颈椎病临床和影像学诊断 刘修

1、1颈椎病颈椎病-临床分型和影像临床分型和影像诊断诊断 2内容提要颈椎解剖学和临床颈椎病的临床分型颈椎病的影像学表现影像学在颈椎病术后评价的应用3 一一、颈椎、颈椎正常影像解剖正常影像解剖4颈部脊柱相关解剖5颈部脊柱相关解剖6颈部脊柱相关解剖7颈部脊柱相关解剖89正常颈椎CT10颈部CTA11正常颈椎正常颈椎MRI12 二二、颈椎、颈椎病的临床病的临床13颈椎病（Cervical Spondylosis）定义定义 （由2008年第三届全国颈椎病专题座谈会修订）继发病理改变累及其周围组织结构颈椎椎间盘组织退行性改变出现与影像学改变出现与影像学改变相应的临床表现者相应的临床表现者神经根、脊髓、椎动脉

2、、交感神经及脊髓前中央动脉等14颈椎病的临床分型颈椎病的临床分型 按临床症状分型按临床症状分型颈型神经根型脊髓型椎动脉型交感神经型其他型（食管受压型、颈椎失稳型、脊髓前中央动脉受压型）混合型按发病时期分型颈椎病前期颈椎间盘征期骨源性颈椎病脊髓变性期15颈椎间盘退变颈椎间盘退变 + + 椎体后缘增生椎间隙变窄椎体后缘增生椎间隙变窄 椎间孔变椎间孔变小小 混合型混合型脊脊 髓髓 型型椎动脉型椎动脉型交感交感神经受累神经受累颈椎病临床分型颈椎病临床分型的解剖基础的解剖基础神经根型神经根型钩钩突和小关节增突和小关节增生压迫神经根生压迫神经根椎动脉孔周围椎动脉孔周围骨、钩突增生骨、钩突增生椎间盘突出椎间

3、盘突出骨增生压迫骨增生压迫脊髓脊髓交感神经交感神经机机障碍型障碍型16上肢运动功能上肢运动功能 4 分分 3 分分 2 分分 1 分分 0 分分 正正 常常 用匙稍难用匙稍难 用筷较难用筷较难 用匙进食用匙进食 不能用筷不能用筷下肢运动功能下肢运动功能 4 分分 3 分分 2 分分 1 分分 0 分分 走正走正 常常 走稍难走稍难 扶上下楼扶上下楼 扶平地走扶平地走 不能行走不能行走感觉功能（上肢、下肢、躯干分别计算）感觉功能（上肢、下肢、躯干分别计算） 2 分分 1 分分 0 分分 感觉正感觉正 常常 轻度感觉障癌轻度感觉障癌 感觉严重障碍感觉严重障碍膀胱功能膀胱功能 正常正常3分分 轻度困

4、难轻度困难2分分 排尿严重困难排尿严重困难1分分 尿失禁尿失禁0分分 脊髓型脊髓型颈椎病颈椎病JOA评分标准评分标准17无症状无症状 17 17分分 无脊髓损害的临床症状无脊髓损害的临床症状 轻度轻度 13-16 13-16分分 肢体不灵活，对生活有影响，但尚可胜任一般工作肢体不灵活，对生活有影响，但尚可胜任一般工作 中度中度 9-12 9-12分分 肢体无力或不灵活，或二便有异常，生活可以自理肢体无力或不灵活，或二便有异常，生活可以自理 重度重度 5 58 8分分 肢体有部分运动功能，生活自理能力较差，二便失禁或潴留肢体有部分运动功能，生活自理能力较差，二便失禁或潴留 严重严重 0-4 0-

5、4分分 完全丧失生活自理能力，二便失禁完全丧失生活自理能力，二便失禁 脊髓型脊髓型颈椎病颈椎病JOA临床分级临床分级18 三、颈椎病的影像学表现三、颈椎病的影像学表现19颈椎病的影像学检查方法颈椎病的影像学检查方法 X线 CT MR 血管成像（DSA、CTA、MRA、CDFI、TCD）20不同影像方式的特点不同影像方式的特点 X线CTMRI显示骨质方面有优势椎间盘显示脊髓韧带21（1）颈椎X线正位、侧位、斜位片及动力位片22体位、中心线等23（2）颈椎CT平扫 多层螺旋CT薄层扫描、MPR、 3D重建 脊髓造影后CT扫描（CTM） 椎管多层螺旋CT仿真内窥镜成像(CTVE)显示骨质结构优于MR

