心源性休克治疗进展-

1、文章编号1007-7669(200906-0421-05心源性休克治疗进展黄震华(上海交通大学医学院附属第九人民医院心血管病研究室,上海200011关键词休克,心源性;药物疗法;再灌注;主动脉内气囊反搏摘要心源性休克是一种严重的心血管疾患。如治疗得当,心源性休克存活者具有较好的预后。近年来,在心源性休克的治疗中取得了重要进展。药物治疗、主动脉内气囊反搏、再灌注、左心室辅助设备等是目前心源性休克的主要治疗手段。中图分类号R544.1文献标志码AAdvances in treatment of cardiogenic shockHUANG Zhen-hua(Cardiovascular Resea

2、rch Room ,the Ninth People s Hospital ,Medical College ,Shanghai Jiaotong University ,SHANGHAI 200011,China KEY WORDS shock ,cardiogenic ;drug therapy ;reperfusion ;intra-aortic balloon counterpulsationABSTRACT Cardiogenic shock is a severe cardiovascular disease.If treated properly ,the survivors o

3、fcardiogenic shock would have better prognosis.Recently ,great advances have been obtained in the treatment of cardiogenic shock including drug treatment ,intra-aortic balloon counterpulsation ,reperfusion ,left ventricular assist devices and in turn providing the main managements .收稿日期2009-02-03接受日

4、期2009-04-13作者简介黄震华(1952,男,浙江慈溪人,主任医师,教授,硕士,本刊编委,主要从事心血管药理、心脏电生理、心律失常及血管内皮功能的研究工作。Phn :86-21-6313-8341,ext 5341。心源性休克是一种严重的心血管疾患。心源性休克常由ST 段抬高型急性心肌梗死所引起,是急性心肌梗死的一种严重并发症。心源性休克的存在是急性心肌梗死病情严重的一种表现。近年来在心源性休克的治疗中取得了一系列的进展。本文对心源性休克、尤其是对急性心肌梗死所致的心源性休克的病因、病理生理、治疗进展等作一综述。病因和病理生理了解心源性休克的病因和病理生理对于心源性休克的治疗极为重要。1

5、病因心源性休克的定义是:由于心力衰竭所导致的靶器官低灌注状态。因此不管有无低血压,只要存在心脏原因所导致的组织低灌注即为心源性休克。大多数心源性休克存在低血压,即动脉收缩压低于8090mmHg ,或平均动脉压比基础状态降低30mmHg 。心源性休克还常出现其他血流动力学异常。如心指数(cardiac index ,CI 在治疗前低于1.8L ·min -1·m -2,在治疗后低于2.02.2L ·min -1·m -2,左室舒张末期压大于18mmHg ,或右室舒张末期压大于1015mmHg 。常可应用超声多普勒来测定左室充盈压。血流动力学异常的程度直接关

6、系到心源性休克病人的预后。心源性休克病人常表现为肢体湿冷、少尿或无尿、低血压、神志改变。急性心肌梗死、特别是ST段抬高型急性心肌梗死是引起心源性休克的最常见病因。据报道,在ST段抬高型急性心肌梗死中,心源性休克的发生率为5%8%,而在非ST段抬高型急性心肌梗死中,心源性休克的发生率为2.5%1。心源性休克的发生无疑与心肌梗死的范围有关。心肌梗死的范围越大,心源性休克的发生率越高。近年来随着急诊经皮穿刺冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI的普遍开展,心源性休克的发生率有下降的趋势。一项研究表明在救护车上施行溶栓治疗者无一例发生心源性休克2

7、。而在出现症状2h内行急诊PCI的病人中,心源性休克的发生率为0.5%2。需要指出的是:急性心肌梗死时并发心脏结构的破坏(如室间隔穿孔、心脏游离壁破裂、乳头肌或腱束断裂所造成的靶器官低灌注状态不属于心源性休克的范畴。当非前壁急性心肌梗死出现低血压时要高度怀疑心脏结构的破坏。仔细的听诊和超声心动图检查常可证实心脏结构破坏的存在。除急性心肌梗死外,重症心肌炎、心肌病等引起的急性左心或右心功能衰竭均可导致心源性休克。心内膜炎、外伤或退行性变引起的腱束断裂可诱发急性瓣膜关闭不全,导致心源性休克。主动脉夹层动脉瘤可引起急性、严重的主动脉瓣关闭不全,导致心源性休克。急性的左房室瓣或主动脉瓣狭窄也可引起心源

