临床路径信息化管理的实践与探索

1、以电子病案为核心的医院信息化建设临床路径信息化管理的实践与探索l2008年我院开始了10个病种的单病种费用限价工作，2009年扩大到20个病种，并以此为基础开展了各科常见病种规范化诊疗工作。l2010年初，卫生部出台临床路径管理指导原则和112各病种临床路径，我院即启动临床路径管理工作。（一）健全组织体系 l医院成立了医院临床路径技术管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。 管理委员会管理委员会指导评价小组指导评价小组实施小组实施小组l指导评价小组由分管医疗副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。 l指导评价小组每季度对临床路径实施效果进行评价、制订质量改进措施。 l指导评价小组对

2、实施小组提出的整改意见进行审核修订。 l实施小组由临床科室主任任组长，护士长任副组长，一名医疗骨干任秘书，临床科室医疗、护理人员任成员。l实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高以上技术职称的医师担任。l实施小组每月常规统计病种评价相关指标数据，并进行分析，提出整改意见，同时上报指导评价小组。 （二）强化学习培训 l医务部组织各科室学习卫生部临床路径管理指导原则和各病种临床路径文本，并在学习日参加科室临床路径管理的讨论。l医院对各实施临床路径的科主任、个案管理员进行重点培训、系统培训l2009年9月，医院组织了临床科室科主任、职能处室负责人赴山东济宁医学院附属医院学习临床路径管理。l邀请上海

3、市交通大学附属第六人民医院范理宏教授为全院医务人员进行临床路径专题讲座。（三）临床路径的制定与实施 l制订苏北人民医院临床路径管理实施办法病种选择l组织各科室选取各临床专科：l常见病l多发病l临床变异小l诊疗项目l标准住院日确定的疾病种类进入临床路径管理。l各临床科室上报拟实施临床路径的病种5个，规定进入路径的适用对象、每个病种的诊断依据、进入路径的标准，报医务处进行审核与修订。l建立一套标准化的诊疗程序，其中包括诊疗项目、治疗结果、治疗进度表等，以实现疾病的规范化同质化治疗。l制定路径时：l管理者主要把握评估路径、治疗路径的总体架构（术前等待时间、住院日、预防性抗菌素运用时间和疾病）；l临床

4、医生把握具体专业的循证性、科学性。 l依托医院信息系统，实现了与HIS系统全面整合的临床路径电子化管理l灵活设计路径，在标准化规范化和诊疗个性化中寻求平衡突破按传统第1 1天、第2 2天时间轴设计路径模式，而根据关键节点（如手术前、手术日、手术后等）设计分阶段路径模板设立“必需与可选” 检查、用药项目，方便使用设立“传统与微创”，复合手术方案设计13智能化临床路径管理系统智能化临床路径管理系统 临床路径示意图患者入院，病区收治医生判断是否进入临床路径产生诊断或手术名称标准临床路径医嘱模板出院记录变异原因，退出临床路径是记录变化原因，继续临床路径病情变化变化原因分析，完善临床路径病情重大变化变异

5、原因分析，完善临床路径按非临床路径诊治否自动导入给病人做标记，并对应相应的临床路径 医生路径与电子医嘱、电子病医生路径与电子医嘱、电子病历紧耦合历紧耦合 护士路径以医生路径为基础护士路径以医生路径为基础 患者路径以医护版路径为基础患者路径以医护版路径为基础医生版医生版路径路径护士版护士版路径路径患者版患者版路径路径16根据医疗流程的核心质量关键点，根据医疗流程的核心质量关键点，设置预警和提示功能设置预警和提示功能临床路径信息系统实现医疗质量管理智能功能病历书写及时性提示病历书写及时性提示重复化验、重复检查等不合理医疗重复化验、重复检查等不合理医疗行为的警告行为的警告对药品、权限、剂量、时间、用

