冠心病诊断与治疗2012-4-15

1、天津医科大学总医院心内科天津医科大学总医院心内科 高玉霞高玉霞冠心病诊断与治疗冠心病诊断与治疗 内内 容容n 动脉粥样硬化动脉粥样硬化(AS)n 冠心病概述冠心病概述n 稳定性心绞痛稳定性心绞痛(SAP)n 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UAP)n 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)n 急性非急性非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)动脉粥样硬化动脉粥样硬化(AS) ASAS定义定义复合病变复合病变- -脂质脂质, ,复合糖类积聚复合糖类积聚, ,纤维组织增生纤维组织增生, ,钙沉着钙沉着 斑块内破裂斑块内破裂, ,出血出血, ,血栓形成血栓形成具体成分

2、具体成分- -巨噬细胞迁移巨噬细胞迁移 平滑肌细胞增生平滑肌细胞增生 胶原纤维、弹力纤维、蛋白多糖基质胶原纤维、弹力纤维、蛋白多糖基质 细胞内外脂质积聚细胞内外脂质积聚外观呈黄色粥样外观呈黄色粥样- -动脉管壁增厚变硬、失去弹性，管腔动脉管壁增厚变硬、失去弹性，管腔 缩小缩小 AS危险因素危险因素u年龄、性别年龄、性别u血脂异常血脂异常u高血压高血压u糖尿病糖尿病u吸烟吸烟l体力活动减少体力活动减少l饮食习惯饮食习惯l遗传因素遗传因素l酒精摄入酒精摄入l其他因素其他因素 AS发病机制发病机制n脂质浸润学说脂质浸润学说n血栓形成学说血栓形成学说n平滑肌细胞可隆学说平滑肌细胞可隆学说n损伤反应学说

3、损伤反应学说n炎症反应学说炎症反应学说AS发生必备因素发生必备因素LDL和单核和单核/巨噬细胞巨噬细胞（Nature 2008） 动脉粥样硬化发生机制：动脉粥样硬化发生机制：2008Nature 2008 AS斑块形成的不同阶段斑块形成的不同阶段 IIV: IIV: 脂质积累脂质积累阶段，阶段，由细胞由细胞内到细胞外内到细胞外 V: V: 围绕围绕脂核纤维脂核纤维化，化，形成粥样形成粥样斑块斑块VI: VI: 复合斑块期复合斑块期 斑块斑块破裂，血破裂，血栓形成，出血，栓形成，出血，导致临床事件导致临床事件Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.稳定斑块稳定斑块 不稳定

4、斑块不稳定斑块Libby P. Lancet. 1996;348:S4-S7.破裂的斑块破裂的斑块斑块稳定性斑块稳定性决定冠心病的临床表现与急性决定冠心病的临床表现与急性冠脉事件的发生冠脉事件的发生不稳定斑块！不稳定斑块！稳定斑块稳定斑块 AS临床表现（临床表现（1） 依依ASAS斑块进程分为斑块进程分为4 4期：期：u 无症状期或隐匿期：无症状期或隐匿期：过程长短不一，对应于过程长短不一，对应于期及大部分期及大部分期和期和aa型病变型病变AS AS 斑块已经形成，因尚无管腔的明显狭窄，故无组织或器斑块已经形成，因尚无管腔的明显狭窄，故无组织或器官受累的临床表现。官受累的临床表现。u 缺血期：

5、缺血期：因因AS AS 斑块导致管腔狭窄产生器官缺血。见于斑块导致管腔狭窄产生器官缺血。见于bb和和cc及部及部分分aa型病变。型病变。u 坏死期：坏死期：由于动脉管腔阻塞或血栓形成而产生靶器官组织坏死的一系由于动脉管腔阻塞或血栓形成而产生靶器官组织坏死的一系列症状列症状u 纤维化期：纤维化期：长期缺血导致靶器官组织纤维化、萎缩而引起症状。长期缺血导致靶器官组织纤维化、萎缩而引起症状。 不少患者不经坏死期而进入纤维化期，而在纤维化期的患者也可发生不少患者不经坏死期而进入纤维化期，而在纤维化期的患者也可发生缺血期的表现。缺血期的表现。 AS临床表现（临床表现（2）p主动脉主动脉p冠状动脉冠状动脉

6、p脑动脉脑动脉p肾动脉肾动脉p肠系膜动脉肠系膜动脉p四肢动脉四肢动脉 AS防治（防治（1）一般预防措施一般预防措施 1.1.发挥患者主观能动性配合治疗发挥患者主观能动性配合治疗 2.2.合理膳食合理膳食 3.3.适当体力劳动和体育锻炼适当体力劳动和体育锻炼 4.4.合理安排工作和生活合理安排工作和生活 5.5.提倡不吸烟、不饮烈性酒提倡不吸烟、不饮烈性酒 6.6.积极治疗与本病有关的一些疾病积极治疗与本病有关的一些疾病 改善生活方式改善生活方式世界卫生组织世界卫生组织“维多利亚宣言维多利亚宣言”合理膳食合理膳食适量运动适量运动戒烟限酒戒烟限酒心理平衡心理平衡 AS防治（防治（2）药物治疗药物治

