医院审计主要问题及审计技巧

1、医院审计主要冋题及审计技巧创作：欧阳科时间：随着医疗体制改革、城乡医保新政的出台，局部国有企业医院逐步改制为公立医院，医疗环境得到很大改善，医疗资源也得到优化配置，但是笔者在审计中也发现当前中小型医院在根本建设、物价执行、医保政策和医院管理方面存在一些突出问题，损害了患者利益、侵占了医保资金。在此，笔者结合实际工作，简要谈谈在医院审计中发现的主要问题和具体审计方法。一、存在的主要问题一根底建设投资方面1. 工程建设工程未严格执行招投标管理规定，虚增工程造价、经办人中饱私囊。一方面躲避招投标，采取先建设后伪造合同的方式虚增工程造价；另一方面公开招投标，采取转包分包、变更合同条款、向承建单位出借资

2、金，未经决算多付工程款等方式侵占国家资金。2. 医疗设备采购程序未公开招投标，以销售方捐赠或者以设备投放达成垄断销售相关耗材等方式给予医院或者经办人回扣。二物价执行方面医疗效劳、药品和卫材物价标准不公开、不透明，造成乱 收费的 问题。主要表现为：一是超卫生、物价部门定价标 准，加价销售超标准收费；二是医院自定收费工程，超范围收费；三是拆解收费工程，重复收费。三医保政策方面1.骗取医保资格。一是对医保证件所有者和持卡人审核不严，违反医保政策为非参保人员办理住院费用报销手续；二是出具虚假住院证明材料或者鉴定意见，帮助参保人员骗取医疗保险基金。2.套取医保资金。一是医保定额医院通过社区、辖区企业、乡

3、镇卫生所或熟人，设法收取参保人员医保证件或者在参保患者住院结算时非法偷录医保卡信息，伪造住院信息、病历、治疗处方药费、检查费和处置费，虚构病人住院、出院缴费手续，虚开住院押金和出院结算收据，骗取医保资金；二是定点医疗机构采取升级病种将门诊病人转为住院治疗、小病大养、拖延住院时间、分解住 院次数等方法，骗取医保基金的；三是医院 所属药房或门诊，帮助参保人员刷卡后退付现金从中收取手续费， 或挂床住院套取医保金。四医院管理方面1.医院业务量大、药品卫材采购批次批量多，加之业务科室药品、器械、医疗耗材等出入库管控不严，造成部分科室自购医用耗材、理疗产品等非处方药品及卫省材料销售给患者，从中牟利、造成帐

4、外资金循环，俗称业务科室“小金库。2.某些专科医院、惠民医院等特色医院借“惠民之名 取资金。医院自定优惠减免政策或者专科优惠诊疗，通 过设置专 人以“个人备用金的形式借出资金、再凭医院内部 印制的“困 难群众、“特殊病种等住院费用减免申请单或优 惠诊疗卡充 销个人备用金，从中套取资金。3. 房租、外包门诊管理费等其他收入不纳入单位法定 账册， 采取帐外管理，形成医院小金库。4. 医院医生违反医保相关规定，欺瞒、误导患者进行 高额 医疗，大量使用辅助药、超比例使用高价进口药及特 殊材料，形 成过度医疗，造成医保资金和患者自身经济损 失。二、审计方法和技巧() 关注施工合同、招投标书的真实性、完整

5、性1?对于基建工程应重点审核工程建设方案及合同签订时间、合同约定工程造价以及付款周期，与财务账面相关 工程付款原始 凭证进行逐笔核对，从中发现招投标漏洞、 甄别合同真伪、查清 转包分包问题。2. 对于医疗设备购置应重点审核购置环节，审查设备 采 购是否通过国家卫生行政主管部门审批、是否经政府采 购、是否 招投标，从而查出医院违规购置医疗设备以及超 物价部门规定范 围收取设备治疗费等问题；结合采购或合 作经营合同，采用实地 盘点的方式摸清现有设备的采购年 限、是否采用融资租赁方式投 放、是否存在违规与设备供 应商合作医疗工程和医院与供方收益 分成比例及方式，从 中发现医院经手人和设备操作医生接受

6、供给 商二次利润分 配好处的问题。(-) 结合医院业务特点，发挥计算机审计优势，查违规收 费 1?针对自立工程收费、超标准收费和重复收费的问题，首先要掌握卫生、物价部门制定的常规收费政策，通过计 算机筛选汇 总出医院现有收费工程， 按照统一的医疗效劳 工程编码进行比对， 从而查出医院利用自定义编码自立项 目收取会诊费、理疗费等费 用和超标准收取护理费、吸氧 费和输血费等问题；其次重点抽查 康复科、重症监护室、 外科等科室的住院一曰清单、患者病历， 对医院后台业务 数据对应科室的收费工程进行筛选抽查、汇总关 联，重点 关注是否存在静脉注射费重复收取注射器费用、特殊病 房 重复收取高级护理费和空调