6、CTM有助于了解脊髓及神经根的受压情况24颈椎CT平扫、MPR重建25（3）MRI平扫及增强 MR脊髓水成像（MRM） 颈椎屈伸位动态MR扫描显示椎间盘比CT敏感增强主要用于鉴别诊断可更客观真实了解脊髓受压情况有助于选择手术方式MRM可获得较高质量的类似脊髓造影的图像26MRI 矢状位、横断位27颈段MRM 腰段 28突出的变化C5/6椎间盘突出前屈位和后伸位均较自然位加重中立位过屈位过伸位29（4）椎动脉数字减影血管造影（DSA） 椎动脉血管造影三维成像（CTA） MR血管成像（2D或3D-TOF MRA） 三维对比剂增强MR血管成像（3D CE 椎动脉彩色多普勒超声血流显像（CDFI） 经

7、颅多普勒超声检查（TCD）DSA是诊断椎动脉病变的金标准MRA无创性敏感性俱佳，具有很好的应用前景MRA 、 CDFI、TCD能观测椎动脉血流速度的变化DSA、CTA 、 MRA、CDFI从不同角度直接或间接反映了椎动脉是否存在痉挛、狭窄和折曲等受累情况 30椎动脉CTA MPR曲面重建31椎动脉CTA 3D重建32椎动脉 3D-TOF MRA椎动脉变细椎动脉变细33颈椎病的影像学表现颈椎病的影像学表现 1 1 颈椎生理曲度异常颈椎生理曲度异常 2 2 颈椎不稳定颈椎不稳定 3 3 颈椎韧带退变颈椎韧带退变 4 4 椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变 5 5 颈椎

8、间盘退变颈椎间盘退变 6 6 椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄 7 7 横突孔及椎动脉异常横突孔及椎动脉异常34 颈椎生理曲度异常颈椎生理曲度异常颈曲变小、变直、反弓多采用Borden氏测量法 正常C值7.612.2mm防止军人位、低颏位青少年颈椎病的主要影像学特征（100%）35颈曲变小变直反弓362 2 颈椎不稳定颈椎不稳定主要指下颈椎不稳颈椎椎前缘、椎后缘及棘突后缘连线连续性中断，台阶征。 下颈椎不稳可测量颈椎水平和角度位移 李家顺等认为国人下颈椎不稳的X线诊断标准：水平位移3 mm或角度位移1037屈伸运动MR，C3椎体移位不稳383 3 颈椎韧带退变颈椎韧带退变前纵韧

9、带、后纵韧带及项韧带 钙化或骨化影 黄韧带 肥厚或钙化MRI横断面呈结节型或V字型，T1WI等信号, T2WI低信号正常黄韧带厚度颈椎小于1.5mm，胸椎小于2mm，腰椎小于4mm39韧带退变韧带退变40动态MR 黄韧带的变化414 4 颈椎椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变颈椎椎体骨赘、钩椎关节、椎小关节退变椎体骨赘 X线 椎体的前后缘、上下缘呈唇样、刺状或骨桥形成CT、MRI 椎体后缘的骨赘 椎管狭窄及颈髓受压 椎体前缘的骨赘 食管 食管受压42钩椎关节退变表现为颈椎钩突肥大、变尖增生以及骨赞形成，其钩椎关节间隙变窄，关节面显示硬化。 CT扫描可观察到钩突增生肥大引起的椎间孔狭窄情况。 左侧

10、钩突肥大左侧钩突肥大43椎小关节退变表现为关节突之关节间隙模糊，关节面欠光滑及骨质增生硬化、关节腔内积气、滑膜囊肿椎小关节面增生硬化、关节腔内积气445 5 颈椎间盘退变（变性、突出）颈椎间盘退变（变性、突出）椎间盘变性椎间盘变性 （1）髓核改变：可见椎间盘高度变扁；早期 T2WI信号减低， 晚期T2WI呈高信号（2）纤维环改变：纤维环撕裂T2WI呈高信号。（3）终板改变：终板退变分为三型 型 终板内裂隙形成、邻近骨髓内富含血管的纤维 组织形成。T1WI为低信号，T2WI为高信号。 型 骨髓内脂肪替代，T1WI和T2WI信号均增高 型 广泛骨质硬化，T1WI和T2WI信号均降低X线 仅可显示间

11、接征象，表现为颈椎椎间隙变窄。CT 表现为椎间隙变窄、椎间盘内气体影。MRI45髓核髓核T2WI信号减低信号减低46椎间盘突出椎间盘突出 CT、MRI表现为退变椎间盘呈局限性软组织块影突出或呈盘状超出椎体边周缘，并可见脊神经根或脊髓受压。中央型旁中央型（外侧型）侧方型（远外侧型）膨出型脱出型前突型许莫氏结节 按照突出的部位分为：膨出、脱出及许莫氏结节可认为是椎间盘突出的一种特殊类型。髓核与母体分离，形成游离体小结节，多位于硬膜外间隙，偶尔位于硬膜下 。前突型并不少见，由于纤维环前侧较厚和前纵韧带较宽关系，这种突出程度并不严重椎体椎体上、下缘出现半圆形缺损影，X线及CT可见其边缘骨质硬化，T1、

