护理查房记录

1、护理查房主持人：李涛 主讲人：紫薇 主持人：各位老师， 各位同学， 大家下午好， 首先非常欢迎大家在百忙之中可以来参加这次 的教学查房，我是心内科的王兵，是这次查房的主持人， 这位是吴紫薇同学，是这次查房的 主讲人。 今天我们主要是针对高血压病做的教学查房， 这次查房主要分为四个部分， 病史简 介，护理诊断与护理措施，出院指导，相关知识回顾。下面请吴紫薇同学为大家介绍一下病 史。（下面为 PPT 演讲主要内容）病史简介李秀兰 女 68 岁 于 2015 年 8 月 13号 10 点因“反复头晕 8 个月，再发 4天 ”入院。入院时做的常规是： 37.0： 88次分： 18 次分： 17470，

2、步入病房，神志清楚，精 神尚可，口唇无紫绀，双下肢无凹陷性浮肿，既往史：患者原有“高血压”病史多年，坠床 跌倒评分： 2 分（服用降压扩血管药，年龄） 65 岁） braden 评分： 22 分（营养足够扣一 分），饮食习惯：偏咸 睡眠习惯：正常（ 5 7h），大小便：正常（大便每日一次） 情绪：担心病情，焦虑。入院时做的辅助检查： （8月 13日） 头颅 CT 示；左侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑退变胸片示：主动脉结突出伴钙化 心脏彩超示：左房增大，二尖瓣关闭不全（轻）主动脉瓣退行性变入院时，医生做的诊断：入院后做的处理： 给予内科护理常规 一级护理 按需吸氧 低盐低脂饮食 测血压脉搏 q8h

3、用药的处理：高血压病 3 级 /很高口服药 ：氢氯噻嗪 12.5mgqd（po）厄贝沙坦 0.15qd （po ）左氧氟沙星 0.2Bid（po）阿托伐他汀 20mgqn（po）脑力隆 1 粒Bid （ po）拜阿司匹林 0.1gqd（ po）静脉输液： 0.9%NS100ml+ 丹红注射液 30mlqd（ vd）0.9%NS100ml+ 小牛血提取物 1200mgqd（ vd）病史进程： 入科前病史： 患者有“高血压”病史 8 年有余，收缩压最高达 200mmhg ，8 个月前因头昏 发现脑梗死，平时口服 “阿司匹林，缬沙坦，氢氯噻嗪，阿托伐他丁 ”治疗，回家自行停服阿 司匹林， 4 天前再

4、次出现头昏不适， 为阵发性的， 自行缓解， 无视物旋转， 为求进一步诊治， 收入我科，病程中患者无畏寒，发热，无头痛，意识障碍，无肢体活动障碍，无咳嗽咳痰无 心慌胸闷无胸痛，心前区压榨感，无反酸，嗳气，无恶心呕吐腹痛腹泻。目前，患者饮食欠 佳大小便正常。入科后的病史进程：08 月 14 日 9 点 患者诉头晕头痛，饮食睡眠欠佳，大小便如常，予以降压处理08 月 15 日 患者诉头晕减轻，无头痛，查血未见异常。08 月 18 日 患者诉头晕改善，生命体征平稳，饮食睡眠正常。身体检查 介绍完病人的病史简介之后，进行了一次模拟身体检查，主要包括：血压、脉搏、呼吸、体 温、检查病人的口腔黏膜有无破损、

5、 口唇，面部， 甲床有无紫绀、 骶尾部和足踝部有无破溃。 病人的身体检查结果：血压 130/70mmhg,脉搏 76次/分，呼吸 17 次/分，体温 36.8，病人 口腔黏膜无破损，口唇、面部、甲床无紫绀，骶尾部和足踝部无破溃。讨论环节：身体检查后护士长和各科老师提出了一些建议：护士长： 这个我们进行护理操作要做好与病人的沟通交流，做好解释工作， 取的病人的配合心脏听诊这个部分，我们要知道有哪几个瓣膜区听诊部位，听诊的正常心音。 王红：测量血压时视线要与水银柱平行，做到三点一线主讲人病史总结回顾。 护理问题和护理诊断分别由 6 位同学提出：护理问题和护理措施8 月 13 日 15 点P1 焦虑

