五个为什么与鱼骨图分析法参考资料

1、 5 5个个WHYWHY分析，又称分析，又称“为什么为什么- -为什么为什么”分析。分析。是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问问5次，每一个次，每一个“原因原因”都会紧跟着另外一个都会紧跟着另外一个“为什么？为什么？”直到问题的根源被确定下来。直到问题的根源被确定下来。为什么？为什么？”为什么？为什么？”为什么？为什么？”为什么？为什么？”为什么？为什么？”5个WHY分析“5 5个个WhyWhy分析分析”由来由来 5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法问法，最初由丰田公司提出并在丰，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为

2、丰田田公司广泛采用，因此也被称为丰田5 5问法。问法。 5 5个个WhyWhy报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰公司的大野奈一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问题至少要问5 5个为什么。个为什么。 大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问问。他反复地就一个问题，问“为什么为什么”，直到回答令，直到回答令他满意，被他问到的人也心里

3、明白为止他满意，被他问到的人也心里明白为止这就是后来这就是后来著名的著名的“五个为什么五个为什么”。 5 5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的主观或自负的假设假设和和逻辑陷阱逻辑陷阱，从结果着手，沿着，从结果着手，沿着因果因果关系关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因原有问题的根本原因. . “5 5个个WhyWhy分析分析”也是中国人的智慧也是中国人的智慧u我们中国古代以来就有我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底打破沙锅问到底”的习的习惯；惯；“打破沙锅问

4、到底打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。嘴边的一句口头禅。 u到了小日本手里就整出一个到了小日本手里就整出一个5why出来了出来了u呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结呵呵，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅打破沙锅问到底问到底”，也没见有人把它总结出来成为，也没见有人把它总结出来成为一个方法。一个方法。 澄清问题澄清问题分析问题分析问题查找原因要点查找原因要点把握问题趋势把握问题趋势识别识别/ /确认直接原因确认直

5、接原因问问5 5个为什么以识别根本原因个为什么以识别根本原因问问5 5个为什么以查找为什么问题没有被发现个为什么以查找为什么问题没有被发现问问5 5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生实施纠正措施；至少，实施临时措施实施纠正措施；至少，实施临时措施杜绝根本原因杜绝根本原因吸取接受教训吸取接受教训活用PDCA循环一种用不断问一种用不断问“为什么为什么”来找来找现象的根本原因的方法现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行一种对现象发生的可能原因进行分析的方法分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法原因的分析

6、方法一种更进一步的因果分析方法，不一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素是只找出最具影响的因素WHY 真因真因WHY 真因真因WHY 真因真因WHY 真因真因WHY 真因真因现在现在过去过去察觉（异常点、察觉（异常点、变化点等）变化点等）问题问题紧急处紧急处理理一次因一次因（近因）（近因）治标对策治标对策（暂时）（暂时）改善改善行动行动 N N次因次因（远因）（远因） 治本对治本对策策 （永久）（永久） 原因原因 调查调查鉴别出的问题鉴别出的问题（大的、含糊不清的、复杂的）（大的、含糊不清的、复杂的）阐明的问题阐明的问题为什么？为什么？1 1理由理由为什么？为什么？2 2理由理由

7、为什么？为什么？3 3理由理由为什么？为什么？4 4理由理由为什么为什么5 5？已定位的理由区已定位的理由区 理由点理由点 根源根源纠正措施纠正措施 教训教训基本因果调查基本因果调查问题发生在这个过程中的问题发生在这个过程中的哪一步？哪一步？“去看去看”问题问题(现场现物）现场现物）对根源的对根源的5 5个为什么分析调查个为什么分析调查为什么我们会存在问题为什么我们会存在问题为什么问题会发生在顾客身上为什么问题会发生在顾客身上为什么我们的为什么我们的“系统系统”会失效会失效1 1、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、必须建立在事实基础上，而不是猜测、推测、假设的。假设的。2 2、阐明现象，

