生性起搏的循证医学

1、生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学哈医大二院哈医大二院 田野田野开展生理性起博开展生理性起博我们要给我们的病人带来 先进的起搏治疗理念（全球起搏治疗理念同步） 最优秀的心脏起搏产品 针对个体化的起搏治疗方案 我们的初期诊断和治疗建议对病人有非常重要的影响 我们的治疗建议体现了对疾病的认识水平 .近近5050年来的心脏起搏循证医学结论年来的心脏起搏循证医学结论对生理性起搏有了再定义：对生理性起搏有了再定义： 传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一传统右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房颤动原因之一 鼓励自身传导、防止不同步、恢复同步性是心室起搏的三大策略鼓励自身传导、防止不同步、

2、恢复同步性是心室起搏的三大策略 减少不必要的心室起搏减少不必要的心室起搏, , 选择性部位起搏选择性部位起搏, crt, crt治疗是实现生理性起搏的治疗是实现生理性起搏的三大治疗原则三大治疗原则关键：鼓励关键：鼓励自身传导+模拟模拟正常心脏除极顺序如何应用生理性起搏的治疗原则指导临床工作？如何应用生理性起搏的治疗原则指导临床工作？可以从以下三个方面来探讨可以从以下三个方面来探讨: : 怎样减少不必要的右室心尖部起搏怎样减少不必要的右室心尖部起搏? ? 什么时候需要心室起搏什么时候需要心室起搏 ? - when? - when 如何实现选择性部位起搏如何实现选择性部位起搏? ? 在什么部位起搏

3、在什么部位起搏 ? - where? - where 什么样的人需要什么样的人需要crtcrt治疗治疗? ? 用什么方式起搏用什么方式起搏 ? - how? - how “对于需要植入双腔起搏器对于需要植入双腔起搏器, ,并且有自身并且有自身avav传导的病人来说传导的病人来说, ,需要使病人的心室起搏比需要使病人的心室起搏比 例例最小化最小化”for patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventric

4、ular pacing when atrioventricular conduction is intactaha science advisory circulation, january 17, 2005 clinical needs for redefining physiologic pacing:生理性起搏再定义的生理性起搏再定义的临床需要：临床需要： 美国心脏学会美国心脏学会, 循环杂志循环杂志, 2005年年1月月17号号most 试验:dddr模式下当右室心尖起搏时，心衰住院风险性是右室心尖起搏时的2.6倍risk of hfhcumulative % ventricular

5、pacingrisk of hfh relative to dddr patient with cum%vp=0within 95% confidence生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率降低心衰住院率sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937most 试验: 当当vp40%时时, 右心室心尖起搏比例每增加右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰风险增加心衰风险增加54% (up to 40%vp)risk of hfh5cumulative % ventricular pacingrisk of hfh relative to dddr

6、patient with cum%vp=0within 95% confidence生理性起搏的临床需求: 降低心衰住院率降低心衰住院率sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937不仅仅要降低右室起搏，不仅仅要降低右室起搏，而且要使右室起搏越小越好而且要使右室起搏越小越好01234020406080100cum%vprisk of af relative todddr patient with cum%vp=0sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937most研究研究 : dddr cum

7、%vp越大越大 = af的风险越大的风险越大randomized to dddr mode, baseline qrsd 120 ms生理性起搏的临床需求生理性起搏的临床需求: : 减少房颤的发生减少房颤的发生循证医学已明确告诉我们:右室心尖起搏越多, 病人发生房颤的可能越高 那是否右室心尖起搏越少那是否右室心尖起搏越少, 房颤发生也会越少呢房颤发生也会越少呢?用mvp, search av+, 或search av 技术来减少右室心尖起搏, 对病人是否有实际临床意义呢?savepace 研究：研究：新英格兰医学杂志九月六日最新发表新英格兰医学杂志九月六日最新发表save pace 研究证实研

8、究证实：减少不必要的心室起搏可以减低持续性房颤减少不必要的心室起搏可以减低持续性房颤40%40%这是起搏行业唯一通过如此大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： medtronic提供的search av、search av+、mvp技术可以减少减少持续性房颤的发生率 save pace 研究：方法研究：方法 病人病人: 1,065: 1,065个病窦病人个病窦病人, ,房室传导正常房室传导正常,qrs,qrs正常正常 随机分组随机分组: : v 传统传统dddrdddr组组(535):(535):固定的固定的avav间期间期( (出厂值出厂值, 120-180 ms), 120-180 ms

9、)v 有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的dddrdddr组组(530)(530)o enrhythm enrhythm 起搏器起搏器 (mvp)(mvp)o enpulse (search av+) enpulse (search av+)o kappa (search av) kappa (search av) 一级终点一级终点: : 植入后植入后, ,持续房颤发生率持续房颤发生率sweeney mo, bank aj, nsah, e, et al. minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinu

10、s-node disease, n engl j med 2007;357:1000-8. save pace 研究：结果研究：结果 病人病人: 72: 7212 12 岁岁; ef = 58; ef = 5810%10% 随访时间随访时间: 1.7: 1.71.0 1.0 年年 ( (研究委员会提早中断了研究研究委员会提早中断了研究) ) 起搏百分比起搏百分比( (中位数中位数): ): 传统传统dddrdddr组组 vs.vs.有减少心室起搏功能的有减少心室起搏功能的dddrdddr组组v心房心房: 71% vs.70% (p=0.96): 71% vs.70% (p=0.96)v心室心室