6、法对药品、权限、剂量、时间、用法进行限定进行限定通过登录限定，实现手术分级管理通过登录限定，实现手术分级管理、合理用药等功能、合理用药等功能智能化管理智能化管理19/146临床路径模板制作20/146医嘱类临床路径导入21/146医嘱类临床路径导入22/146临床路径变异原因（四）临床路径监管 l医院临床路径管理督导小组，定期抽查实施情况，进行全程监控和评价。l评价内容包括临床路径文本的制定、临床路径实施的记录、变异和处理记录、临床路径表的填写、病人退出临床路径的记录等。l医院将临床路径管理工作纳入科主任目标责任书进行考核，实行一票否决制。利用信息化手段监管确保临床路径实施效果根据ICDICD

7、码强制进入路径，退出需说明原因系统后台自动采集数据，采集范围从效率数据、费用数据扩展到质量表达数据实现对临床路径实施情况、单病种质量、抗菌药物使用、医疗费用等指标的统计管理人员定期分析，监控环节质量和终末质量24在任意时间段了解临床路径的入径率、完成率科 室病 种病例总数入组例数入组率%完成病例数完成率%退出数退出率%完成路径比普外甲乳外科乳腺良性肿瘤363391.673090.9139.0983.3%普外甲乳外科甲状腺良性肿瘤554174.552868.291331.7150.9%普外疝气外科腹股沟疝（成年人）272488.892187.5312.577.8%普外疝气外科腹股沟疝(小儿)11

8、111001090.9119.0990.9%胸外科食管癌（根治术）423071.431653.331446.6738.1%耳鼻咽喉头颈外科声带息肉(含声带小结）+喉内镜下声带息肉摘除术463678.261541.672158.3332.6%普外儿外科腹股沟疝(小儿)121191.67872.73327.2766.7%普外儿外科腹股沟疝（成年人）111000011000.0%内分泌科甲亢（同位素治疗）33100266.67133.3366.7%烧伤整形科二度烧伤(小于10%)131292.311191.6718.3384.6%普外血管外科下肢静脉功能不全22221001777.27522.737

9、7.3%妇科卵巢囊肿12650233.33466.6716.7%监测临床路径工作质量、经济指标变化我院的临床路径信息化系统具有以下特征：我院的临床路径信息化系统具有以下特征：自动跳出设定的临床路径步骤供选择，简化了临床路径自动跳出设定的临床路径步骤供选择，简化了临床路径记录程序，提高了工作效率；记录程序，提高了工作效率；动态监管临床路径步骤，规范临床路径的实施，方便对动态监管临床路径步骤，规范临床路径的实施，方便对实施过程加强监管，提高临床路径的执行率；实施过程加强监管，提高临床路径的执行率；系统实现了对变异原因、变异率、入径率、出径率、住系统实现了对变异原因、变异率、入径率、出径率、住院天数

10、、住院费用、患者人数等指标的统计。院天数、住院费用、患者人数等指标的统计。我院自我院自20122012年全面推进临年全面推进临床路径管理以来，全院所有专床路径管理以来，全院所有专科全部开展临床路径管理，共科全部开展临床路径管理，共8787个病种个病种2 2万余例病例进入临万余例病例进入临床路径床路径临床路径成效明显 平均住院费用减少平均住院费用减少 平均住院日下降平均住院日下降 抗菌药物临床应用比例下降抗菌药物临床应用比例下降 医疗质量不断提高医疗质量不断提高 纠纷投诉减少纠纷投诉减少（五）临床路径运行成效（五）临床路径运行成效临床路径的实施显著降低了平均住院日临床路径的实施显著降低了平均住院

11、日临床路径的实施减少了人均住院费用临床路径的实施减少了人均住院费用例如：l胆囊结石伴慢性胆囊炎病种的平均住院天数从12.0812.08天降低到7.577.57天，降低了4.514.51天，平均住院费用从1645116451元降低到97779777元，降低了40.5%40.5%。l脑梗死病种平均住院天数从17.2917.29天降低到12.7912.79天，降低了4.54.5天，平均住院费用从2003420034元降低到1601716017元，降低了20%20%。政府层面医院层面患者层面（一）临床路径实施存在的困难（一）临床路径实施存在的困难1、政府层面l（1）财政投入不足l医院临床路径管理实践对