8、为避免猜测，需到现场去察看现象。、阐明现象，为避免猜测，需到现场去察看现象。现象现象= =能观察到的事件或事实能观察到的事件或事实真正真正原因原因真因必须靠更深入地挖掘，询问问真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个题何以发生。先问第一个“问什么问什么”，获得答案后，再问为何会发生，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问，依此类推，问5次次“为什么为什么” 问题发生在哪？问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？其造成问题的根本原因为什么呢？5Why5Why分析的基本步驟分析的基本步驟把握現狀(5W2H)原因調查改善對策再發防止1.識別問題2.澄清問題3.分解問題4.查找原因

9、採取明確的改善措施來解決問題。至少要求採取短期臨時措施來保護顧客利益實施改善措施來處理根本原因以防止再發生。跟縱並確認改善措施的結果Histograms直方圖Scatter Diagrams散佈圖Control Chart管制圖Data AnalysisCause & Effect魚骨圖Problem IdentificationPareto柏拉圖PrioritizationsFlow Chart(流程圖)SOP,規範,規格 Big Picture運用5Why調查識別根本原因1.針對明確的問題2.為什麼沒有發現3.為什麼系統允許 問題發生Check Sheet 5Why 評估表Data

10、 Collection5个为什么链式图表个为什么链式图表1 为什么?问题2 -为什么?1 原因3 -为什么?2 -原因4 -为什么?3 -原因5 -为什么?4 -原因5 根源“5Why分析分析”研讨表研讨表次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策根本对策源流对策源流对策一个使用一个使用5 why 的有意思的故事的有意思的故事为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家uwhy1为什么丢失一个国家为什么丢失一个国家因为打败了一场因为打败了一场战争战争uwhy2为什么打败这场战争为什么打败这场战争因为比敌人少了因为比敌人少了一位士兵一位士兵uwhy3为什么少了一位士兵为什

11、么少了一位士兵因为这位士兵没因为这位士兵没有马骑无法参战有马骑无法参战uwhy4为什么没马无法参战为什么没马无法参战因为这位士兵的因为这位士兵的马的马掌掉了马的马掌掉了uwhy5为什么马掌会掉为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌的因为铁匠在钉马掌的时候少钉了一根，然後马掌脱落了时候少钉了一根，然後马掌脱落了uwhy6为什么少钉一根钉子为什么少钉一根钉子. 一个错误使用一个错误使用5why的案例：的案例：一个人摔了一跤一个人摔了一跤u5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析，如果脱离了这个方向，析，如果脱离了这个方向，5why就可能

12、会走上死胡同。就可能会走上死胡同。例如：一个人摔了一跤，分析原因：例如：一个人摔了一跤，分析原因：1、为什么摔跤？ - 因为地面滑2、为什么地面滑？ -因为地面有水3、为什么有水？ - 因为喝水水洒了4、为什么水洒了？ - 因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？ -因为没有杯托因为没有杯托6、为什么没有杯托？ -因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了？ -因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了？u如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想分析出真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。要想分析出真正

13、原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案。上述分析错在何处？上述分析错在何处？u找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原找原因要找可控的原因，基于组织内部，要找内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。1.为什么滑倒了为什么滑倒了 因为没看到地上有水因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水为什么没看到地上有水 仰头走路，没有防范意识仰头走路，没有防范意识3、为什么仰头走路，没有防范意识？、为什么仰头走路，没有防范意识？. 思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那思维方式的差异，有些喜欢找借口，这些借口就是那些不可控的原因。些不可

14、控的原因。u1、问到第二个、问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。时，可以采取纠正措施了，将水清除。2、第一个至第四个、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者的潜在因子都存在摔跤者“大意摔大意摔跤跤”，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，如果他走路小心点，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。，只要他小心一点，他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个、第五个W的回答存在逻辑错误。的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗？ B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？从车

