临床治愈-抑郁障碍治疗金标准

1、抑郁障碍治疗金标准抑郁障碍治疗金标准- -临床治愈临床治愈2提纲提纲l 临床治愈临床治愈-抑郁障碍治疗金标准抑郁障碍治疗金标准l 临床治愈对抑郁障碍患者的意义临床治愈对抑郁障碍患者的意义l 艾司西酞普兰，快速起效，预测更高临床治愈艾司西酞普兰，快速起效，预测更高临床治愈l 艾司西酞普兰全面控制抑郁艾司西酞普兰全面控制抑郁/焦虑症状，达到更高焦虑症状，达到更高临床治愈率，临床治愈率， 提高患者生活质量提高患者生活质量3提纲提纲l 临床治愈临床治愈-抑郁障碍治疗金标准抑郁障碍治疗金标准l 临床治愈对抑郁障碍患者的意义临床治愈对抑郁障碍患者的意义l 艾司西酞普兰，快速起效，预测更高临床治愈艾司西酞普

2、兰，快速起效，预测更高临床治愈l 艾司西酞普兰全面控制抑郁艾司西酞普兰全面控制抑郁/焦虑症状，达到更高焦虑症状，达到更高临床治愈率，提高患者生活质量临床治愈率，提高患者生活质量4抑郁障碍治疗目标的变迁抑郁障碍治疗目标的变迁1980s 症状控制 治疗目标无明确标准1990s Response（临床有效） Remission（临床治愈） Recovery（恢复） 标准不统一现今 Remission（临床治愈） 统一治疗目标 编入治疗指南Keller MB. JAMA. 2003. 289(23): 3152-605抑郁障碍治疗的金标准的提出抑郁障碍治疗的金标准的提出 从2009年开始，Martin

3、 Keller, Julien Mendlewicz, David A. Fishbain 等多位学者提出将临床治愈作为抑郁障碍治疗的金标准6提高提高临床治愈率临床治愈率恢复角色功能恢复角色功能减少复发减少复发/再发的风险再发的风险治疗目标治疗目标中国抑郁障碍防治指南中国抑郁障碍防治指南123中国抑郁障碍防治指南中国抑郁障碍防治指南7抑郁障碍急性期治疗目标：抑郁障碍急性期治疗目标：APAAPA （美国精神病学协会）美国精神病学协会） 达到临床治愈临床治愈并恢复到患者基线的功能状态CANMATCANMAT（加拿大情绪与焦虑治疗网络）加拿大情绪与焦虑治疗网络） 临床治愈临床治愈，消除抑郁症状WFS

4、BPWFSBP（世界生物精神病学联合会）世界生物精神病学联合会） 获得临床治愈临床治愈国外抑郁障碍防治指南国外抑郁障碍防治指南8临床治愈临床治愈- -精神检查的评估（临床实践）精神检查的评估（临床实践）美国精神病学协会（美国精神病学协会（APAAPA）的定义：）的定义：l 心境抑郁和兴趣减退心境抑郁和兴趣减退/ /丧失两个症状消失丧失两个症状消失至少至少三三周周l 且剩余不超过三个抑郁发作时的症状且剩余不超过三个抑郁发作时的症状APA Practice Guidelines，Third Edition9临床治愈临床治愈- -常用量表的评估（临床研究）常用量表的评估（临床研究）评价工具评价工具治

5、愈分值治愈分值评价项目数评价项目数估价者估价者BDI921患者患者HDRS717医生医生MADRS1010医生医生QIDS-C/QIDS-SR516医生医生/患者患者PHQ-949患者患者缩写：缩写： BDI=贝克抑郁量表；贝克抑郁量表； HDRS=汉密顿抑郁量表；汉密顿抑郁量表； MADRS=蒙哥马利抑蒙哥马利抑郁评定量表；郁评定量表； PHQ-9=病人健康问卷抑郁量表；病人健康问卷抑郁量表； QIDS-C/QIDS-SR=快速抑郁快速抑郁症状量表症状量表/抑郁症状自身报告抑郁症状自身报告10提纲提纲l 临床治愈临床治愈-抑郁障碍治疗金标准抑郁障碍治疗金标准l 临床治愈对抑郁障碍患者的意义临

6、床治愈对抑郁障碍患者的意义l 艾司西酞普兰，快速起效，预测更高临床治愈艾司西酞普兰，快速起效，预测更高临床治愈l 艾司西酞普兰全面控制抑郁艾司西酞普兰全面控制抑郁/焦虑症状，达到更高焦虑症状，达到更高临床治愈率，提高患者生活质量临床治愈率，提高患者生活质量11Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians.HAM-D17=17-Item Hamilton Psychiatry Rating Scale for Depression.*P0.001 between treat