7、疗u降脂药降脂药- -他汀类，贝特类，烟酸类，他汀类，贝特类，烟酸类， 胆酸螯合剂胆酸螯合剂u抗血小板药物抗血小板药物- -阿司匹林，氯吡格雷，阿司匹林，氯吡格雷， 血小板血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抑制作用抑制作用 促进作用促进作用PGI2 PGE1促进促进腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶ATPATPcAMPcAMP5AMP5AMPPDEPDE西洛他唑西洛他唑CaCa2+2+CaCaCaCa2+2+CaCa贮藏颗粒贮藏颗粒释放释放ADPADP，5 5羟色胺等羟色胺等膜磷脂膜磷脂花生四烯酸花生四烯酸PGGPGG2 2(H(H2 2) )TXA2TXA2二次聚集二次聚集诱导血小板聚集

8、诱导血小板聚集引起血管收缩引起血管收缩血栓素血栓素合成酶合成酶氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林环氧化酶环氧化酶纤维蛋白原纤维蛋白原GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa受受体拮抗剂体拮抗剂ADP受体受体GPIIb/IIIA受体冠心病的概念冠心病的概念冠状动脉粥样硬化性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病：指冠状动脉粥样硬化使管腔指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。缺氧而引起的心脏病。 冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病：冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变即冠状动脉痉挛一起通称冠状动脉状动脉功能性改变即

9、冠状动脉痉挛一起通称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。性心脏病，简称冠心病。 冠心病的流行病学冠心病的流行病学l 年龄：年龄：男性多男性多40406060岁，女性常在绝经期后岁，女性常在绝经期后l 性别：性别：男多于女男多于女l 职业：职业：脑力劳动者较多脑力劳动者较多l 地域：地域： 我国冠心病的发病率和死亡率北方省市高于南方省市我国冠心病的发病率和死亡率北方省市高于南方省市 本病在欧美国家多见，美国占人口死亡的本病在欧美国家多见，美国占人口死亡的1/21/21/3,1/3,占心脏病占心脏病死亡的死亡的50507575 在我国本病不如欧美多见，但发病率和死亡率近在我国本病不如欧美多见，但发病率和

10、死亡率近3030年来逐渐升年来逐渐升高，冠心病死亡占心脏病死亡数高，冠心病死亡占心脏病死亡数10102020，近年来有加速趋势，近年来有加速趋势冠心病临床类型（冠心病临床类型（1979-WHO）p 隐匿型或无症状冠心病隐匿型或无症状冠心病 p 心绞痛心绞痛 p 心肌梗死心肌梗死p 缺血性心肌病缺血性心肌病 p 猝死猝死冠心病两大类综合症冠心病两大类综合症u慢性心肌缺血综合症（需氧慢性心肌缺血综合症（需氧）l隐匿型冠心病隐匿型冠心病 l稳定型心绞痛稳定型心绞痛 l缺血性心肌病缺血性心肌病u急性冠脉综合症急性冠脉综合症 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征( (ACS) ) 因冠状动脉疾病导致心肌

11、因冠状动脉疾病导致心肌急性心肌缺血甚至坏死急性心肌缺血甚至坏死的的一组临床表现总称，一组临床表现总称，ACS约占冠心病患者的约占冠心病患者的50，包括：包括：u 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 (UAP)u 急性心肌梗死急性心肌梗死 非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI) u 心源性猝死心源性猝死Braunwald心绞痛分型心绞痛分型u稳定型稳定型u不稳定型不稳定型u变异型变异型 WHO心绞痛分型心绞痛分型u劳力性心绞痛劳力性心绞痛l稳定型稳定型l初发型初发型l恶化型恶化型u自发性心绞痛自发性心绞痛p卧位型卧位型p变异型变异型

12、p中间综合征中间综合征p梗死后梗死后u混合性心绞痛混合性心绞痛 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 （SAP) 心绞痛概述（心绞痛概述（1） 【心绞痛概念】【心绞痛概念】心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的最常见表现床综合征，是冠心病的最常见表现 慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化性质及诱发因素在数周内无显著变化 心绞痛概述（心绞痛概述（2）【病因】【病因】动脉粥样硬化动脉粥样硬化 主

13、动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 先天性冠脉畸形先天性冠脉畸形 风湿性冠状动脉炎风湿性冠状动脉炎 心肌桥心肌桥 心绞痛发病机制心绞痛发病机制 对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧对心脏予以机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧则产生疼痛。当冠状动脉的则产生疼痛。当冠状动脉的供血与需血之间发生矛盾供血与需血之间发生矛盾，冠，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的短暂的缺血缺氧时，即产生心绞痛。短暂的缺血缺氧时，即产生心绞痛。l心脏负荷突然增加：心脏负荷突然增加：劳累、激动、左心衰竭等劳