15、间扫油看（从车间扫油看（5why分析）分析） 真实案例真实案例 uWhy1 为什么车间每天都有扫不完为什么车间每天都有扫不完的油的油因为油抽在抽油过程中漏油因为油抽在抽油过程中漏油uWhy2 为什么油抽在抽油过程中漏为什么油抽在抽油过程中漏油油因为油抽新买来就是漏的因为油抽新买来就是漏的uWhy3 为什么油抽新买来就为什么油抽新买来就 是漏的是漏的因为油抽质量不过关因为油抽质量不过关uWhy4 为什么买质量不过关的油抽为什么买质量不过关的油抽因为油抽价格低因为油抽价格低uWhy5 为什么买价格低的油抽为什么买价格低的油抽因为因为要控制成本要控制成本uWhy6 漏油浪费成本，为什么不权衡漏油浪费

16、成本，为什么不权衡，到底如何才能有效控制成本，到底如何才能有效控制成本因为因为采购坚持的是价低采购采购坚持的是价低采购车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油u提问还可继续，直到找到根源提问还可继续，直到找到根源车间每天都有扫不完的油车间每天都有扫不完的油原因追究例子原因追究例子- -1 1好的好的分析分析WhyWhy螺栓螺栓松松了了螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12WhyWhyWhyWhy螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系紧系紧扭扭力太少力太少加強加強系紧系紧螺栓螺栓對策對策不好的不好的 分析分析現象現象设备盖设备盖子子落掉了落掉了设备盖设备盖子子落掉了落掉

17、了 沒有清掃沒有清掃現象現象Why1Why1Why2Why2Why3Why3沒有清掃沒有清掃對策對策加強清掃加強清掃不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼沒有清掃沒有清掃規劃規劃原因追究例子原因追究例子- -2 2 Why3Why3訂單增加訂單增加現象現象Clean RoomClean Room（无尘室）（无尘室）內的內的灰尘灰尘量量規定以上規定以上Why1Why1发发生生灰尘灰尘原因是原因是设备设备來的來的设备设备的稼動的稼動很多很多Why2Why2工作量很多工作量很多原因追究例子原因追究例子- -3 3 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材21原因追究例子原因追究

18、例子- -4 4現象現象 小朋友小朋友在在 商场商场 受受伤伤Why2Why2迷迷糊糊地迷迷糊糊地Why1Why1撞到商场固定撞到商场固定玻璃门玻璃门 受受伤伤沒有注意到沒有注意到前面前面對策對策注意前面注意前面不再不再迷迷糊糊迷迷糊糊1.1.设置保护栏杆设置保护栏杆2.2.貼警示語貼警示語 或標示或標示商场固定玻璃商场固定玻璃门没有门没有保护处理保护处理 机器不能运转了机器不能运转了（1）为什么，机器会停止呢为什么，机器会停止呢/ 因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝因为电量超过负荷，以致烧断了保险丝。（2）为什么电量会超过负荷呢？为什么电量会超过负荷呢？ 因为轴承部分的润滑不够。因为轴承部分

19、的润滑不够。几个著名的案例几个著名的案例案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转（丰田公司的大野奈一）（丰田公司的大野奈一）案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转3）为什么润滑不够？为什么润滑不够？ 因为唧筒（因为唧筒（PUMP）未充分汲起。未充分汲起。4）为什么唧筒未被充分汲起？为什么唧筒未被充分汲起？ 因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。5）为什么会产生磨耗？为什么会产生磨耗？ 因为没安装滤网，切下了一些胶状物。因为没安装滤网，切下了一些胶状物。 如上述所言，内因保险丝断掉一事，就如上述所言，内因保险丝断掉一事，就必须对现场提出各种对策

20、。必须对现场提出各种对策。 案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转案例案例1 1 为什么机器停止运转为什么机器停止运转 美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原修，表面斑驳陈旧，政府非常担心，派专家调查原因。因。案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀1）为什么大厦表面班驳陈旧？）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的