8、性休克。心包压塞或大面积肺梗死也可引起心源性休克。老年、前壁心肌梗死、有高血压史、有糖尿病史、多支冠状动脉病变、有心肌梗死或心绞痛病史、ST段抬高型心肌梗死、左束支传导阻滞等为心源性休克的危险因素。2病理生理左心功能衰竭是引起心源性休克的最主要因素。此外,右心室、神经激素因素、炎症等均参与心源性休克的病理过程。由于心源性休克时大多数病理变化是可逆的。所以心源性休克病人经迅速、有效治疗后临床情况很快好转者,多数预后较好。在各种原因,特别是急性心肌梗死造成的心源性休克时,均出现了严重的左心功能不全。这时心脏进入了一个恶性循环:低血压或组织低灌注使冠状动脉的灌注急剧减少。而冠状动脉灌注减少又使左心功

9、能更趋恶化,使心输出量和冠状动脉的灌注更趋减少。在心源性休克时,左室射血分数(ejection fraction,EF可能重度降低,或中度降低3。在心源性休克时是否急诊开通闭塞动脉(SHould we emergently revascularize Occluded coronaries for Cardiogenic shocK,SHOCK研究中,观察到心源性休克病人平均左室EF为30%4。这个数值高于慢性重度心力衰竭而无心源性休克的病人5。提示心源性休克的关键点是急性心功能不全造成的组织低灌注,而非单纯的左室收缩力的下降。研究观察到当心源性休克病人经治疗后,心源性休克纠正,临床情况好转,

10、但左室EF并无明显改善3。但心源性休克时左室EF越低时,病人的预后越差。左室舒张功能减退也可加重心源性休克。右心功能不全可诱发或加重心源性休克。右心功能不全可使左室舒张期充盈减少,使心输出量减少。右心功能不全病人常出现右室舒张末期压力增高(常大于20mmHg,增高的右室内压力可使室间隔向左室偏移,使左室舒张受限,使左室舒张期充盈减少7。左室几何形状的改变也可影响左室收缩功能。研究表明右室舒张末期压力为1015mmHg时可使心输出量达到最大值,但个体间存在很大变异。右心功能不全引起的心源性休克与左心功能不全引起的心源性休克具有相同的死亡率。血管重建术对左心功能不全和右心功能不全引起的心源性休克同

11、样有效。低血压或组织低灌注可刺激交感神经兴奋和儿茶酚胺类物质分泌增加,起到一定的代偿作用。但儿茶酚胺类物质分泌增加可使心肌耗氧增加,使心肌缺血更加严重。儿茶酚胺类物质还有致心律失常作用。肾素-血管紧张肽系统(renin-angiotensin system,RAS,又名肾素-血管紧张素系统激活也有一定的代偿作用。但RAS激活可使心脏后负荷增加,并加重水钠潴留和肺水肿。神经激素激活可使总外周血管阻力(systemic vascular resistance,SVR增加。SVR增加虽有升高血压的作用,但可使组织灌注更趋减少3。当SVR明显降低时,要考虑心源性休克合并感染性休克。心源性休克时伴随着更

12、严重的炎症反应。研究观察到白介素-6(interleukin-6和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-,TNF-异常增高的急性心肌梗死病人,入院时Killip分级为级,数日后发展为心源性休克6。白介素-6和TNF-均有抑制心肌收缩力的作用。TNF-还有损伤血管内皮功能的作用,使冠状动脉血流更趋减少7。急性心肌梗死时部份心源性休克的发生与不恰当的治疗或过度治疗有关。如过量的肾上腺素受体阻滞药、血管紧张肽转换酶抑制药、血管紧张肽受体1拮抗药、吗啡(morphine、利尿药均可导致低血压和组织低灌注3。心源性休克治疗进展1监测对心源性休克病人应考虑插入Swan-Ganz导管作血

13、流动力学监测。血流动力学监测一方面可证实心源性休克的诊断,另一方面可观察心室充盈压等的变化以指导临床用药。血流动力学的数值,特别是心输出量(cardiac output,CO的数值对心源性休克病人的近期预后有很好的预测作用。对暂无条件作创伤性检查的病人,可作超声检查以代之。应用超声多普勒可较准确地测定肺动脉收缩压和肺动脉楔嵌压。当超声心动图测得左房室瓣减速时间缩短时(如140ms,提示肺动脉楔嵌压增高(20mmHg8。2药物治疗药物治疗主要包括正性肌力作用药物和缩血管药物。正性肌力作用药物可增加心肌收缩力,从而增加CO。缩血管药物可提高动脉收缩压,使组织灌注压增加。在心源性休克早期维持一定的动

