利妥昔单抗在Ｂ细胞非霍奇金淋巴瘤中的应用进展

1、利妥昔单抗在细胞非霍奇金淋巴瘤中的应用进展                     作者：刘丽萍冉学红任翠爱【关键词】利妥昔单抗；非霍奇金淋巴瘤；B细胞 利妥昔单抗（Rituximab，美罗华）是美国药品与食品管理局（FDA）批准用于肿瘤治疗的第一个单克隆抗体。它是一种人鼠嵌合型IgG1，相对分子量约144kDa，由鼠抗CD20单克隆抗体的可变区Fab和人IgG1抗体稳定区Fc片断嵌合而成，具有与天然鼠抗体

2、相同的亲和力和人组织反应性。CD20是一个33-35kDa的跨膜磷酸蛋白，几乎位于所有B细胞淋巴瘤及正常B细胞的表面。它与跨膜钙传导的调节、细胞周期进程和B细胞增殖有关1。利妥昔单抗作为抗CD20嵌合单克隆抗体，可用于治疗复发/难治低度恶性的、惰性的、侵袭性的B细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）；可用于初治或复发的B细胞NHL；可以单独应用或与化疗方案、造血干细胞移植、放射性核素联合应用；可以用于诱导治疗或维持治疗。利妥昔单抗的临床应用标志着免疫治疗已成为肿瘤患者的标准治疗方法，为B细胞NHL的治疗提供了崭新的途径。它不仅能使患者获得临床缓解，而且能获得分子学水平上的缓解，从而为真正治愈NHL提供了

3、可能。 1 利妥昔单抗的作用机制 利妥昔单抗的作用机制尚未完全明了，主要机制包括抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用（ADCC）：ADCC是利妥昔单抗发挥效应的主要作用机制。主要通过其人源性的Fc区与表达FC受体的人效应细胞（如巨噬细胞、单核细胞和自然杀伤细胞）紧密结合，通过吞噬作用或免疫细胞释放的细胞毒颗粒杀伤利妥昔单抗连接的B细胞。所以利妥昔单抗治疗效果与免疫效应细胞表达的FC受体有关；补体介导的细胞毒作用（CDC）：利妥昔单抗的Fc段有连接补体的作用，利妥昔单抗能与补体的C1q成分结合，补体蛋白固定在抗体包被的肿瘤细胞表面，通过补体依赖的细胞溶解作用（CDC）和/或补体依赖的细胞毒作用诱导淋巴

4、瘤细胞凋亡；直接诱导凋亡：CD20与利妥昔单抗的连接启动了细胞内级联的信号转导，选择性的下调凋亡抑制因子。ERK1/2及NF-B通路是B细胞主要的存活通路，在利妥昔单抗的作用下，这两条通路的负调节蛋白Rsf-1激酶抑制蛋白（RKIP）表达上调，使ERK1/2及NF-B水平下降，从而使Bcl-xL表达下调增加淋巴瘤细胞的化疗药物敏感性。 2 利妥昔单抗在B细胞非霍奇金淋巴瘤中的应用 利妥昔单抗在许多组织学类型中具有单药活性，使用相对较为方便，没有严重的毒性或累计毒性，同时它的半衰期长而CD20抗原稳定表达，这些因素成为利妥昔单抗维持治疗的理论依据。临床实践证明诱导治疗缓解后单一利妥昔单抗维持治疗

5、可延长无进展生存。在几乎每一种类型的B细胞淋巴瘤，单用利妥昔单抗都具有明显疗效，可明显延长无进展生存。另外它可以使肿瘤对很多化疗药物增敏，主要体现在与化疗方案联合治疗惰性或侵袭性B细胞NHL。利妥昔单抗联合各种化疗方案（如FCM、CVP、CHOP或FND）与单一化疗相比，均显着提高了总反应率、完全反应率及无进展生存时间，这已经成为标准的初始治疗。但是Maloney DG对化疗方案与利妥昔单抗联合的必要性存在疑问，因为在滤泡性淋巴瘤中单一利妥昔单抗诱导治疗可获得50%75%的反应率，并且在低肿瘤负荷的患者中可完全缓解57年。利妥昔单抗对滤泡性淋巴瘤的疗效最好，套细胞淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤疗效

6、次之，小淋巴细胞淋巴瘤疗效稍差，但是加大治疗剂量治疗效果明显好转。影响疗效的因素有临床分期、临床曾经接受化疗的方案和次数，瘤体的大小及其它临床预后因素。利妥昔单抗不仅对初治患者有效，对治疗缓解后复发的患者，再用利妥昔单抗仍然有效。 滤泡性淋巴瘤（FL）是一种惰性疾病，其特点是诱导治疗虽然能使总生存时间得到改善，但疾病反复复发导致无病生存时间缩短，微小残留病灶不容易清除。研究发现利妥昔单抗不仅可提高耐药/复发FL的总反应率和完全反应率，并且无进展生存期明显延长。患者获得反应后继续应用利妥昔单抗维持治疗，不仅可以改善无进展生存，还可以改善总生存。在ECOG1496研究中10，CVP化疗一线诱导后，