21、次物有腐蚀作用，该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。2.）为什么经常清洗呢？）为什么经常清洗呢？因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。3.）为什么会有那么多的燕粪呢？）为什么会有那么多的燕粪呢？因为燕子喜欢聚集到这里，因为燕子喜欢聚集到这里，案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？）为什么燕子以喜欢聚集到这里？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？5.）为什么会有蜘蛛？）为什么会有蜘蛛？蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙

22、上有大量它爱吃的飞虫蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的温床。虫生长的温床。解决问题的结论是：拉上窗帘。解决问题的结论是：拉上窗帘。杰弗逊大厦至今完好无损。杰弗逊大厦至今完好无损。案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀杰斐逊纪念堂试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢：的解决办法呢：1.）使用没有腐蚀性的清洁剂）使用没有腐蚀性的清洁剂2.

23、）捕杀燕子）捕杀燕子3.）杀死蜘蛛）杀死蜘蛛4.）杀死房间内的昆虫）杀死房间内的昆虫案例案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀墙壁受腐蚀案例案例3:阿波罗阿波罗13号服务舱的氧气罐发生的爆炸号服务舱的氧气罐发生的爆炸u阿波罗13号（Apollo 13）是阿波罗计划（Project Apollo）中的第三次载人登月任务。发射后两天，服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器，使其大量损失氧气和电力；三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏，但是为了节省电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题，

24、但仍然成功返回了地球 5个为什么分析个为什么分析 阿波罗阿波罗13氧气舱爆炸氧气舱爆炸 氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸1.为什么为什么爆炸会发生？爆炸会发生？1970年4月13日电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧电线使风扇变成拱形并引燃舱内的氧气气2.为什么会被电线弄成拱形为什么会被电线弄成拱形?导线中心被引爆3.为什么中心被引爆为什么中心被引爆?绝缘被烧坏4.为什么绝缘被烧坏为什么绝缘被烧坏?在前导系统测试过程中氧气舱过热5.为什么氧气舱过热为什么氧气舱过热?氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力，但在舱内被清空后（也就是测试结束后）没有被关掉7.为什么加热器没有被

25、关掉为什么加热器没有被关掉? 切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器，可是它失效了。8.为什么开关会失效为什么开关会失效?在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时，开关就迅速地变热从而失效。9.为什么加热器首先被启动？为什么加热器首先被启动？当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见，测试结束后舱内不应留有氧气)10.为什么舱内没有完全被清空为什么舱内没有完全被清空?在前导系统测试中插口管被震松了。在前导系统测试中插口管被震松了。6.为什么加热器没有被关掉为什么加热器没有被关掉?u满足顾客的需求满足顾客的需求找出问题发生的根源，彻

26、底解决之找出问题发生的根源，彻底解决之对缺乏的能力作出说明以便发现问题对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题重视潜在的系统性问题u格式容易被所有人理解格式容易被所有人理解为什么为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出为什么图表会把因果路径简单地呈现出来来因果会被概括成摘要而不需要技术细节因果会被概括成摘要而不需要技术细节u提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法提供一种大众语言而不必去考虑使用的方法5 5个为什么的优点个为什么的优点u总的指导方针总的指导方针要天真一些要天真一些要绝对的客观要绝对的客观不要认为答案是显而易见的不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程，就组建

27、一个多功如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析能的工作组来完成分析u若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。原因的根源。5WHY的注意事项的注意事项“5Why分析分析”研讨表研讨表次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策根本对策源流对策源流对策案例一：部品发生故障案例一：部品发生故障次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345强化销售的强化销售的物品管理能力物品管理能力部品发生故障部品发生故障材料不好材料不好更换材料更换材料为什么材料不好？为什么材料不好？供应商