14、脉压对于维持冠状动脉的血液灌注是非常重要的。但正性肌力作用药物和缩血管药物均有不利点。正性肌力作用药物可增加心肌氧耗,使心肌缺血更加严重。缩血管药物可使阻力血管收缩,使组织灌注减少。大剂量缩血管药物的使用可增加心源性休克病人的死亡率9。因此,正性肌力作用药物和缩血管药物均应使用最小的有效剂量,在增加心肌收缩力和不加重心肌氧耗、及增加组织灌注压和不增加外周血管阻力之间寻求平衡点。在病人应用了主动脉内气囊反搏(intra-aortic balloon counterpulsation,IABP后,可适当减少正性肌力作用药物和缩血管药物的用量。对于极严重的低血压病人推荐使用去甲肾上腺素(norepi

15、nephrine静脉滴注以迅速提高血压10。正性肌力作用药物常使用多巴酚丁胺(dobutamine。钙离子敏感药是一种新型的正性肌力作用,具有不增加心肌氧耗的作用。钙离子敏感药左西孟旦(levosimendan在心源性休克的治疗中具有重要的作用11。3IABP IABP是心源性休克的一项重要治疗手段。安放IABP后在心脏收缩期气囊放气,使外周血管阻力不增加;而在心脏舒张期气囊充气,使冠状动脉灌注压和冠状动脉灌注增加。需很好地设置放气和充气的时相以达到更好的治疗效果。心源性休克一经诊断,如无禁忌证应尽早放置。个别有经验的医师甚至可在床边放置。IABP放置可减少心源性休克的死亡率。目前,安放IAB

16、P的并发症较低。一项研究表明,安放IABP的总并发症和主要并发症的发生率分别为7.2%和2.8%12。女性、身体瘦小者、外周血管病变是IABP后出现并发症的危险因素。4再灌注由于心源性休克绝大多数是由ST段抬高型急性心肌梗死所引起。对这部分心源性休克病人,急性心功能不全是由较大范围的心肌梗死所引起。因此,对这部分病人采用再灌注治疗急诊PCI、冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft,CABG、溶栓治疗以恢复冠状动脉的血液灌注,对于改善和恢复心功能具有极其重要的价值。有研究表明,再灌注治疗可使心源性休克病人1年存活率增加13%。再灌注治疗应尽早进行。病人一经诊

17、断为ST段抬高型急性心肌梗死,如无禁忌证应尽早作急诊PCI。应尽量缩短病人入院至病人手术时间。早期急诊PCI不仅可防止心源性休克的发生,而且可降低心源性休克的死亡率13。对症状发生6h内作急诊PCI的病人,心源性休克的发生率低,发生心源性休克后的死亡率低14。较晚的急诊PCI(症状发生后612h仍有一定的治疗作用。急诊PCI时应针对梗塞动脉(infarct-related artery,IRA。对IRA外的需安放支架的其他冠状动脉,一般应通过择期PCI来解决15。病人年龄、症状发生至急诊PCI时间、急诊PCI后TIMI分级等可预测急诊PCI后的死亡率16。对急诊PCI病人同时使用血小板糖蛋白b

18、/a受体拮抗药可改善病变冠状动脉的血液灌注情况,可防止心源性休克的发生13。对于不适合作急诊PCI的病人,可行急诊CABG。在上述SHOCK研究中,37%的急性心肌梗死施行急诊CABG17。有研究表明急诊PCI和急诊CABG病人的死亡率无差别18。目前在CABG中采用的“心脏不停跳”技术可进一步提高CABG后的存活率19。下面以表的形式对急性心肌梗死伴心源性休克时再灌注的治疗策略作一小结(见图15左心室辅助设备左心室辅助设备借助外置的机械设备,暂时的、部分的代替心脏的功能,有助于组织的灌注,等待心功能的恢复,并打断心源性休克时的恶性循环,是心源性休克的重要治疗措施。左心室辅助设备以外科手术方法