11、: 99% vs.9.1% (: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了心室起搏减少了90%, p0.001)90%, p0.001) 植入具有减少心室起搏功能的植入具有减少心室起搏功能的dddrdddr组患者持续性房颤的风险下降组患者持续性房颤的风险下降40%40% sweeney mo, bank aj, nsah, e, et al. minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease, n engl j med 2007;357:1000-8.years from impl

12、ant/patients remaining0.00.51.01.52.02.53.0freedom from persistent af0.00.70.80.91.0hazard ratio=0.6095% confidence interval =0.41-0.88p=0.0091065728587424249115840conventional dual chamber pacingdual chamber minimal ventricular pacinglog rank p=0.004sweeney mo, bank aj, nsah, e, et al. minimizing v

13、entricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease, n engl j med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏的功能由于起搏器有了减少心室起搏的功能，使病人永久房颤发生率降低了使病人永久房颤发生率降低了40%years from implant/patients remaining0.00.51.01.52.02.53.0freedom from af intervention0.00.80.91.01065750610445257120859hazard ratio=0.629

14、5% confidence interval =0.37-1.03p=0.06dual chamber minimal ventricular pacingconventional dual chamber pacingsweeney mo, bank aj, nsah, e, et al. minimizing ventricular pacing to reduce atrial fibrillation in sinus-node disease, n engl j med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了减少心室起搏的功能由于起搏器有了减少心室起搏的功能，减少了病人对房颤

15、治疗的需求减少了病人对房颤治疗的需求目前常用减少不必要的vp的方法:1、aai起搏:av阻滞风险2、设定长的av间期: 并不能很好的减少不必要的vp，还容易引发pmt3、search av/ search av+以及其他av滞后功能4、 mvp 独特的设计，保证最小化的心室起搏从理论上说,在有房室自身传导的起搏器病人中, aai(r)起搏模式是鼓励房室自身传导, 完全避免右室起搏的最佳方法但在美国和加拿大, aai(r)起搏器只在1%的病人中使用(gillis, pace, 2006)aai(r) 起搏的局限性起搏的局限性: aai(r) 模式起搏虽然维持了正常的房室激动顺序，但却需要持续的保

16、持房室的正常传导 窦房结功能不全的病人可能会进展为房颤和房室传导阻滞 心室起搏在以下情况下是必要的阵发或永久性房颤拌有心动过缓房室传导阻滞aair 起搏的局限性起搏的局限性 在病窦患者中，完全性在病窦患者中，完全性avb的发生率的发生率临床研究临床研究平均随访时间平均随访时间avb的发生率的发生率发生率发生率/年年rosenqvist 19892(literature review)3 yearsmedian 2.1%(0-11.9%)median: 0.6%(0-4.5%)kristensen 200135 years8.8%1.7%andersen 199748 years3.6%0.6%

17、brandt 199255 years8.5%1.8%sutton 198663 years8.4%2.8%rosenqvist 198672 years4.0%2.0%rosenqvist 198585 years3.3%0.7%hayes 198493 years3.4%1.1%虽然虽然avb的年发生率的年发生率(1-2%)不是很高，但如发生了不是很高，但如发生了, 具有很大的具有很大的危险性危险性(包括晕包括晕厥厥)aair 起搏的局限性起搏的局限性 病窦病人中，病窦病人中，afaf的发生率的发生率临床研究临床研究起搏模式起搏模式平均随访时间平均随访时间af的发生率的发生率发生率发生率/

18、年年andersen 19974aai5 years8.8%1.8%sutton 19866aai3 years4.5%1.5%brandt 19925aai5 years7.0%1.4%pase 199814dddr only18 months19.0%12.7%ctopp 200015dddr/vvir3 years16.6%5.5% (dddr)临床需求对起搏器功能提出的新挑战 有房室自身传导时,提供aai起搏 (0% 心室起搏) 在发生房室传导阻滞(avb)时, 提供房室顺序起搏(ddd)要考虑选择部位起搏 在两者都有的情况下,提供aai/ddd自动转换 如间歇性三度阻滞(avb)病人

19、 这是传统ddd(r)起搏器不能做得很完美的 需要一个具有ddd功能的aai起搏器提供最生理性的起搏提供最生理性的起搏, ,使病人最大化受益使病人最大化受益 提供最生理性的起搏,使病人最大化受益 针对不同病人的针对不同病人的临床需要临床需要以及病人的以及病人的经济情况经济情况, , 将两者有机的结合起来，提将两者有机的结合起来，提供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完整解决方案供最小化心室起搏和选择性部位起搏的完整解决方案: : 最佳选择最佳选择: mvp + 选择性部位起搏选择性部位起搏理想选择理想选择: searchav+ + 选择性部位起搏选择性部位起搏经济选择经济选择: 设置合理的设置合

20、理的av + 选择性部位起搏选择性部位起搏基本选择基本选择: searchav+ 选择性部位起搏选择性部位起搏mvpmvp（managed ventricular pacing)managed ventricular pacing)最小化心室起搏最小化心室起搏, 提高并优化心脏功能提高并优化心脏功能dddrmvp0%20%40%60%80%100% % v pacing87.9%0.1%01234567020406080100cum%vprisk of hfh relative todddr patient with cum%vp=0sweeney mo, et al. circulation 2003;23:2932-2937dashed lines represent 95% confidence boundariesav search+ mvpav search 心室起搏比例（中位数）心室起搏比例（中位数）fixed av in