12、T2 MRI信号与椎间盘相似。 47椎间盘突出、硬膜囊前后受压椎间盘突出、硬膜囊前后受压48MRIMRI、CTCT椎间盘突出椎间盘突出49颈椎间盘突出脊髓受压时，MRI可见受累颈髓弯曲、变形，向后移位，其内出现斑点状异常信号，提示脊髓水肿、囊性变等。颈椎间盘突出等原因向后压迫脊髓前中央动脉时，可出现脊髓梗塞，MRI可表现脊髓前2/3范围T2WI呈高信号。有人称为脊髓前中央动脉受压型颈椎病，其确切含义及其影像学表现有待进一步研究。 脊髓异常信号50脊髓受压，T2WI高信号51脊髓伪影52椎间盘层面高信号脑脊液的腹侧，出现弧形充盈缺损压迹，脊髓或马尾神经根受压移位，蛛网膜下腔部分阻塞，神经根袖出现

13、移位、变形、截断、消失等征象。椎间盘突出伴黄韧带肥厚，使造影柱呈串珠样改变。MRM表现(颈椎间盘突出时)53椎间盘突出有二个测量指数矢径和横径指数(STI)、矢径指数(SI)，其测量方法参阅Thelander等描述的方法。STI与SI指标作为衡量颈椎间盘突出程度的量化指标客观可靠，SI更简化更实用。 判断颈椎间盘突出的程度可测量突出部分矢径的最大值小于2mm为轻度位于25mm为中度大于5mm为重度硬膜囊及脊髓受压程度可分为三度轻度：硬膜囊受压变形但未达到脊髓中度：硬膜囊受压变形已达脊髓重度：脊髓受压变形 546 6 椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄椎管、侧隐窝、椎间孔狭窄颈椎间盘突出后纵韧带、黄韧带肥

14、厚钙化椎体后缘、椎板骨质增生椎管比值颈椎椎管矢径(毫米)颈椎椎体矢径(毫米) 国人颈椎正常椎管比值为大于0.75，小于0.75为椎管狭窄 椎管矢径 小于小于1010毫米绝对狭窄毫米绝对狭窄 10.112毫米为相对狭窄 12.114毫米为临界椎管 大于14毫米为正常椎管狭窄椎管狭窄 55椎管狭窄56侧隐窝狭窄侧隐窝狭窄 CT CT CT及MR显示正常人侧隐窝矢状径一般在5mm以上，如果小于23mm，临床有症状者，即可诊断侧隐窝狭窄。 可因前、外、后三侧骨性结构如椎体边缘、椎板、钩椎关节与上、下关节突的增生，椎间盘偏侧突出等造成侧隐窝空间缩小。 57椎间孔狭窄 X线、3维CT重建 X线斜位片及CT

15、三维重建均可显示正常人第47颈椎椎间孔的前后径平均为6.5毫米土1.0毫米 椎小关节、钩椎关节退变及骨刺形成，可使椎间孔变形、变小。 个体差异及体位摆放不甚精确、组织结构重叠及放大效应，椎间孔X线测量的准确性较低。通过目测，与上、下相邻的椎间孔或对侧椎间孔对比 。58双斜位椎间孔59CT 3D CT 3D 显示显示 C6-7C6-7椎间孔狭窄椎间孔狭窄607 7 横突孔及椎动脉异常横突孔及椎动脉异常椎动脉型颈椎病，可表现横突孔异常。横突孔异常主要为变形、变小，陈兆秋等提出以5mm作为国人横突孔直径的正常下限。 椎动脉DSA、CTA、MRA、CDFI主要表现为椎动脉的受压、移位、迂曲、狭窄、闭塞

16、等改变 依据尸体椎动脉外径测量的结果，平均为4.00.7 mmCDFI及TCD均能测得椎动脉血流速度减慢61椎动脉MRA 显示受压、迂曲横突孔变形变小62四、四、 影像学在颈椎病术后评价的应用影像学在颈椎病术后评价的应用1 X线、CT、MRI常用于颈椎病术后观察支架、人工椎间盘等手术植入物及内固定器的状况，是颈椎病术后评价其疗效和预后的重要手段。 632 2 鉴别瘢痕组织和突出复发鉴别瘢痕组织和突出复发 颈椎病术后仍会有许多患者症状未得到彻底改善，最常见的原因是瘢痕组织形成和椎间盘突出复发。 瘢痕组织与椎间盘不易区分，CT、MRI增强扫描可鉴别瘢痕组织明显强化其内包绕的神经根呈边界清楚的低信号结构突出的椎间盘或残留的椎间盘多数不强化在延迟扫描时出现弥漫的强化或环形强化643 观察邻近节段退变(ASD) 脊柱部