关于经皮肾镜麻醉的工作报告

1、经皮肾镜麻醉的工作报告经皮肾镜麻醉的工作报告背景背景经皮肾镜手术在我院开展数年，逐渐增多。我们笑称其为“炸面窝”手术。其开展时间短，手术时间长，体位变化大，手术并发症多。无论是巡回护士还是麻醉医生都认为是吃力不讨好的手术，不太愿意做。同时，外科医生经常在下午找茂主任会诊，诉苦术后患者苏醒状况不好。他们的说法，有超过七成此手术的患者术后躁动或唤不醒（就我和茂主任讨论，大概属实，起码是远超过普通手术）。家属焦虑，难以向家属解释。而问起我们的麻醉医生，大家都说“我做的，术后都还好啊”（是真的都还好吗？低温、浅麻醉、低血压、尿管不适没解决，怎么可能都还好哦）。一直以来不能找到患者术后苏醒异常问题的原因

2、何在。经科主任指令，我来做一段时间此手术的麻醉，现汇总报告于此。资料资料 1、经皮肾镜麻醉10例，均为全麻。年龄2666岁，男6例，女4例。患者无较复杂既往史，只有三例合并高血压。 2、手术时间25小时不等；麻醉时间约36小时；主刀，万主任或者阮部长不等。手术并发症有大出血1000+一例，电切液渗漏两例，其余我没有观察到（不一定没有）。 3、除第一例外，其余九例患者的防水保暖措施都很好，术后患者体表触温正常。 4、10例患者包括第一例防水没做好浑身冰冷的患者，拔管时间均小于10分钟；所有患者肌张力意识恢复良好，生命体征稳定；均能正确回答问话；拔管后7例无任何不适；有3例诉要小解，有小幅度正常体

3、动，经言语解释后逐渐理解并逐渐保持安静；有一例即第一例未做好防水工作的患者诉寒冷，并发寒颤，无异常体动；所有患者术后随访无异常，外科医生反馈无异常。回顾经皮肾镜手术及术中相关并发症回顾经皮肾镜手术及术中相关并发症经验总结经验总结1防水保暖防水保暖 防水保暖工作的缺失是术后苏醒异常的首要原因，我接手后的第一例患者，其术后寒颤给我留下了非常深刻的印象。全身湿透，身体冰凉，苏醒后寒颤发抖，真的是惨不忍睹。虽然术后随访，患者及家属表示理解，并且没有发生躁动，但我认为我做的很不够，患者苏醒正常只是我运气很好而已，对此，我寻找了一些办法。 幸好第一例之后有较长时间没有此手术，我翻阅了大量资料，和茂主任，护

4、士长及徐护士等多次协商沟通，并得到他们的理解和支持，在此，对他们表示感谢。其实也很简单-就是在铺无菌布料之后加铺一套一次性手术包。 就是这个简单简单的措施之后，剩下的九例患者术后身体干燥，体表触温和其他手术无不同，术后观察及随访没有一例出现寒颤并发症。在这里，我想说的是，大多数时候做好一件事真的很简单！ 另外，九间的人员进出很频繁，只要门没关好，我测试过一次，不到5分钟，室温就我感觉，差不多能降低10度。我做的10例麻醉，感觉最累的不是麻醉本身，就是每个手术下来我需要关50次左右的门。很多人说我马上就怎么怎么而不关门，或者不经意的随便关一下，关的门留条缝（碰到这种情况真的是心里有一万只什么马奔

5、腾而过）。和我一起做过这个手术的医生应该都知道，留条缝之后会有很大的风灌进来。所以拜托各位，进出九间，不要有任何理由，请关好门，就算不是为了病人，为了你自己的素质也该如此！经验总结经验总结2浅麻醉浅麻醉 摘自文献：应激反应本身是对机体有利的防御反应机制，对反应代偿功能低下者应予以提高并维持适度的反应强度；对反应过度者应加以控制，防止其对机体造成危害。应激反应适度强度应与能量供需平衡的动态改变相适应，以维持循环功能状态，稳定血流动力学，保障脏器灌注，达到氧供与氧耗平衡，保护机体为目的。 所以我提倡术中维持适度的麻醉深度，与性别，年龄，体质，循环容量，血红蛋白，白细胞等密切相关。有适度的麻醉深度，

6、才有适度强度的应激反应，才能保护机体。 （有两例青壮年我走的瑞芬丙泊酚很大，相反而有一例出血1000+的患者我走的量很小，术后苏醒都很快，都很平稳）， 经皮肾镜手术除短暂的穿刺外，手术刺激都很小，整个过程就像是一个漫长的麻醉等待期。术中很容易出现低血压，而即使静推了多巴胺或者麻黄碱也只能维持很短时间。为此，很多时候，不得已在术中采用了浅麻醉。而浅麻醉的危害如上叙，丧失了对机体的保护，患者术后躁动率当然会上升。 10例麻醉我都避免了浅麻醉，维持了较深的麻醉深度(不要误会我提倡深麻醉，适度适度！很重要！) 同时也避免了低血压，和我一起做过的朋友应该是知道的，下叙。经验总结经验总结3低血压低血压 文