6、与血压控制不满意有关I1：给予心理护理，鼓励并安慰患者I2：及时向患者告知所用药物的作用及不良反应 I3：、告知其各项治疗护理措施配合的注意事项 I4：及时与主管医生反馈患者的病情变化及意见O：8月 15日 10点 焦虑明显改善8 月 13 日 10 点P2：疼痛：头痛与血压升高有关，伴头晕、胸闷 I1：休息与体位，嘱病人头痛时卧床休息，摇高床头，改变体位时动作要缓 I2：保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠。护理操作应相对集中，防止过多干扰加 重病人的不适感。I3 指导放松情绪I4 用药护理O：8月 16日患者头疼明显好转8 月 14 日 8 点P3：潜在病发症 1、有受伤的危险 2.高

7、血压急症I1：如有头晕头痛症状应卧床休息， 协助使用便盆床上大小便。 避免过热的水洗澡或蒸气浴。I2：告知患者遵医服药对于预防发生受伤危险与高血压急症的重要意义。I3：定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、视力模糊、 神志改变、肢体障碍等症状，立即通知医生。I3 一旦发生高血压急症，协助好医生做相应处理。O：无受伤，无出现高血压急症8 月 16 日 11 点P4：便秘：患者因疲乏，活动无耐力，不愿活动，食欲差，三天无大便。I1：遵医嘱给予酚酞片口服I2: 指导患者合理饮食I3 鼓励患者适当活动I4 必要时给予腹部环形 按摩O:患者于 8月 18日开始排便通畅 ，1次

8、/天。8 月 14 日 10 点P5：知识缺乏缺乏：高血压疾病知识与药物治疗、饮食作息等相关知识I1：疾病知识指导：向患者及家属解释引起高血压的原因、社会因素及讲解高血压对身体的 危害，以引起患者及家属的高度重视，坚持长期的饮食，运动，药物治疗，将血压控制 在正常的水平，以减少对靶器官的进一步损害。I2：用药指导：告诉病人药物名称，剂量，用法，作用及副作用。指导病人及家属坚持服药 治疗。教育病人服药剂量必须按医嘱执行，不可随意增减药量或突然撤换药物。提醒病 人注意药物的不良反应，学会自我观察和护理。I3：饮食指导： 指导患者坚持低盐、 低脂、 低胆固醇饮食， 多进食高维生素低脂易消化饮食， 如

9、瘦肉、蛋、鱼、新鲜蔬菜水果等，限制进食动物脂肪、内脏、鱼子、腌制食品等。少 量多次饮水，每日饮水量约 1500ml 。在日常生活中，正确估计食盐的量具有特别重要的 意义，瓷勺一平勺食盐约为 18g，瓷勺一平勺酱油相当于食盐3g，患者每日食盐量低于6gI4：生活指导：合理安排休息和活动，戒烟限酒，少食多餐，避免过饱，防止便秘，控制体 重，保持心情愉快。根据病情可选择慢跑、健身操、太极拳等有氧运动，避免竞技性运 动和力量型运动O：患者了解高血压疾病知识，能依照我们的用药指导与生活指导配合治疗。8 月 15 日P6： 睡眠形态紊乱：与病程长，焦虑有关与周围环境改变有关I1：告诉病人睡眠与血压关系，消

10、除或减轻情绪紧张的促进因素，保持最佳心理状态I2：晚餐后控制水分摄入，减少夜尿次数I3：合理安排治疗检查的时间I4：指导病人促进睡眠的方法，如热水泡脚，听轻音乐等O：主诉睡眠质量提高，夜间睡眠时间增加讨论环节：主持人： 各位老师和同学们， 针对以上我们所提出的护理诊断， 不知道大家还有没有补充或 者是提的不准确的地方。王红：我觉得应该把疼痛放在第一个护理诊断， 因为这个病人她血压高引起的头痛和头晕是 我们要解决的首要问题。周莉：第四个护理诊断是便秘，但从病程上没有体现出来，我认为应该完善一下病程王雅莉： 潜在并发症里面有高血压急症， 我觉得应该把这方面知识着重讲一下， 让我们了解 它的护理措施