28、提供的材料供应商提供的材料有问题有问题强化受入检查强化受入检查为什么供应商提供的材为什么供应商提供的材料有问题料有问题生产方法不好生产方法不好强化现场指导强化现场指导为什么要使用该供应商为什么要使用该供应商应对紧急纳期变更应对紧急纳期变更为什么会发生纳期变更为什么会发生纳期变更销售经常发生纳期变更销售经常发生纳期变更案例二、某员工经常请假案例二、某员工经常请假次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1为什么经常请假为什么经常请假因为总是身体不因为总是身体不适适注意保养注意保养注意健康管理注意健康管理2为什么身体不适经常发生为什么身体不适经常发生 经常熬夜经常熬夜不要熬夜，有充不

29、要熬夜，有充分的睡眠时间分的睡眠时间3为什么要经常熬夜为什么要经常熬夜回家后还要做网回家后还要做网上生意上生意到深夜到深夜辞掉网上贩卖工辞掉网上贩卖工作作4为什么还要网上贩卖到深为什么还要网上贩卖到深夜夜想多赚一点钱想多赚一点钱让生活品质、环让生活品质、环境与现在的工资境与现在的工资相匹配相匹配5为什么还要多赚一些外快为什么还要多赚一些外快 父母住院，需要父母住院，需要高级的治疗费用高级的治疗费用 让父母早日恢复健康，让父母早日恢复健康，尽早出院尽早出院案例三、工作中出现问题案例三、工作中出现问题次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1工作中出现问题工作中出现问题A桑在工作中

30、出现了失误桑在工作中出现了失误对对A进行警告，不进行警告，不要再次出错要再次出错2为什么为什么A出现失出现失误误A在工作使用的操作指导书在工作使用的操作指导书里有缺陷里有缺陷对操作指导书进行对操作指导书进行改订改订补充补充3为什么操作指导为什么操作指导书书有缺陷有缺陷（B从前也经过一样的错误从前也经过一样的错误）B在出错后没有将操在出错后没有将操作指导书进行完善作指导书进行完善操作指导书有缺陷操作指导书有缺陷时都时都要进行修改要进行修改4为什么至今没能为什么至今没能对操作指导书进对操作指导书进行完善行完善发现缺陷时没有立即纠正。发现缺陷时没有立即纠正。 发现缺陷时，要第发现缺陷时，要第一时间对

31、应一时间对应5为什么没能及时为什么没能及时对应对应操作流程里没有灵活对应的操作流程里没有灵活对应的规定。规定。 个别对应紧急对应永久对策永久对策标准化标准化水平展开水平展开在系统中规定，所有文件发现缺陷时，一定要在第一发现时间内修改案例四、换鞋区臭味对策案例四、换鞋区臭味对策次数次数为什么为什么原因原因即时的解决方案即时的解决方案1换鞋区臭气醺天换鞋区臭气醺天鞋子太臭鞋子太臭把换鞋区隔离，鞋子放在排风把换鞋区隔离，鞋子放在排风橱柜中，橱柜中，把臭气排走把臭气排走2为什么鞋子臭为什么鞋子臭因为袜子和脚臭因为袜子和脚臭宣传让员工勤换袜子、勤洗脚宣传让员工勤换袜子、勤洗脚3为什么袜子和脚臭为什么袜子

32、和脚臭员工夏天习惯穿丝袜员工夏天习惯穿丝袜，丝袜不吸汗，丝袜不吸汗员工每天不洗脚员工每天不洗脚鼓励员工穿棉袜鼓励员工穿棉袜教育员工每天洗脚教育员工每天洗脚4为什么员工穿丝袜为什么员工穿丝袜为什么员工每天不为什么员工每天不洗洗 脚脚没有理解棉袜的好处没有理解棉袜的好处没有良好的个人习惯没有良好的个人习惯教育员工，告之穿棉袜的好教育员工，告之穿棉袜的好处处培养员工良好的个人习惯培养员工良好的个人习惯5为什么员工没有理为什么员工没有理解解 棉袜的好处棉袜的好处为什么员工在公司为什么员工在公司里里 没有养成良好的卫没有养成良好的卫生生 习惯习惯没有实践过，无切身没有实践过，无切身体体 验，棉袜比丝袜贵

