空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折常见失误及对策(一)

1、空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折常见失误及对策(一)【摘要】 目的 通过对空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折术的常见失误进行分析,讨论提高该手术疗效、减少术后并发症的对策。方法 收集采用空心加压螺钉内固定治疗的57例股骨颈骨折患者，对其中13例有不同程度的内固定缺陷或手术并发症的患者进行失误原因分析，并提出相应对策。结果 13例患者中后期有3例扶拐能行走，但关节功能差，并遗留疼痛；8例做了半髋或全髋关节置换；2例做了髋关节融合术。结论 掌握正确的适应证和规范的手术操作是提高该手术疗效、减少术后并发症的关键。 【关键词】 空心加压螺钉内固定 股骨颈骨折 失误 对策股骨颈骨折是骨科常见病、多发病，常

2、发生于老年人，其治疗以手术为主。虽然目前手术方法较多，但其骨折不愈合发生率仍有25 %，即使骨折愈合，其股骨头缺血性坏死的发生率仍高达20 %40 %1。空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折是目前较为常用的治疗方式，疗效也得到了肯定，但同时该固定方式由于术者对适应证掌握不当、螺纹钉选择不当、手术操作不当和患者负重过早等失误导致术后效果不甚理想,更有引起严重后果者。我院自2003年9月2006年7月采用空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折共57例，其中44例治疗效果达到优和良,另有13例有不同程度的内固定缺陷或手术并发症，现将情况总结如下。1临床资料1.1一般资料57例中男25例，女32例；年龄3685

3、岁；头下型13例，经颈型30例，基底型14例。骨折类型按Garden分型：型18例，型32例，型7例。一般在伤后行牵引35 d，然后行空心加压螺钉内固定术。1.2治疗方法采用直径3.5 mm的空心加压螺钉3枚，在硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉下，保持患肢外展30、内旋20位，于患髋外侧大转子下方2 cm以下做4 cm长纵形切口，显露股骨大转子以下骨皮质，于大转子下方3.54 cm、股骨前后径中点处顺股骨颈方向钻入一枚直径2 mm的克氏针作导针，针尖指向腹股沟韧带与股动脉交点外侧1 cm处2，进针时针尾下压15，以顺应股骨颈前倾角，摄患侧股骨颈正、侧位片，确认导针方向正确无误后，在导针前上方2 cm及

4、前下方2 cm处各钻入一枚与之平行的导针，退出第一枚导针，按原方向拧入一枚加压螺钉，其长短以针尖部至股骨头软骨板下0.5 cm、针尾螺帽紧贴骨皮质为宜，同法拧入第2、第3枚螺钉，再摄片复查，确认针位合适后缝合切口。1.3 术后处理术后穿“丁”字鞋固定患肢于外展30，髋、膝关节各屈曲30位，并行床上股四头肌收缩锻炼，3周后开始非负重条件下髋、膝关节伸屈功能锻炼，注意防止下肢内收。3个月后患肢非负重扶拐锻炼，并行X线片检查，直至骨折愈合后开始负重锻炼。2结果2.1疗效评价标准按Harris3标准评定，即功能47分，疼痛44分，畸形4分，活动范围5分，总分100分，其中90100分为优，8089分为

5、良，7079分为可，70分以下为差。2.2 手术治疗结果本组均得以随访，随访时间6月6年，平均3.2年。57例中优32例，良12例，可3例，差10例。其中13例患者有不同程度的内固定缺陷或手术并发症，见表1。表1内固定缺陷及手术并发症情况内固定缺陷及并发症例数螺钉退出2螺钉进入股骨头2早期股骨头坏死6骨折不愈合92.3内固定缺陷及手术并发症情况本组13例患者后期关节功能差，遗留疼痛，其中3例扶拐能行走，8例做了半髋或全髋关节置换，2例由于经济原因，且疼痛难忍，行髋关节融合术。3 讨论股骨颈骨折的治疗方案根据骨折的部位、类型、移位程度、患者年龄及伤前健康状况而定。由于股骨颈特殊解剖结构的关系，骨

