有创血压监测

1、 经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法 和临床常见的无创血压监测相比，有创血压可以提供连续、可靠、准确的监测 数据。l各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；l严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；l严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;l手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；l需要反复抽血动脉血气分析时；l选择性造影，动脉插管化疗时。l动脉的选择动脉的选择 ： 桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、桡动脉为首选，此外股、肱、

2、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：比较如下： （1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染 保留时间短；保留时间短； （2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大；但出血几率大； （3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管； （4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用 （5）尺动脉：人类）尺动脉

3、：人类90的手是由尺动脉供给；的手是由尺动脉供给；（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出置针脱出 ；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（13天），易定位，侧支丰富。天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做穿刺前必须做ALLEN试验。试验。 注意：注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。越远则收缩压越高而舒张压越低。 l完整测压器械l穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成

4、人20G，小儿22G；聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗；硅胶管质地较软，易打折；l固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子；l冲洗装置：肝素冲洗盐水，24单位/毫升;加压袋;压力换能器;l无菌换药包和敷料包l2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等。 （一）ALLEN试验：清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色。如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性；5s10s/15s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管。 （二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO

5、2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。 （三）冲洗装置的连接：（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到24毫升的自动冲洗效果；（2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大于3mm，一般23mm内径，60cm最佳，最多不超过100cm/120cm;（3） 必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高和波形失真; (4 )凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管,

6、对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导管*。 *Abdelkefi A, Ben OthmanT, KammounL, et al. Prevention of centralvenous line-related thrombosis by continuous infusion of low-doseunfractionated heparin, in patients with haemato-oncological disease.A randomized controlled trialJ. Thromb Haemos

7、t, 2004, 92:654-661.l 桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被肱桡肌覆盖,沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。 l通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度 l常规法：手掌横纹上12cm的动脉搏动处。l十字定位法:从桡骨茎突向前臂内侧

8、中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.l抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。l局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。l 心室收缩期左室快速射血，血压迅速升高，形成动脉压波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切迹后面的下降部分，直到最低点是心室舒张期的动脉压波形，跟随在ECG的T波之后。重搏切迹反映了主动脉瓣关闭。在主动脉内的血液向外周动脉移动的过程中，也可以产生第二波峰，它因测压部位不同而变化，在桡动脉压力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，

9、而股动脉压力波通常只显示一个压力波峰。桡动脉压力波的上升支出现较ECG的R波慢120180ms，这段时间代表了心室肌去极化、左室等容收缩、主动脉压力向桡动脉传导以及动脉导管压力向压力传感器传导的过程。 /dt为为1200mmHg.上升支斜度和高度上升支斜度和高度降低见于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些药物作用。相反，降低见于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些药物作用。相反，在高动力循环病人，上升支的斜度和高度会增加，如贫血、甲亢和在高动力循环病人，上升支的斜度和高度会增加，如贫血、甲亢和主动脉瓣返流等。主动脉瓣返流等。 l栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；l桡动脉、肱动脉发生率分

10、为17、44，颞动脉、足背动脉较低；l栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；l防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等l穿刺、监护、拔管后均可发生；l大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；l凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；l防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。l感染是最多见的并发症；l与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；l感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超过34天，最长一周；l研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿软膏；l防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养 （1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。l肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；l肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导