33、验，棉袜比丝袜贵公司没有强有力的机公司没有强有力的机制监制监 督指导员工督指导员工 新入员工发6双棉袜，收取半价每双袜子颜色不同，每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子，宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗展开案例：库存多展开案例：库存多库存多原材料、部品库存多半成品库存多部品种类多将“库存多”这种状态采用“5Why分析”进行树状展开“5 Why”分析和特性要因图分析和特性要因图 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材鱼骨图 分 析法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材鱼骨图分析法u1. 1953年日本管理大师石川馨先生了一种极方便又有效的原因分析法，叫“鱼骨图”又叫“石川图”。

34、u2.鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可称为“因果图因果图”。鱼骨图广泛应用于质量管理。 u3.鱼骨图分析法倡导头脑风暴法，它是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。u4.鱼骨图有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u鱼骨图的用法鱼骨图的用法: :u鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题u潜在的根本原因。u它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于u问题的原因，而不是问题的症状。 u能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的u个人观点。u以团队努力，聚

35、集并攻克复杂难题。u辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。u分析导致问题的各原因之间相互的关系。u采取补救措施，正确行动。鱼骨图分析法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u头脑风暴研讨会头脑风暴研讨会u1.让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。u2.目标集中，追求设想数量，越多越好。u3.主张独立思考，各抒己见。u4.鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。u5.禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。u6.与会人员一律平等，各种设想全部记录。u7.不强调个人

36、成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。u8.不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u鱼骨图使用步骤鱼骨图使用步骤 u查找要解决的问题； u把问题写在鱼骨的头上； u召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题； u把相同的问题分组，在鱼骨上标出； u根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因； u拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题？ u针对问题的答案再问为什么？这样至少深入五个层次（连续问五个问题）； u当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解

37、决方法。 鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u分析的要点分析的要点: : u、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手，管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； u、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如不良)； u、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； u、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； u、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者

38、为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)u、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。 鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u什么是什么是6M:6M:测量测量6M方法方法物料物料机械机械人力人力环境环境ManpowerMachineryMaterialsMethodsMeasurementMother-nature鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u鱼骨图基本结构鱼骨图基本结构: :鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u鱼骨图

39、分析法的步骤鱼骨图分析法的步骤: :u决定问题的特性。u 简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。特特 性性鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u特性和主骨u特性写在右端，用四方框圈起来。u主骨用粗线画，加箭头标志。特特 性性主主 骨骨鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u大骨和要因。u大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。要点：绘图时，应保证大骨与主骨成要点：绘图时，应保证大骨与主骨成6060度夹角，中骨与主骨平行。度夹角，中骨与主骨平行。 鱼骨图

40、分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u中骨、小骨、孙骨。u中骨事实。u（ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）u小骨要围绕为什么会那样？来写。u孙骨要更进一步来追查为什么会那样？来写。孙骨孙骨曾孙骨曾孙骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材记入中骨、小骨、孙骨的记入中骨、小骨、孙骨的“要要点点”。要因要因记入记入 没有对策的反馈没有对策的反馈 。 例例：没有照明没有照明 没有盖子没有盖子 没有报警没有报警 没有干劲没有干劲 学习不足学习不足 注意不足注意不足反复寻找为什么，摸索探询的话比较好反

41、复寻找为什么，摸索探询的话比较好要因要因是是 主主语语谓语谓语 的形式比较好的形式比较好。 例：例：软管软管 软管长软管长 涂料涂料 涂料飞溅涂料飞溅现地现物前要围绕事实系统的整理要因。现地现物前要围绕事实系统的整理要因。鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u深究要因。u考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。u追查要因的时候，要由全员讨论决定。u将深究的要因称为 主要因，用标记。u主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。u决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要因中解析，按顺序用标记标注。鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运

42、用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法的方法。1.WHAT做什么做什么去除不必要部门和动作,改善对象是什么？改善目的是什么？是否无其他可做？应该做些什么？2.WHERE何地何地改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？为什么在那地方做？在何处做才是效率最高？3.WHEN何时何时改变发生的时间、时期或顺序。为何在那时做？是否在别的时间做更有利？4.WHO何人何人人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论。为何要这个人做？是否有可以做的更好的人？5.HOW如何做如何做改变方法或步骤