7、ment groups.（HAM-D17 7）76% relapse/recurrence if remission not achieved25% relapse/recurrence when remission achievedPaykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.达到临床治愈者，复发率达到临床治愈者，复发率25%未达到临床治愈者，复发率未达到临床治愈者，复发率76%急性期达到临床治愈的患者远期疗效更好急性期达到临床治愈的患者远期疗效更好12达到临床治愈的患者有更好的生活质量和社会达到临床治愈的患者有更好的生活质量和社会功能功能

8、l 抗抑郁药物治疗后达到临床治愈的患者：抗抑郁药物治疗后达到临床治愈的患者：l 整体社会适应能力、生活质量、工作能力、人际交整体社会适应能力、生活质量、工作能力、人际交往能力及躯体健康水平均更好往能力及躯体健康水平均更好al 生产力、工作时间、人际关系及在工作地点出现的生产力、工作时间、人际关系及在工作地点出现的负性情感反应（烦恼、无兴趣、不满意）均明显改负性情感反应（烦恼、无兴趣、不满意）均明显改善善bl 未达到临床治愈的患者：未达到临床治愈的患者：l 被雇用的机率更低，因疾病和健康问题不能工作的被雇用的机率更低，因疾病和健康问题不能工作的时间更长时间更长ca. Miller IW, et

9、al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.b. Mintz J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1992;49:761-768.c. Simon GE, et al. Gen Hosp Psychiatry. 2000;22:153-16213临床治愈影响了躯体疾病的发病率和死亡率临床治愈影响了躯体疾病的发病率和死亡率l 未达到临床治愈，增加对躯体疾病的负性影响未达到临床治愈，增加对躯体疾病的负性影响l 增加心血管疾病的发病率和死亡率增加心血管疾病的发病率和死亡率al 影响对影响对I/II型糖尿病的控制型糖尿病的控制bl HIV疾病

10、的进展疾病的进展cl 增加卒中患者死亡率增加卒中患者死亡率dl 增加普通人群的死亡率增加普通人群的死亡率ea.Pennix WH, et al. Arch Gen Psychiatry.2001;58:221-227b. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.c. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474. d. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.e. Murphy JM, et al. Arch Gen Ps

11、ychiatry. 1987;44:473-480.14提纲提纲l 临床治愈临床治愈-抑郁障碍治疗金标准抑郁障碍治疗金标准l 临床治愈对抑郁障碍患者的意义临床治愈对抑郁障碍患者的意义l 艾司西酞普兰，快速起效，预测更高临床治愈艾司西酞普兰，快速起效，预测更高临床治愈l 艾司西酞普兰全面控制抑郁艾司西酞普兰全面控制抑郁/焦虑症状，达到更高焦虑症状，达到更高临床治愈率，提高患者生活质量临床治愈率，提高患者生活质量15早期改善预测稳定疗效和稳定临床治愈的敏感度高早期改善预测稳定疗效和稳定临床治愈的敏感度高l 早期改善预测稳定疗效和稳定临床治愈的敏感度分早期改善预测稳定疗效和稳定临床治愈的敏感度分别在

12、别在81%和和87%以上以上Szegedi A et al, J Clin Psychiatry 2009;70(3):344-353.16Henkel V, et al. J Affect Disord. 2009. 115(3): 439-49早期快速起效可获得更高临床治愈率n=795常用的抗抑郁药物治疗，早期起效的患者中58%在治疗结束（出院）时达到临床治愈率。开放的、自然状态、非干预性研究。早期改善，治疗2周HAMD-21减分20%；患者基线HAMD评分：25.066.74；平均住院治疗时间：59.8142.14;抗抑郁药物：文拉法辛、米氮平、舍曲林、西肽普兰、曲米帕明、阿米替林、瑞波

13、西汀、帕罗西汀等。出院患者的比例17艾司西酞普兰早期改善预测更高临床治愈率n=82063%27%Wade A, Friis AH. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10艾司西酞普兰治疗的患者，治疗8周时，早期起效的患者中63%达到临床治愈。18Bandelow & Andersen, 2004艾司西酞普兰艾司西酞普兰10-20mg/天天(n=850) 安慰剂安慰剂(n=737) 艾司西酞普兰一周快速改善抑郁症状艾司西酞普兰一周快速改善抑郁症状MADRS减分减分19艾司西酞普兰一周快速改善抑郁核心症状艾司西酞普兰一周快速改善抑郁核心症状Wade