7、利妥昔单抗维持治疗2年改善FL患者的无进展生存约4年。在初治和复发/难治的患者中应用标准剂量的利妥昔单抗治疗，总反应率分别为76%和46%，无事件生存时间明显延长，并且能够更好的控制患者的疾病状态11。在既往未接受利妥昔单抗治疗的复发患者中，应用利妥昔单抗维持治疗仍可明显延长无进展生存6，12。最新NCCN临床实践指南将利妥昔单抗联合化疗和利妥昔单抗单一治疗分别列为FL患者诱导治疗和维持治疗的核心方案。 相对于侵袭性淋巴瘤，惰性淋巴瘤患者接受常规化疗后的缓解期短，治愈的可能性极小。目前的研究仅限于探索能否进一步延长其缓解期和生存期。套细胞淋巴瘤（MCL）患者预后较差，中位生存时间不超过3年，所

8、以治疗目的主要是延长无进展生存。GLSG研究组13在MCL患者中比较了R-CHOP与CHOP的治疗效果，总反应率分别为94%和75%，完全缓解率分别为34%和7%，治疗后通过自体干细胞移植明显改善无进展生存和总生存。Nordic 淋巴瘤组对MCL患者应用6个疗程的强烈诱导免疫化疗（利妥昔单抗加最大剂量的CHOP方案和利妥昔单抗加大剂量阿糖胞苷方案交替使用），有效后接受BEAM/BEAC（卡莫司汀、足叶乙甙、阿糖胞苷、苯丙氨酸氮芥/环磷酰胺）和体内净化后干细胞支持治疗，与未联合利妥昔单抗的患者比较，总反应率和完全反应率分别达到96%和54%。总生存率、无事件生存率和治疗有效率分别为70%、56%

9、和66%。 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，约占所有初次诊断患者的30%，而且大部分起病时处于进展期。MInT试验14明确在低危和低-中危DLBCL患者中，利妥昔单抗联合CHOP样化疗与单一CHOP样化疗比较可明显延长总生存（93%比84%）。利妥昔单抗联合CHOP方案化疗显着改善DLBCL患者的结局，2年的无进展生存和总生存都有提高，并且使患者在诊断后最初2年内的死亡风险降低大约50%。Pfreundschuch M等15在老年DLBCL患者中用8个疗程利妥昔单抗联合6个疗程CHOP-14与单一CHOP-14治疗比较，R-CHOP-14明显的改善了3年无事件生存（6

10、6%比47%）和总生存（78%比68%）。目前8个疗程的利妥昔单抗联合CHOP方案是老年（60岁）DLBCL患者一线治疗的金标准。 B细胞慢性淋巴细胞白血病（B-CLL）可发生选择性的CD20丢失，所以B-CLL细胞通常CD20密度较低16，这就导致利妥昔单抗测试剂量较高（最高达225 g/m2），并存在剂量-反应关系。当标准剂量单一应用治疗B-CLL时，利妥昔单抗的作用有限。但是利妥昔单抗联合化疗，尤其是与氟达拉滨、环磷酰胺及其他化疗同时应用时，显示对B-CLL高度有效，总反应率和完全缓解率明显升高，提示在体内这些药物存在协同作用。Byrd JC等17在FCM方案基础上加用利妥昔单抗治疗CL

11、L可以获得更高的完全缓解率和MRD阴性率，并且利妥昔单抗巩固/维持治疗能显着延长B-CLL患者的反应持续时间，也能改善高危患者的预后，但其作用仍需进一步随访。Brien等对CLL患者增加利妥昔单抗剂量，患者表现出明显的量效反应关系，最低剂量反应率为22%，最大剂量反应率为75%。但也有学者认为低剂量的利妥昔单抗可以降低CD20抗原损耗和促进靶向结合。这就促使研究者去探讨其作用机理、合理剂量及限制其发挥作用的原因，并为研制新一代单克隆抗体积累经验。         对于复发性侵袭性NHL的治疗，大剂量化疗联合干细胞移

12、植是一种更好的治疗选择，通常能够延长缓解时间和生存时间，但是这种治疗有明确的近期和远期毒性18。研究表明大剂量预处理并不能完全清除患者体内的残余肿瘤细胞，由于大部分淋巴瘤患者处于晚期，造血干细胞回输成分中可能有微量淋巴瘤细胞污染，从而导致移植后复发，Naparstek等19在造血干细胞动员过程中使用利妥昔单抗，对采集的造血干细胞数量及功能均无影响，并可有效进行移植前体内净化。采集的干细胞中bcl-2基因检出率大大低于未用利妥昔单抗者。并且应用利妥昔单抗的患者临床转归要好于未用者20。 3 利妥昔单抗的用法 利妥昔单抗半衰期较长，首次使用后即可发挥持续影响。利妥昔单抗与联合化疗共同治疗的推荐剂量