43、，使所需人力更减少，熟练度较低，使用费用更低的方法。为何要这么做？有无其他可替代的更好的方法？6.WHY为何为何将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问，均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。为何要照目前的工作方式进行？有无其他任何补充和改变可以更好？鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材5 - Why 分析法 丰田汽车公司前副社长大野耐一曾举了一个例子来找出停机的真正原因 大野问:为什么机器停了？ 工人答:因为机器超负荷，保险丝烧断了。 大野问:为什么机器会超负荷？ 工人答:因为轴承的润滑不够。 大野问:为什么轴承会润滑不够？ 工人答:因为润滑泵吸不上油了。

44、所谓所谓5why5why分析法，又称分析法，又称“5 5问法问法”，也就是对一个问题点连续以，也就是对一个问题点连续以5 5个个“为什么为什么”来自问，以追究其真正原因。虽为来自问，以追究其真正原因。虽为5 5个为什么，但使用时不限定只做个为什么，但使用时不限定只做“5 5次为什次为什么的探讨么的探讨”，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要，主要是必须找到真正原因为止，有时可能只要3 3次，有时也许要次，有时也许要1010次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的次。这种方法最初是由丰田佐吉提出的 。 大野问大野问 : :为什么润滑泵吸不上油？为什么润滑泵吸不上油？ 工人答工人答: :因为油泵轴磨

45、损了，松动了因为油泵轴磨损了，松动了. . 大野问大野问: :为什么油泵轴会磨损了，松为什么油泵轴会磨损了，松动呢？动呢？ 工人答工人答: :因为没有安装过滤器，油里因为没有安装过滤器，油里混进了杂质。混进了杂质。 经过连续五次不停地问经过连续五次不停地问“为什么为什么”, ,才找到问题的真正原因和解决的方法，才找到问题的真正原因和解决的方法，在油泵上安装了过滤器。在油泵上安装了过滤器。 如果员工没有以这种追根究底的精如果员工没有以这种追根究底的精神来发掘问题，他们很可能只是换根保神来发掘问题，他们很可能只是换根保险丝草草了事，真正的问题还是没有解险丝草草了事，真正的问题还是没有解决。决。 鱼

46、骨图分析法鱼骨图分析法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定长度不良是为什么长度不良是为什么刹车导管长度不良刹车导管长度不良特性特性：例：例1 1尺寸混乱是为什么尺寸混乱是为什么工件不固定是为什么工件不固定是为什么夹紧力不够是为什么夹紧力不够是为什么气压过低是为什么气压过低是为什么机械机械 设备设备夹具夹紧力不够夹具夹紧力不够工件不固定工件不固定汽缸气压过低汽缸气压过低切断的尺寸混乱切断的尺寸混乱中骨【事实】中骨【事实】所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以切断尺寸混乱切断尺寸混乱工件不固定工件不固定夹具夹紧力不够夹具夹紧力不够汽缸气压过低汽缸

47、气压过低从汽缸漏气从汽缸漏气汽缸漏气汽缸漏气 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定花费时间是为什么花费时间是为什么搬运空箱较费时间搬运空箱较费时间特性：例特性：例2 2分离是为什么分离是为什么 不能放是为什么不能放是为什么大是为什么大是为什么多是为什么多是为什么设备设备放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大不能放到作业工程内不能放到作业工程内从工程下来的空箱多从工程下来的空箱多放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离中骨【事实】中骨【事实】所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以放空箱的架子和工程分离放空箱的架子和工程分离不能放到作业工程内不能放到