14、 A, Friis AH. Curr Med Res Opin. 2006. 22(11): 2101-10艾司西酞普兰组 n=713，安慰剂组 n=62920Siegfried Kasper International Clinical Psychopharmacology 2006, 21; 105-110对照药物：对照药物：-西酞普兰，西酞普兰，-氟西汀氟西汀-舍曲林舍曲林-文拉法辛文拉法辛-XR艾司西酞普兰起效优于对照药物艾司西酞普兰起效优于对照药物21艾司西酞普兰起效优于对照药物Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2007. 23(7): 1605-1

15、4全部病人全部病人重度病人重度病人治疗时间（周）治疗时间（周）治疗时间（周）治疗时间（周）MADRS评分评分MADRS评分评分艾司西酞普兰艾司西酞普兰(n=524)SNRIs(n=527)艾司西酞普兰艾司西酞普兰(n=300)SNRIs(n=322)*P.05, P.01, P.001,利于艾司西酞普兰利于艾司西酞普兰.*P.05, P.01,利于艾司西酞普兰利于艾司西酞普兰.安全分析人群, LOCF, 协方差分析 22提纲提纲l 临床治愈临床治愈-抑郁障碍治疗金标准抑郁障碍治疗金标准l 临床治愈对抑郁障碍患者的意义临床治愈对抑郁障碍患者的意义l 艾司西酞普兰，早期起效，预测更高临床治愈艾司西

16、酞普兰，早期起效，预测更高临床治愈l 艾司西酞普兰持续控制抑郁艾司西酞普兰持续控制抑郁/焦虑症状，达到更高焦虑症状，达到更高临床治愈率，提高患者生活质量临床治愈率，提高患者生活质量23艾司西酞普兰临床治愈率显著优于帕罗西汀艾司西酞普兰临床治愈率显著优于帕罗西汀（全体病人，（全体病人，2424周）周） * p0.05* p0.01*Kasper, et al . European Neuropsychopharmacology . 2009: 19,229-237治疗时间：24周APTS,协方差分析达到临床治愈的患者比例24重度抑郁障碍患者随着基线焦虑程度增加，帕罗西汀治疗组完全治愈率下降，艾司

17、西酞普兰组完全治愈率保持不变；重度抑郁障碍患者HAM-A28或以上时，艾司西酞普兰组的完全治愈率显著高于帕罗西汀组；艾司西酞普兰完全治愈率优于帕罗西汀组(重度抑郁，不同焦虑水平，24周)Boulenger JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010. 26(3): 605-14完全治愈 (CGI-S=1)率完全治愈 (MADRS5)率基线HAM-A评分基线HAM-A评分治疗时间：24周；APTS,协方差分析25基线基线HAM-A总分总分重度抑郁障碍患者基线焦虑程度增加，帕罗西汀治疗组完全治愈率下降，艾司西酞普兰组完全治愈率保持不变；重度抑郁障碍患者HAM-A评分在全部

18、患者及28分以上时，艾司西酞普兰组的完全治愈率高于帕罗西汀组。Boulenger JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010. 26(3): 605-14艾司西酞普兰完全治愈率优于帕罗西汀组(重度抑郁，不同焦虑水平，24周)完全治愈 (HAMA4 且MADRS5)率治疗时间：24周；APTS,协方差分析26艾司西酞普兰临床治愈率高于SNRIs（8周）Wade A, et al. Curr Med Res Opin. 2007. 23(7): 1605-14*全部病人：艾司西酞普兰组，n=524; SNRI组， n=527；重度抑郁：艾司西酞普兰组，n=300; SNR

19、I组， n=322.安全分析人群, LOCF, 协方差分析 治疗时间：治疗时间：8周周文拉法辛，度洛西汀全部病人重度抑郁27研究研究设计设计治疗治疗1（Moore）8W 固定 MADRS30ESC（20）CIT（40）2（Lepola）8W 可变(PBO) MADRS22ESC（10-20）CIT（20-40）3(Burke)8W 固定(PBO) MADRS22ESC（10）ESC（20）CIT(20-40)4（Repaport）8W 可变(PBO) MADRS22ESC(10-20)CIT(20-40)5(Colonna)24W 固定MADRS22ESC(10)CIT(20)6(Mao)8W