13、为375 mg/m2，它可以明显提高缓解率，延长生存时间，改善生活质量，不增加化疗的毒副作用。其与化疗联合应用的时间不同，多数学者在化疗的第1天输注利妥昔单抗，但是不同的输注时间是否对疗效有影响，还有待于进一步的观察，毕竟影响患者治疗效果的因素（如IPI评分、选择治疗方案等）很多。在一些药代动力学研究中显示，在最初利妥昔单抗联合化疗的几个疗程中，不能获得利妥昔单抗谷浓度的平台。有研究增加利妥昔单抗的剂量和密集性，6个疗程的CHOP-14联合12次利妥昔单抗（375 mg/m2），时间分别为0、1、4、8、15、22、29、43、57、71、85、99 d，发现在治疗第1天就可获得利妥昔单抗的平

14、台血清水平21。妥昔单抗维持治疗的推荐剂量为375 mg/m2，在诱导治疗后6个月进行维持治疗是有效的11，12。2年内每半年应用4次利妥昔单抗(1次/周X4周)；或者2年内每23个月输注1次利妥昔单抗，2种方法应用较广，使其血清浓度能够保持在25 mg/ml以上。也有学者在研究中每6个月应用4次单剂量利妥昔单抗，或者连续4次每2个月输注1次10，23。目前哪一种用法更为有效、是否用法不同会影响它们的抗淋巴瘤活性、缓解后利妥昔单抗的应用时间及应用的最佳剂量等正在观察中。B细胞NHL自体移植后应用利妥昔单抗维持治疗的疗效也正在观察随访中。 4 利妥昔单抗的毒副反应 回顾性分析，利妥昔单抗的维持治

15、疗是有益的，并且缓解后长期应用是安全的，目前的研究还没有发现严重的不良反应出现。利妥昔单抗治疗相关不良反应主要包括34度粒细胞减少、34度血小板减少、感染、B细胞清除时间延长和IgG水平下降。对于粒细胞05×109/L的患者可中断维持治疗，使用G-CSF至粒细胞恢复，重新开始维持治疗。34度感染发生率增加，主要是耳、鼻和咽喉部位，适当应用抗生素，感染是可以控制的。利妥昔单抗消除体内B细胞时伴随免疫球蛋白IgG水平下降，在利妥昔单抗维持治疗后可以维持稳定，与感染不存在直接关系12。非血液系统毒副反应主要包括轻至中度的脱发、恶心、呕吐、顽固性便秘、心功能不全、过敏等，一般不会对治疗造成影

16、响。GELA研究组对老年DLBCL患者应用利妥昔单抗联合CHOP与CHOP对比研究，中位随访期5年，R-CHOP组感染发生率有增加趋势，第二肿瘤的发生在R-CHOP与CHOP组无差异，分别为9例和10例，但分别有1例可能与治疗相关21。远期的毒副反应随观察时间的延长来进行总结评价。 5 结束语 虽然以利妥昔单抗为基础的诱导治疗和维持治疗的疗效在大量临床试验中得到认可，但仍需进一步明确应用过程存在的一些问题。比如哪些患者适合以利妥昔单抗为基础的诱导治疗；完成诱导治疗后何时开始维持治疗；维持治疗的最佳方案是什么；复发后再次应用利妥昔单抗的疗效等等。同时利妥昔单抗本身也存在着局限性，从而促使新一代抗

17、体的开发研究。目前新的抗体或者与FC受体的亲和性更强，或者是免疫原性更弱的人源或拟人化的IgG，在早期临床研究中显示了令人鼓舞的前景。相信在不久的将来，单克隆抗体能够成为真正意义上的治愈淋巴瘤的临床用药。 参 考 文 献 1 Cragg MS，Walshe CA，Ivanov AO，et al.The biology of CD20 and its potential as a target for mAb therapy.Curr Dir Autoimmun，2005，8:140-174. 2 Geisler CH，Kolstad A，Laurell A，et al.Long-term pr

18、ogression-free survival of mantle cell lymphoma following intensive front-line immunochemotherapy with in vivo-purged stem cell rescue:A non-randomized phase-II multicenter study by the Nordic Lymphoma Group.Blood，2008，112(7):2687-2693. 3 Niwa R，Hatanaka S，Shoji-Hosaka E，et al.Enhancement of the antibody-dependent cellular cytotoxicity of low-fucose IgG1 is independent of fcgammaRIIIa functional polymorphism.Clin Cancer Res，2004，10:6248-6255. 4