48、作业工程内放空箱架子尺寸大放空箱架子尺寸大从工程下来的空箱比较多从工程下来的空箱比较多需要箱子的组装零件种类多需要箱子的组装零件种类多需要箱子组装的零件种类较多需要箱子组装的零件种类较多 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定流向后工程是为什么流向后工程是为什么毛刺流向后工程毛刺流向后工程特性特性：例：例3 3不知道是为什么不知道是为什么没有时间是为什么没有时间是为什么竭尽全力是为什么竭尽全力是为什么不适应是为什么不适应是为什么支援作业者支援作业者竭尽全力竭尽全力完成计划台数完成计划台数没有检查毛刺的时间没有检查毛刺的时间作业不适应作业不适应不知道

49、是不良品，所以放任自流不知道是不良品，所以放任自流中骨【事实】中骨【事实】所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以不知道是不良品，所以放任自流不知道是不良品，所以放任自流没有检查毛刺的时间没有检查毛刺的时间竭尽全力竭尽全力完成计划台数完成计划台数作业不适应作业不适应训练时间短训练时间短训练时间短训练时间短 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定不活泼是为什么不活泼是为什么改善活动不活泼改善活动不活泼特性特性：例：例4 4件数少是为什么件数少是为什么不能发现是为什么不能发现是为什么不了解作业是为什么不了解作业是为什么不教授是为什么不教授是为什么临时工

50、临时工不了解前后工程不了解前后工程不能发现职场的问题点不能发现职场的问题点提案件数少提案件数少中骨【事实】中骨【事实】没有作业训练计划没有作业训练计划所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以改善提案件数少改善提案件数少不能发现问题点不能发现问题点不了解前后工程不了解前后工程只教授自工程作业只教授自工程作业没有作业训练计划没有作业训练计划只教授自工程作业只教授自工程作业 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材事实事实推定推定推定推定推定推定推定推定不良过多是为什么不良过多是为什么区别针区别针安装不良多安装不良多 特性特性：例：例5 5为什么开了为什么开了为什打的方法不好为什打的方法不好为什

51、么身体倾斜为什么身体倾斜为什么反手拉设备为什么反手拉设备方法方法反手拉反手拉设备设备区别针区别针开了开了中骨【事实】中骨【事实】皮坐椅上有褶皱皮坐椅上有褶皱所以所以所以所以所以所以所以所以所以所以区别针区别针开了开了枪的打点方法不好枪的打点方法不好打时身体倾斜打时身体倾斜反手拉反手拉设备设备皮坐椅上皮坐椅上有褶皱有褶皱枪的打点方法不好枪的打点方法不好打时身体倾斜打时身体倾斜 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材各要素与特性值间不存在原因关系，而各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成因系。是结构构成因系。鱼头在右，特性值通常以鱼头在右，特性值通常以“为什么为什么”来写。来写。整理问

52、题型整理问题型 原因型原因型对策型对策型鱼头在左，特性值通常以鱼头在左，特性值通常以“如何提高如何提高/ /改善改善”来写。来写。鱼骨图的三种类型鱼骨图的三种类型鱼骨图分析鱼骨图分析法法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材u经典实例 鱼骨图分析法 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材存货人员一次请购存量太多缺计划购货其他订购审查流于形式为何库存周转率偏低销售不力未达目标墨守成规缺乏改善意念协调沟通不够积极经常性使用商品，存量部分偏高储存期间难以确定通用配件储存过多料帐不正确储位不当交货品不良呆滞废品经常产生久存二年以上未动用太多喜欢请购新产品过早请购购货数与需用数未尽配合商品已进库不知领用市场预估错误鱼骨图分析法经典案例 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材案例：案例：1 1、员工流失率、员工流失率 如何运用鱼骨图和5WHY法 全面班组管理教材案例：案例：2、送货时间太长、送货时间太长环境环境工具工具/设备设备方法方法人人送货时送货时间太长间太长太多的电话太多的电话未听到声音未听到声音电话系统电话系统故障故障Beepers运运转不正常转不正常无遥控器无遥控器不清楚谁接收不清楚谁接收搬运工太搬运工太少少 如何运用鱼