国家胆固醇教育计划(NCEP)--成人治疗组_III指南

1、成人治疗组成人治疗组 III指南指南Adult Treatment Panel IIIATP III国家胆固醇教育计划国家胆固醇教育计划（NCEP）首要目标：降低首要目标：降低LDLLDL胆固醇胆固醇下列研究结果均支持LDL-C升高是冠心病的主要原因：l动物试验l实验室研究l流行病学调查l高胆固醇血症相关基因研究l尤其是近年发表的临床试验结果也一致表明，降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。 危险因素分类危险因素分类l主要的、独立的危险因素l生活习惯性危险因素l新出现的危险因素影响影响LDL-CLDL-C降低目标值的主要危险因素降低目标值的主要危险因素（不包括（不包括LDL-CLDL-C）l

2、吸烟吸烟l高血压高血压(BP(BP 140/90 mmHg 140/90 mmHg 或正在接受抗高血压治疗或正在接受抗高血压治疗) )l低低HDL HDL - - C (1 mmol/L, 40 mg/dl) C (1 mmol/L, 40 mg/dl) l早发冠心病家族史早发冠心病家族史男性一级亲属男性一级亲属5555岁患岁患CHDCHD女性一级亲属女性一级亲属6565岁患岁患CHDCHDl年龄年龄( (男性男性 4545岁岁; ; 女性女性 55 55 岁岁) )HDL-C HDL-C 60 mg/dL60 mg/dL作为作为 “负性负性“危险因素危险因素; ; 如果存在，则从总危险因素中

3、减掉一如果存在，则从总危险因素中减掉一项。项。生活习惯性危险因素生活习惯性危险因素l肥胖 (BMI30)l体力不活动l动脉粥样硬化性饮食新出现的危险因素新出现的危险因素lLp (a)l同型半胱氨酸l促血栓形成因子l促炎因子l空腹血糖异常 l亚临床型动脉粥样硬化危险性分析危险性分析计算主要危险因素l有多项（二项以上）危险因素者进行10年内患病危险分析l对于仅有01项危险因素者不需进行10年内患病危险分析多数病人的10年患病危险20%CHD20%。Hard CHD =心肌梗死+ 冠脉死亡糖尿病糖尿病在在ATP III, ATP III, 将糖尿病视为将糖尿病视为CHD CHD 等危症。等危症。 糖

4、尿病作为冠心病等危症糖尿病作为冠心病等危症l10年内患CHD危险 20%l患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高冠心病等危症冠心病等危症l动脉粥样硬化的其他临床表现形式 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病)l糖尿病l 存在多项危险因素，估计10年内患冠心病的危险性20%ATP III ATP III 脂质和脂蛋白分类（一）脂质和脂蛋白分类（一） LDL- CLDL- Cmmol/L, (mg/dl) 2.6 100 合适水平2.6-3.4 100129 准合适水平/高于合适水平3.4-4.2 130159临界水平4.2-5.0 160189 高5.0 190 极高A

5、TP III ATP III 脂质和脂蛋白分类（二）脂质和脂蛋白分类（二）HDL -CHDL -C mmol/L (mg/dl)1.0 40 低1.6 60 高 ATP III ATP III 脂质和脂蛋白分类（三）脂质和脂蛋白分类（三）TCTC mmol/Lmmol/L (mg/dl(mg/dl)5.2 200 合适水平5.2-6.19 200239 临界升高6.2 240 升高二级预防中降二级预防中降LDL-CLDL-C治疗治疗l益处: 降低总死亡率、冠心病死亡率、主要冠脉事件、冠脉介入和中风lLDL-C目标值: 2.6mmol/L(100 mg/dl)l包括CHD 等危症l住院期间可考虑

6、开始治疗(如果 LDL-C /L,100mg/dl)不同危险分层时不同危险分层时TLC(Treatment Lifestyle TLC(Treatment Lifestyle Change)Change)或药物治疗或药物治疗LDL-CLDL-C起始值和达标值起始值和达标值 5.0 (190) (160189: 药物降低药物降低LDL-C可考虑采用可考虑采用) 4.2, (160)4.2, (160)01 项危险因素项危险因素10年内危险年内危险1020%: 3.4 (130) 10年内危险年内危险 10%: 4.2, (160) 3.4 (130) 3.4 (130)多项（多项（2+）危险因素

7、）危险因素 (10年内冠心病危险年内冠心病危险 20%) 3.4 (130) (100129: 药物治疗药物治疗可考虑选用可考虑选用) 2.6, (100)20%)考虑药物治疗时考虑药物治疗时LDL-C mmol/L, (mg/dl)开始治疗性生活方开始治疗性生活方式改变式改变 (TLC)时时LDL-C mmol/L, (mg/dl)LDL-C目标值目标值mmol/L, (mg/dl)危险分层危险分层降降LDL-CLDL-C外的治疗外的治疗: : 代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征作为治疗的次级目标代谢综合征的一般特征l腹部肥胖l动脉粥样硬化性血脂异常 TG升高sLDL低HDL Cl高血压

8、l胰岛素抵抗(糖耐量异常)l促血栓状态l促炎症状态.代谢综合征代谢综合征( (续续) )治疗目的l减轻基础原因超重和肥胖体力不活动l治疗伴随的脂质和非脂质危险因素高血压促血栓状态致动脉粥样硬化性血脂异常(脂质三联征)代谢综合征代谢综合征 ( (续续) )超重和肥胖的处理l超重和肥胖:生活方式性危险因素l干预的直接目标l减轻体重增强LDLC降低疗效减少代谢综合征的危险因素l临床指导: 首先进行肥胖教育减轻体重技术特殊性脂质异常特殊性脂质异常 LDL-CLDL-C特别高特别高 ( ( 190 mg/dl)190 mg/dl)原因和诊断l遗传疾病单基因家族性高胆固醇血症家族性载脂蛋白B-100缺陷症