6、折断端剪力大，骨折复位维持准确复位困难，而且愈合时间较长，一般需手术治疗。笔者认为只要没有股骨颈后方的骨质粉碎致缺损，经复位后对位满意的，都可考虑采用内固定治疗，空心加压螺钉旋入时对两骨折端产生加压作用，克服了克氏针、三刃针、普通螺钉等冲击损伤的缺点，减少了骨小梁的变形及骨内压增高的程度，有利于股骨头内血运的再生及骨质的修复。2枚以上空心加压螺钉的旋入能够有效地控制股骨头的旋转移位，使两骨折端接触紧密，加快了骨折的愈合，并能早期活动患肢（勿负重），从而减少肺部感染、尿路感染及褥疮等并发症的发生。但在临床中由于应用不当或措施不够严密，易引起内固定缺陷及一些并发症，甚至可导致严重后果。现就其原因及

7、对策分析如下。3.1 适应证掌握不当空心加压螺钉内固定宜用于老年股骨颈骨折Garden分型型之头颈、经颈及基底型骨折，对于严重粉碎性骨折，单纯螺钉固定的支持作用较差，有继发骨折移位及髋内翻的可能。本组有3例即为粉碎性骨折，仅单纯采用空心螺钉内固定，未采取其他内固定方式，术后也未采用髋人字石膏外固定，3月后骨折移位并继发骨不连、股骨头坏死。故治疗头下型及严重粉碎性骨折时，应选用带蒂肌皮瓣植入或直接选择关节置换，可使患者早期下床、减轻疼痛、提高生活质量。3.2 螺钉选择不当在术前选择螺钉时，应在X光片上按放大系数8 %10 %来挑选，3枚螺钉长短可不一，但应尽量满足从股骨粗隆下2.53 cm至股骨

8、头软骨下0.5 cm的长度。本组中2例退钉均为术前阅片不仔细，选择螺钉过短，不仅无加压作用，反致骨断端分离；2例进入股骨头是螺钉选择过长，尾端不能紧贴骨皮质，在负重后螺钉继续向前，以致穿破股骨头。故术前选钉应仔细，并精确测量，多备不同型号的螺钉。3.3 手术操作不当股骨颈对重量的承载主要在股骨距，所以在具体手术操作上，要根据股骨颈骨质结构的特点，强调螺钉应靠近股骨颈内下方向近骨皮质处进入，穿过骨折线，钉头到达软骨面下0.5 cm处，而钉尾稍露出骨皮质12 mm，使钉尾的螺纹紧锁于骨皮质的孔内，凡能达到这些要求，则骨折的愈合率可以大大提高，也可降低股骨头无菌性坏死的发生率。如螺钉距股骨颈较远，就

9、不能充分对抗股骨颈骨折处的剪力，会在骨折愈合前发生移位，使颈干角变小，使骨折处延时愈合或不愈合。本组中3例由于螺钉位置欠佳，又不能调整，固定不牢靠，最终致股骨头发生坏死。3.4患者负重过早对于股骨颈骨折术后应严格遵守“三不”原则，对于粉碎性骨折更应推迟负重时间，本组中3例经颈型横形骨折，未用螺钉加强固定，负重行走过早，引起骨不连，对于粉碎性骨折应待骨折愈合后才能完全负重。空心加压螺钉内固定治疗股骨颈骨折具有操作简单、创伤小、疗效满意、费用低等优点，但是应用不当也会导致严重后果。因此，正确选择适应证和规范的手术操作是取得良好疗效、减少并发症的关键。【参考文献】1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学M.第6版.北京：人民卫生出版社，2000: 1966-1968.2王桂生.骨科手术学M.北京：人民卫生出版社，1990:250.3Ha