早进行脑室分流对患者功能的恢复非常重要。    李宏宇,等：颅内动脉瘤弹簧圈栓塞治疗的体会辽宁医学院学报  2008年12月，29(6)3.3  GDC360的应用使80%以上的动脉瘤可通过血管内栓塞治愈，采用支架技术尤其是Neuroform颅内支架以后，动脉瘤血管内治疗的适应症进一步增宽。本组宽颈动脉瘤1例， 采用GDC3

15、60“贴壁”技术获致密填塞。以往显微外科手术IV级（Hunt-Hess分级）以下患者死亡率约10%，V级动脉瘤患者手术死亡率78%；血管内治疗因其创伤极小，并发症少，能解决传统开颅手术不能解决的问题，有可能成为颅内动脉瘤的首要治疗手段。采用血管内治疗的方法，明显提高了患者的治愈率和生存质量。    对于破裂出血的颅内动脉瘤患者，采用血管内治疗与综合治疗措施相结合的方法，能明显降低动脉瘤患者的死亡率和致残率，改善其愈后。【参考文献】  1 Jakobsson KE, Saveland H, Hillman J, et al. Warning leak an

16、d management outcome in aneurismal subarachnoid hemorrhageJ. J Neurosurg, 1996,85:995-999.2 Kassell NF,Torner JC,Haley EC,et al.The International Cooperative Study on Timing of Aneurysm Surgery.Part .Overall management resultsJ.J Neusurg,1990,73:18.3 刘承基.脑血管外科学M.南京：江苏科学技术出版社，1999：8-10.4 Sluzewski M,Bosch JA，van Rooij WJ，et al. Rupture of intracranial aneurysms during treatment with Guglielmi detachable coils: incidence, outcome, and risk factorsJ. J Neurosurg，2001,94(2): 238-240.5 Aoki T, Taken K,