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文档简介

1、编号*城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：*人力资源和社会保障局印制填表说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。其它。要附加以下材三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、四、医疗机构向济宁市劳动和社会保障局提交本申请书时， 料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、社会保险登记证及复印件；4、医物人员花名册、资格证书、职业证书及复印件；5、医务人员有效期内的健康证明；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料；7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘

2、片）8、内部管理各项规章制度；9、房契或租房协议及复印件（医院除外） ；10、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；医疗机构名称机构类型医疗机构地址执业许可证号法定代表人收费许可证号邮政编码是否独立法人是否所有制形式主要负责人联系电话机构性质营利（）非营利（）机构开业时间服务对象内部（）社会（）医疗服务面积M2开户银行及帐号合作医疗管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床位情况核定床位数实际开放数急诊观察床普通观察床ICU床位CCL床位特需床位诊疗科目卫技人员构成类另y总人数高级职称中级职称初级职称医 师护 士医 技药师其它人员合计计算机设备器 务 艮 月机CP机 印 打号 型量号 型量号

3、型量科室设置及病床数数 位 床数 位 床数 位 床上两年度业务收支和服务量情况称 名 目 项度 年 002度 年 002元 入 收 务 业、1元 入 收 诊 其次 人 诊22% 例 比 品 药33元 用 费 日 床% 例 比 品 药单 清 备 设 疗 医 型 大序号设备名称型号单位数量1234567891011121314151617181920定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗 收费许可证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证 件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人 经办人签收年 月 日年 月 日申 请 内 容法定代表人签名（章）：申请单位印章年月日劳动 保障 部门 现场 检杳 情况面积与就医环境诊室设立情况医务人员资质合作医疗药品数量药品效期管理药品进销存管理耗材药品进销存管理

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