12、医院收入产生影响，对于医生的诊疗行为产生制约与约束的作用。因此，需要政府加大对于公立医院的财政补偿，从而确保医务工作者对于实施临床路径的积极性。l（2）医疗保险支付制度不配套l临床路径是美国医院为应对政府执行的以诊断相关分组为支付基础的定额预付款制而产生，而我国医疗保险尚未广泛推行诊断相关组为基础的定额预付费制度（DRGs-PPS）。l传统医保支付方式无法有效地引导医疗机构按照临床路径的要求提供诊疗服务，不利于规范医疗行为和控制不合理医疗费用。l（3）临床路径评价体系仍需改进l目前对于临床路径在医院的实施情况主要采取评价效果为主的方式，但要达到改善医疗质量与提高医疗效率的目的，应当将过程评价与

13、效果评价相结合，才能够保证临床路径实施的质量2、医院层面l（1）信息系统建设不完善l临床路径依赖于医疗信息数据的实时传递，需要有力的信息技术平台支持，目前信息系统还不能满足临床路径实施的需要。l一是用户对于临床路径管理软件的使用需求尚不成熟l二是临床路径管理信息系统缺乏全国统一的技术标准和功能规范l三是临床路径管理信息系统开发需要医院增加投入l（2）缺乏相应考核激励机制l强化考核、做好激励对于临床路径的实施具有重要作用。但客观而言，部分医院仍然以科室收入作为首要考核指标，未能够将临床路径纳入到月度考核中并给予相应的权重。从而影响了各临床科室和医务人员参与临床路径管理工作的积极性。未能正确认识临

14、床路径的大趋势以及对未能正确认识临床路径的大趋势以及对于医院质量安全的提高、适应医保付费于医院质量安全的提高、适应医保付费制度改革的需要制度改革的需要一是经验诊疗习惯仍然存在，循证医学一是经验诊疗习惯仍然存在，循证医学理念仍未贯彻。二是误认为临床路径限理念仍未贯彻。二是误认为临床路径限制了创新能力，存在抵触情绪制了创新能力，存在抵触情绪医院医院管理者管理者 （3）理念认识不到位）理念认识不到位l（4）病种选择和路径文本制定未结合实际未能结合院情，出现了选未能结合院情，出现了选择的病种病例数过少、病择的病种病例数过少、病情变异过大等有违病种选情变异过大等有违病种选择原则的情况择原则的情况未根据医

15、院实际及时调整路径未根据医院实际及时调整路径内容或开发子路径，导致路径内容或开发子路径，导致路径过程实施中经常与医院常规诊过程实施中经常与医院常规诊疗活动发生冲突疗活动发生冲突病种选择上病种选择上路径文本制定上路径文本制定上l（5）临床路径变异控制效果一般l临床路径在医院实施的过程中需要关注的一个重要的方面就是路径的变异控制l目前医院在面对路径变异时应对措施较少，甚至采取直接退出路径的做法，直接影响了临床路径在医院的高效施行，并增加了医院的医疗成本。患者、群众对临床路患者、群众对临床路径不了解，甚至具备径不了解，甚至具备排斥心理，担心降低排斥心理，担心降低医疗费用治疗不好自医疗费用治疗不好自己

16、的疾患己的疾患政府对于临床路径的宣传政府对于临床路径的宣传未能深入到基层未能深入到基层医务人员向患者解释临床医务人员向患者解释临床路径的力度不够路径的力度不够患者对于专业医学知识的患者对于专业医学知识的不了解不了解3 3、患者层面、患者层面l（二）应对策略l1、改革付费方式l尽快以临床路径为基础，实施单病种付费 、总额预付制、DRGs等付费方式改革。l2、完善制度规范l包括组织管理、评估反馈、信息上报、培训交流等一系列制度。l3、优化考核模式l建立临床路径与医疗服务质量、安全、效率和效益相结合的综合考核模式，充分调动医务人员积极性，发挥主观能动性。l4、加强信息化建设l进一步加强医院信息化建设，将临床路径管理与电子病历系统建设相结合，用信息化手段进一步提高临床路径管理的效率。l5、重视人员培训l加强对医院管理人员和医务人员的培训，建立综合绩效评估和激励机制，提高医务人员实施临床路径的主动性。l6、学习先进经验l主动学