7、费、麻醉手术另收取过滤剂钠 石灰 费用以及高频率大换药和体外冲击波碎石的问题。2. 针对超物价标准加价销售药品、卫材的问题，首先是理清医院后台数据库中的药品出入库明细表，找出购进价 格和销售价 格字段，按照相关物价加价率进行测算，从而 查出超物价标准加 价销售的问题；其次掌握医疗器械和卫 生耗材出、入库价数据， 抽查手术室、门诊、妇产科等科 室医嘱、手术清单、材料领用等 原始单据，审查有无向患 者收取?另收费用的医用特殊消耗品种 目录?之外的医用 耗材费用。三)贯穿住院、医保结算等环节流程，查骗取医保资金1?随机查房、 访问查骗取医保资格。审计人员可通过医院信息系统前台观察当天在院病人情况，抽

8、取局部科 室、调取部 分病人住院病历进行随机查房、座谈访问，核 查实际床位住院病 人是否与病历病人信息相同， 是否虚假 挂床; 还可通过数据库筛选 出近年来住院频次高、住院科室 不同的患者名单，抽查其病历， 获取患者联系方式、家庭 住址，再通过 访问或走访座谈的方 式调查了解其住院 情况的真实性，从而判断医院是否伪造患者住 院信息，骗 取医保定额基金。2. 住院病人记录重点抽样审计。先对医院近年来住院病人进行分类汇总，抽取住院较频繁的病人住院记录；再到 医院护理中 心调集这些病人病历档案，请专业医生对这些 病例的真实性、合 理性进行鉴定，同时与相关患者进行电 话访问或者座谈，核查其 住院时间、

9、地点、病情、住院次 数等信息是否与医院记录相符； 最后到医保中心调取有疑 点的出院结算报销凭证，与病历进行核 对，从而查出医院 套取医保资金或帮助患者套取医保资金的问题。四多种审计方法，查堵医院管理漏洞 .1?现场盘点查科室帐外资金。 结合医疗市场特点， 对妇 产科、 康复科、外科等特殊科室药品、器材等物资进行抽 查，比照医院 信息系统出入库明细，假设科室药品库存有婴 儿奶瓶奶粉、生肖纪 念牌、血压血糖仪、康复腰带、拐杖 等医院库房不存在的物资， 那么相关科室存在违规自购自销 或代销牟利行为。人备2. 财务核算疑点查套取资金。一般情况下，医院财务个 用金金额都不会过大。因此，审计人员在审计过程

10、中 应注意医院 工作人员定期、定额借支个人备用金的疑点， 重点审查借款人工 作岗位、借款用途和核销单据内容，从 而查出医院以自制优惠单 据为报销发票冲抵住院收费处人 员备用金套取资金的问题。3 外围调查查房租、外包门诊管理费“账外账。审计人 员 可在审计前通过与熟悉医院情况的人员交流，在审计过 程中向医 院内部超市、餐饮等对外出租户和医院资产办工 作人员了解房产 出租和外包门诊情况， 掌握医院房产、 资 产详情及对外出租情况， 对照租赁合同确定的房产面积、 地点、租期和租金管理费， 与财务账面“其他收入 "进行 逐笔核对， 从而查出医院收入帐外管 理的问题。4. 借助外力查过度医疗。

11、医保部门定期会对医院物价、医嘱等情况进行核查，审计人员可借助医保单位外力，通 过协调医保 部门采集到每年医保核查结果数据，并在医院 审计中学习运用医 保核查出的不符合医保政策规定的医 嘱、诊疗记录成果，从而查 出过度医疗问题。三、关于医院审计工作的思考一标准医院根底建设1. 建立工程建设工程全程审计机制 应由建设招标办公室、工程施工管理部门、审计部门和医 院内审 中心联合组成审计组，对医院工程建设前期设计、 招标，中期施 工建设和后期竣工验收三个阶段进行全面跟 踪审计 , 从而 能的工程工程，综合改善医院诊疗环境，为患者提供优质 医疗服 务。2. 加强监督医疗设备采购环节 应做到重点部位下重药

12、， 一方面结合医疗设备采购相关法 律法规， 重点对价值高、 医疗风险高的设备采购进行审 核，加强融资租赁、 投放的大型设备的利润分配管理；另方面制定医疗设备采购操作流程，标准医疗设备明细台 账，并 对大型设备采购，进行可行性方案研究、严格审查 合同、招标等 文书。二建立医保审核联动机制 充分发挥医保局医保核查职能， 定期对医院收费、病历档 案、诊疗程序进行核查，并将核查结果 与审计部门、卫生 部门共享，建立联动机制，从而标准医院医疗收费以及对病情诊疗的方式。(三) 加大医院违规、医保骗保等行为的惩办力度对于医院在物价执行方面的违规行为，依照相关法律法规勒令整改，并追究当事人及医院相关负责人的责任，从而 保障患者权益；对医院骗保行为，应追回资金并在以后年度重新核定医保报销定额；对患者骗保行为，除追回基金损失外，及时通报定点医疗机构和参保单位将冒名参保人员列入重点监控对象，