9、多基因高胆固醇血症l家系调查发现受影响的亲属特殊脂质异常特殊脂质异常: :LDL-CLDL-C特别高特别高 ( ( 190 mg/dl) 190 mg/dl) ( (续续) )处理降LDL-C药物他汀类(较大剂量)他汀类+胆酸螯合剂他汀类+胆酸螯合剂+烟酸特殊性脂质异常特殊性脂质异常: : 甘油三酯升高甘油三酯升高血清甘油三酯分类 mmol/L (mg/dl)l正常 60% )l几类疾病(2类糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征)l某些药物(糖皮质激素、雌激素、树脂类药、 大剂量受体阻滞剂)l各种遗传性脂质异常特殊性脂质异常特殊性脂质异常: TG: TG升高升高( (续续) )非-HDL 胆固醇

10、: 次级目标l非-HDL 胆固醇= VLDL胆固醇 + LDL胆固醇= (总胆固醇 HDL胆固醇)lVLDL 胆固醇: 相当于致动脉粥样硬化性残粒脂蛋白l非-HDL胆固醇: 当TG2.3mmol/L(200mg/dl), 特别是2.3-5.69mmol/L(200499mg/dl)时,作为二级目标l非-HDL胆固醇目标值: LDL-C目标值+ 0.78mmol/L (30mg/dl)特殊性脂质异常特殊性脂质异常: TG: TG升高升高非-HDL 胆固醇: 次级目标值l 治疗的首要目标: LDLCl 治疗非-HDL 胆固醇前LDLC已达标l 治疗非-HDL 胆固醇升高的途径： 强化治疗性生活方式

11、改变 强化LDL-C降低治疗 烟酸或贝特类药降低VLDL特殊脂质异常特殊脂质异常: TG: TG升高升高治疗极高TG（5.7mmol/L, 500 mg/dl)l治疗的目标: 预防急性胰腺炎l极低脂饮食(15% 总热量摄入)l通常需服用降低TG的药物(贝特或烟酸)l降LDL-C在前，降TG在后 特殊性脂质异常特殊性脂质异常: : 低低 HDL- CHDL- C低HDL-C(60% 总热量)l某些药物(-阻滞剂、同化类固醇激素、孕激素制剂)特殊性脂质异常特殊性脂质异常: : 低低HDL- CHDL- C低HDL C的处理l治疗的首要目标是降低LDL-Cl减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征

12、)l非-HDL-C是治疗的次级目标(如果TG2.3mmol/L,200 mg/dl)l可考虑应用烟酸或贝特类 (对于冠心病或冠心病等危症)l脂蛋白类型: 致动脉粥样硬化性脂质异常 (高TG, 低HDL-C, sLDL颗粒)lLDL-C目标l: 4.5mmol/L, 400mg/dL)胆酸螯合剂胆酸螯合剂中中 文文 英英 文文 剂量范围剂量范围考来烯胺 Cholestyramine 416 g考来替泊 Colestipol 520 g Colesevelam 2.63.8 g胆酸螯合剂胆酸螯合剂已证实的治疗益处已证实的治疗益处l减少主要冠脉事件l减少冠心病死亡率药物治疗药物治疗烟酸烟酸l主要作用

13、降低LDL-C 525%降低TG 2050%升高HDL-C 1535%l副作用: 面部发红、高糖血症、高尿酸血症、 上消化道不适、肝毒性。l禁忌证：肝脏疾病、严重痛风、消化性溃疡。药物剂型药物剂型 Drug FormDrug Form Dose RangeDose Range立即释放 Immediate release 1.53 g (crystalline)延长释放 Extended release 12 g持续释放 Sustained release 12 g烟酸烟酸烟酸烟酸已证实的治疗益处l减少主要冠脉事件l可能降低总死亡率药物治疗药物治疗贝特类l主要作用降低LDL-C 520% (TG

14、正常者)可能升高LDL-C (TG升高者)降低TG 2050%升高HDL-C 1020%l副作用: 消化不良、胆石症、肌病l禁忌证: 严重肾病或肝病中文名 英文名 剂量范围吉非贝齐 Gemfibrozil 600mg BID非诺贝特 Fenofibrate 200mg QD氯贝特 Clofibrate 1000mg BID贝特类贝特类贝特类贝特类已证实的治疗益处已证实的治疗益处l减慢冠脉病变的进展l减少主要冠脉事件二级预防二级预防: : 冠心病和冠心病等危症的药物治疗冠心病和冠心病等危症的药物治疗lLDL-C目标值 2.6mmol/L (100 mg/dL)。l大多数病人需要药物治疗。l首先：达到LDL-C目标值。l其次：对其他血脂和非脂危险因素进行干预。二级预防二级预防: : 冠心病和冠心病等危症的药物治疗冠心病和冠心病等危症的药物治疗因冠脉事件或需进行介入治疗而住院的病人l24小时内测定LDL-Cl如果LDL-C 3.4mmol/L(130 mg/dL)应给予药物治疗l如果 LDL-C 2.6-3.4mmol/L(100129 mg/dL)可考虑药物治疗l药物治疗的同时开始生活方式治疗一级预防的药物治疗一级预防的药物治疗第一步l开始药物降LDL-C治疗(生活方式治疗3个月)l常用药物选择他汀类胆酸螯合剂或烟酸