19、或导管方法从机体取血。常用的取血部位为左心室和左心房,将血以一定的压力回到升主动脉3。左心室辅助设备常可作为心脏移植的过渡20。对何种病人需果断使用左心室辅助设备尚需进一步研究。心源性休克病人病情重、死亡率高。但一旦治疗有效(如不使用升压药时血压恢复正常,组织灌注恢复正常,IABP停用或撤走,再灌注成功,这部分病人的长期预后较好。应继续关注心源性休克的治疗新进展,并根据每个病人的具体情况进行个体化的治疗。参考文献1FOX KA,ANDERSON FA,DABBOUS OH,et al.Interventionin acute coronary syndromes:do patients und

20、ergo intervention on the basis of their risk char-acteristics芽The Global Registry of Acute Coronary Events(GRACEJ.Heart,2007,93(2: 177-182.2STEG PG,BONNEFOY E,CHABAUD S,et al.Impact of timeto treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty:data from the CAPTIM randomized

21、 trialJ.Circu-lation,2003,108(23:2851-2856.3REYNOLDS HR,HOCHMAN JS.Cardiogenic shock:currentconcepts and improving outcomesJ.Circulation,2008,117(5:686-697.4HOCHMAN JS,SLEEPER LA,WEBB JG,et al.Earlyrevascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.SHOCK Investigators.

22、Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic ShockJ.NEngl J Med,1999,341(9:625-634.5PITT B,WHITE H,NICOLAU J,et al.Eplerenone reducesmortality30days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart fa

23、ilureJ.J Am Coll Cardiol,2005,46(3:425-431.6THEROUX P,ARMSTRONG PW,MAHAFFEY KW,et al.Prognostic significance of blood markers of inflammation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty and effects of pexelizumab,a C5 inhibitor:a substudy of the COMMA t

24、rialJ.Eur Heart J, 2005,26(19:1964-1970.7ZHANG C,XU X,POTTER BJ,et al.TNF-alpha contributes toendothelial dysfunction in ischemia/reperfusion injuryJ.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2006,26(3:475-480.8REYNOLDS HR,ANAND SK,FOX JM,et al.Restrictive physi-ology in cardiogenic shock:observation from echoc

25、ar-diographyJ.Am Heart J,2006,151(4:890.E9-E15.9VALENTE S,LAZZERI C,VECCHIO S,et al.Predictors ofinhospital mortality after percutaneous coronary intervention for cardiogenic shockJ.Int JCardiol,2007,114(2:176-182. 10ANTMAN EM,ANBE DT,ARMSTRONG PW,et al.ACC/AHA guidelines for the management of patie

26、nts with ST-elevation myocardial infarction:executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Asso-ciation Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myo-cardial InfarctionJ.Circulation,2004

27、,110(5:588-636. 11MEBAZAA A,NIEMINEN MS,PACKER M,et al.Levosi-mendan vs dobutamine for patients with acute decom-pensated heart failure:the SURVIVE randomized trialJ.JAMA,2007,心源性休克早期休克:入院时临床特征延迟休克:超声心动图排除心脏结构的破坏IABP冠脉造影12支血管病变中度3支血管病变重度3支血管病变左主干病变梗塞动脉PCI梗塞动脉PCI不能施行急诊CABG其他血管的择期PCI择期CABG图1急性心肌梗死伴心源性

28、休克时再灌注的治疗策略297(17:1883-1891.12URBAN PM,FREEDMAN RJ,OHMAN EM,et al.In-hospitalmortality associated with the use of intra-aortic balloon counter-pulsationJ.Am J Cardiol,2004,94(2:181-185.13KLEIN LW,SHAW RE,KRONE RJ,et al.Mortality afteremergent percutaneous coronary intervention in cardiogenic shock s

29、econdary to acute myocardial infarction and usefulness ofa mortality prediction modelJ.Am J Cardiol,2005,96(1:35-41.14ZEYMER U,VOGT A,ZAHN R,et al.Predictors of in-hospi-tal mortality in1333patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock treated with primary percu-taneous

30、coronary intervention(PCI:results of the primary PCI registry of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardi-ologische Krankenhausarzte(ALKKJ.Eur Heart J,2004,25(4:322-328.15CORPUS RA,HOUSE JA,MARSO SP,et al.Multivesselper-cutaneous coronary intervention in patients with multivessel disease and acute myocardial infarctionJ.Am Heart J,2004, 148(3:493-500.16HOCHMAN JS,SLEEPER LA,WEBB JG,et al.Early revacul-arization and longterm survival in cardiog