7、献：“低血压能延长麻醉后恢复室停留时间，增加死亡率”、“术中低血压与术后认知功能障碍关系密切”、“术中低血压患者围术期中风几率增加”、“容量治疗防止低血压存在不足”、“限制输液策略对术后转归有益（限制输液原则为丢失的液体必须补充而过量的液体应该避免）”、“适量的液体联合恰当的血管活性药物可减少肺水肿发生” 10例中只有两例青壮年在较深的麻醉下未用血管活性药物，其余8例均泵注去甲肾上腺素才能维持较深的麻醉同时维持稳定的血压。 我的10例麻醉中，普通患者SBP：100130，高血压患者SBP：120150。平均HR：6例5060bpm,3例6070bpm,1例7080bpm。经验总结经验总结3血管

8、活性药物血管活性药物 我们科室有四种血管活性药物，常用的有三种，麻黄碱、多巴胺、去甲肾上腺素。而肾上腺素虽然是一线急救药物，但并不是常规使用的药物，原因不赘叙。 麻黄碱、多巴胺，加快心率，增加心肌氧耗量，可能引起心律失常（文献）。同时静推作用时间短，血药浓度波动大导致循环波动也大。麻黄碱不能泵注不必多说。但为何多巴胺除了上面文献说的原因外也不推荐泵注呢？因为泵注多巴胺时间越久越难撤离，撤离多巴胺可能又会引起更严重的低血压，它目前只在心衰急救时和多巴酚丁胺一起泵注使用。 去甲肾上腺素：+，血管收缩，血压升高，冠脉血流增加；+，心肌收缩增强，心排增加。1、能补充因交感抑制的递质不足的影响，2、直接

9、作用于心血管受体，3、有效调节血管张力，增加外周阻力提升血压，4、不加快心率，不增加心肌氧耗量。 用法：从小剂量开始，可以以0.020.1ug/kg/min速度滴注，按需要调节滴速（最好是用注射泵滴注，按体重乘以0.03mg或0.3mg的总去甲肾上腺素剂量配于50ml液体中，以1ml/h的速度滴注，其给药量即为0.01ug/kg/min或0.1ug/kg/min，2ml/h速度滴注给药量即为0.02ug/kg/min或0.2ug/kg/min。（看着就晕，原谅我的懒惰吧） 简单易记的方法：1ml，2mg稀释至50ml，起始10ml/h，走2分钟首次量后，维持在4ml/h，然后多量几次血压调节速

10、度，一般在48ml/h就能稳定血压啦。（特殊患者如：严重低血容量；严重酸中毒；近期大剂量降压药，或利血平等，要增大剂量） 注意：因为一般走的是外周静脉，切记，1、询问护士，务必确认吊针没有渗漏；2、液体不可空瓶，叮嘱护士和自己双方看着吊瓶；3、不可快注，临时升压建议多巴胺静推4mg。经验总结经验总结4容量容量 入室后评估患者容量状况-很重要！如何评估？自己琢磨吧。 诱导期扩容 术中因冲洗液吸收原因，要限制液体输注 评估出血，1、看术野（画外音：“术野一片模糊，看不懂。”“对不起，你得看得懂！”“啥都要咱们会，真郁闷！”）；2、看侧孔漏出液，一般是白色，如果是红色，那么外科医生杯具了，然后，你也

11、要杯具了。 管它什么情况，速尿20mg，分两次给了吧，好处多多，不多说，免得跑题经验总结经验总结5麻醉过程麻醉过程 入室，评估患者，心理沟通，解释术后尿管不适（耐心和和颜悦色很重要，最起码要让患者能相信你说的，信任你！） 常规扩容，诱导插管后，继续常规地米2支（很重要！不光是镇吐，去甲活性也靠它），凯纷2支，地佐辛1支，泮托1支，昂丹1支。防水贴固定导管，看瞳孔，贴眼贴（有可能术后眼高压，看一下好比较）。 截石位，叮嘱他们用利多。“可爱的胶浆什么时候能有哦，亲！”（对刘BOSS如是说）。同时调节麻醉深度，需要去甲的，调节去甲速度。 俯卧位，撤掉所有监护和泵注药，给予肌松药2mg，开大吸入鼓几下

12、肺后也撤掉，翻身。黄色头圈，侧头。重新连接各种管子。防水保暖（护士已经很熟练啦，现在不需要咱们操心啰）。 前面都ok的话，术中管理比较傻瓜，记得抽空给点速尿吧。 苏醒：备好拮抗药，降压药。不用急着减浅麻醉，一直等到他们缝导管再停吸入，同时还加深静脉！慢慢的鼓鼓肺，排排醚（很重要！原因？派的是向哥的讲课任务，大家敬请期待吧）。直到翻身时停掉静脉和去甲。上牙垫，吸痰，拮抗，等待最多10分钟吧，唤醒，拔管，连接PCIA送回病房。经验总结经验总结6其他其他 关于多沙普仑，我10个患者都用了40mg+，没有一例躁动。我一直认为多沙普仑给术后躁动背黑锅啦。术后躁动，原因是患者不舒服，不是他清不清醒，不清醒，可能躁动的更厉害。最关键的！把患者不舒适的因素在围术期解决掉！放心的用多沙普仑吧，它的好处-谁用谁知道！ 关于俯卧位气道高压，没别的原因，没有用马蹄枕导致的。已经和护士长沟通啦，会慢慢解决的。