11、张丹：我们心内科经常会收到高血压病人。 这一次提出的护理问题护理措施还有这个出院指 导，都还蛮让我学习的，对我帮助蛮大的。刘静： 我觉得都还蛮好的， 就是对于患者的知识缺乏， 我们可以给他介绍一些本科室成功的 案列，增强病人的信心。主持人：非常谢谢各位老师和同学的补充，现在对这个患者进行一个出院指导。出院指导 ：1. 控制高血压的危险因素要戒烟限酒、 低盐低脂低胆固醇饮食， 控制血压、 血糖、 血脂，坚持锻炼， 保证足够的休息、 睡眠、情绪稳定，多食水果蔬菜，保证大便通畅，避免刺激性食物，改变不良生活方式。2. 降压药物教育遵医嘱按时服药，不随意停药或增减药物，注意观察药物的不良反应3. 监测

12、血压，定期复诊相关知识回顾一、高血压的五大降压药物1. 利尿剂? 包括噻嗪类（氢氯噻嗪） 、袢利尿剂（呋塞米）和保钾利尿剂（氨苯蝶啶）三类? 适用于轻、中度高血压? 能增强其他降压药物的疗效? 噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推 荐小剂量，痛风患者禁用保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与 ACEI 合用，肾功能不全者禁用 袢利尿剂主要用于肾功能不全时2. 受体阻滞剂? 常用的有美托洛尔，阿替洛尔? 适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者? 不良反应主要有心动过缓、乏力和四肢发冷? 禁忌：急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房

13、室传导阻滞和外周血管病3. 钙通道阻滞剂（ CCB）? 硝苯地平，地尔硫卓? 起效快，作用强，剂量与疗效呈正相关，疗效个体差异较小，与其他类型降压药物 联合治疗能明显增强降压作用? 开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮 红、头痛、下肢水肿不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用4. 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）? 卡托普利，贝那普利? 起效缓慢， 3 4 周达最大作用， 限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用 增强? 特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者? 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿? 高

14、血钾、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用血肌酐超过 3mg/dl 患者慎用5. 血管紧张素 II 受体阻滞剂（ ARB ）? 缬沙坦? 起效缓慢，持久而平稳， 68 周达最大作用作用持续时间能达到 24 小时以上 低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗? 治疗对象和禁忌与 ACEI 相同，引起刺激性干咳讨论环节：主持人：通过今天的查房，不知道同学们还有什么要了解的提问的。 。同学 1：PPT 上面患者有好多的口服药，就想问老师这些口服药有什么作用？ 心内科老师：阿司匹林，这个药物的作用防血栓的形成，起抗凝作用的，吃这些药的时候， 它有的不良反应是会出现出血， 要告知病人服用这些药物的时候， 尽量

15、避免碰撞， 要注意观 察出血的状况，刷牙的时候要用软毛刷，以防牙龈出血，夜间上厕所的时候，要开灯，防止 滑倒或跌伤，晚上睡觉的时候， 床栏要拉起来，防止晚上睡觉的时候跌伤， 导致他的出血状 况。阿托伐它汀钙片，是他汀类的， 它有软化血管的作用，服用药物的时候有可能会导致他 的肌肉酸胀，我们要定期检测病人的肾功能， 防止出现肾功能损伤。厄贝沙坦这个药物，是 降压的作用，吃这个药物的时候会有一些不良反应，比如：引起刺激性干咳。 脑力隆是治疗 头晕的，无明显的副作用。 主持人：非常谢谢丁老师为我们做的一个详细的解释，还有同学想要提问的嘛？同学 2: 请问老师高血压患者心血管危险分层标准？ 心内科老师：用于分层的危险因素： 男性>55岁，女性>65 岁；吸烟；血胆固醇 >5.72mmol/L ； 糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性 <65 岁，男性 <55 岁）。靶器官损害：左心 室肥厚（ ECG 或超声心动图） ；蛋白尿和 /或血肌酐轻度升高（ 106-177 mol/L ）；超声或 X 线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄。并发症：心脏疾病；脑血管疾病； 肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变 主持人： 非常谢谢韦老师对高血压患者心血管危险分层标准的介绍， 相信各位同学都已经有 所了