20、 固定 HAMD1717ESC(10)FLU(20)7(Kasper)8W 固定(PBO) MADRS22ESC(10)FLU(20)8(Forest)8W 可变 MADRS22ESC(10-20)FLU(20-40)研究研究设计设计治疗治疗9(Baldwin)27W 可变 MADRS22ESC(10-20)PAR(20-40)10(Boulenger)24W 固定MADRS30ESC(20)PAR(40)11(Ventura)8W 可变 MADRS22ESC(10)SER(50-200)12(Alexopoulos)8W 可变(PBO) MADRS22ESC(10-20)SER(50-200

21、)13(Montgomery)8W 可变 MADRS18ESC(10-20)VLF(75-150)14(Bielski)8W 固定 HAMD2420ESC(20)VLF(225)15(Wade)24W 固定 MADRS26ESC(20)DUL(60)16(Khan)8W 可变 MADRS26ESC(10-20)DUL(60)ESC，艾司西酞普兰；CIT，西酞普兰；DUL，度洛西汀；FLU，氟西汀；VLF，文拉法辛缓释剂；PAR，帕罗西汀；SER，舍曲林；PBO，安慰剂对照研究16项试验，共4602例患者，其中4549人（98.8%）为APTS（全部治疗病人库）；ESC（n=2272）；传统SS

22、RI（n=1750）；SNRI（n=527）S. H. Kennedyet al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,161175艾司西酞普兰临床治愈率高于对照药物28全部病人，ESC Vs 所有对照药物， ESC Vs SSRIs， ESC Vs SNRIs：治疗8周时，有效率和临床治愈率的比值比，均有利于艾司西酞普兰（1）。* P0.001 0.1 1 10S. H. Kennedyet al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,16117

23、5临床治愈率有效率艾司西酞普兰临床治愈率高于对照药物29有效率临床治愈率*MADRS30的病人，ESC Vs 所有对照药物， ESC Vs SSRIs， ESC Vs SNRIs：在治疗8周时，有效率和临床治愈率的比值比，均有利于艾司西酞普兰（1），且大于全部病人的比值比。8周末比值比（周末比值比（LOCF，MADRS基线基线30的病人）的病人）S. H. Kennedyet al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,161175艾司西酞普兰临床治愈率高于对照药物30艾司西酞普兰药物不良反应发生率低于艾司西酞普兰药物不

24、良反应发生率低于SNRIsSNRIs*p0.05; *p0.01;*p0.001S. H. Kennedy et al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,16117531艾司西酞普兰不良反应发生率低于帕罗西汀艾司西酞普兰不良反应发生率低于帕罗西汀*p0.05艾司西酞普兰与帕罗西汀治疗的不良事件发生率（%）32艾司西酞普兰总体不良反应发生率均较低艾司西酞普兰总体不良反应发生率均较低*p0.05Baldwin DS, et al. Ann Pharmacother. 2007. 41(10): 1583-92不良反应发生

25、比例33艾司西酞普兰疗效和耐受性均佳（所有病人）艾司西酞普兰疗效和耐受性均佳（所有病人）ESC Vs SSRI(西肽普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林) 及ESC Vs SNRI（度洛西汀和文拉法辛缓释剂），ESC组治疗后MADRS减分更大，因不良事件所致的治疗脱落率更低。比较治疗后MADRS总分的平均变化：* P0.05， * P0.01， * P0.001；比较治疗期间因不良事件导致的脱落率：# P0.05， # P0.01， # P0.001。圆点大小与病人数成正比。 S. H. Kennedy et al. Current Medical Research And Opinion. VOL

26、.25,NO.1,2009,16117534ESC Vs SSRI(西肽普兰、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林) 及ESC Vs SNRI（度洛西汀和文拉法辛缓释剂），ESC组治疗后MADRS减分更大，因不良事件所致的治疗脱落率更低。比较治疗后MADRS总分的平均变化：* P0.05， * P0.01， * P0.001；比较治疗期间因不良事件导致的脱落率：# P0.05， # P0.01， # P0.001。圆点大小与病人数成正比。 S. H. Kennedy et al. Current Medical Research And Opinion. VOL.25,NO.1,2009,161175艾司西酞普兰疗效和耐受性均佳（重度抑郁）艾司西酞普兰疗效和耐受性均佳（重度抑郁）35Cipriani A et al. Lancet. 2009;373(9665):746-58疗效排名可接受度排名36艾司西酞普兰转换治疗的治愈率高于艾司西酞普兰转换治疗的治愈率高于SNRIsSNRIs*对之前已使用抗抑郁剂治疗6个月疗效不佳的患者，转换为