14、累、激动、左心衰竭等l冠脉血流量减少：冠脉血流量减少：痉挛、休克、心动过速痉挛、休克、心动过速l血液携氧能力下降：血液携氧能力下降：贫血贫血 心绞痛发病机制心绞痛发病机制 产生疼痛感觉的直接因素产生疼痛感觉的直接因素 在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经入纤维末梢，经1 15 5胸交感神经节和相应的脊髓胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。段，传至大脑，产生疼痛

15、感觉。 SAP病理病理l至少一支冠脉狭窄至少一支冠脉狭窄7070才会导致心肌缺血才会导致心肌缺血lbb型和型和cc型，部分型，部分型和型和aa型型lSAPSAP患者冠脉造影：患者冠脉造影：p有有1 1、2 2和和3 3支动脉直径减少支动脉直径减少7070的病变者分别的病变者分别各有各有2525p5 51010有左冠脉主干狭窄有左冠脉主干狭窄p其余约其余约1515患者无显著狭窄患者无显著狭窄 临床表现（临床表现（1 1）症状症状 发作性胸痛为主要临床表现，特点如下：发作性胸痛为主要临床表现，特点如下： 部位部位p 主要在胸骨体上段或中段之后主要在胸骨体上段或中段之后p 可波及心前区，有手掌大小范

16、围，甚至横贯前胸，界线不很清楚可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界线不很清楚p 常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部 性质性质p 胸痛常为压迫、发闷或紧缩性胸痛常为压迫、发闷或紧缩性p 也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛p 偶伴频死的恐惧感。偶伴频死的恐惧感。p 发作时患者往往不自觉地停止原来地活动，直至症状缓解发作时患者往往不自觉地停止原来地活动，直至症状缓解 临床表现（临床表现（2 2）诱因诱因p 常由体力劳动或情绪激动所激发常由体力劳动或情绪激动所激发p

17、 饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发p 疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后p 典型的心绞痛常在相似的条件下发生典型的心绞痛常在相似的条件下发生持续时间持续时间p 疼痛出现后常逐步加重，然后在疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟类逐渐消失分钟类逐渐消失p 一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解，舍下含用硝酸甘油也一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解，舍下含用硝酸甘油也 可在几分钟（可在几分钟（25min）内缓解）内缓解p 可数天或数星期内发作一次，亦可在一日内发作多次可数天或数星期内发作

18、一次，亦可在一日内发作多次加拿大心血管学会加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级心绞痛分级分级分级 心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响心绞痛的严重程度及其对体力活动的影响级级 一般体力活动如步行或上楼不引起心绞痛，但可发生于费力或长一般体力活动如步行或上楼不引起心绞痛，但可发生于费力或长 时间用力时间用力级级 体力活动轻度受限。体力活动发生于快速步行或上楼、餐后步行或体力活动轻度受限。体力活动发生于快速步行或上楼、餐后步行或 上楼，或者在寒冷、顶风逆行时、情绪激动时。平地行走两个街区上楼，或者在寒冷、顶风逆行时、情绪激动时。平地行走两个街区 （200400m），），或常速上相当于或常速上相当于

19、3 3楼以上的高度能诱发心绞痛楼以上的高度能诱发心绞痛级级 日常体力活动明显受限。可发生于平行走日常体力活动明显受限。可发生于平行走1 1到到2 2个街区或常速上个街区或常速上3 3楼楼级级 任何体力活动或休息时均可出现心绞痛任何体力活动或休息时均可出现心绞痛 临床表现（临床表现（3 3）体征体征 u稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现u心绞痛发作时心绞痛发作时p心率增快、血压升高心率增快、血压升高p表情焦虑、皮肤冷或出汗表情焦虑、皮肤冷或出汗p第四或第三心音奔马律第四或第三心音奔马律p可有暂时性心尖部收缩期杂音可有暂时性心尖部收缩期杂音p可有第二心音逆

20、分裂或出现交替脉可有第二心音逆分裂或出现交替脉p部分患者可出现肺部罗音部分患者可出现肺部罗音 SAP辅助检查辅助检查 (1)(1)基本实验室检查基本实验室检查l冠心病危险因素：血糖、血脂冠心病危险因素：血糖、血脂l贫血、甲亢贫血、甲亢l尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、HIV及梅毒血清，需在及梅毒血清，需在CAG前进行前进行l胸痛明显者检测肌钙蛋白、心肌酶，与胸痛明显者检测肌钙蛋白、心肌酶，与ACS鉴别鉴别 SAP辅助检查辅助检查 (2)(2)心电图心电图(ECG)u 静息静息ECGu 发作时发作时ECG（假性正常化）（假性正常化）u ECG负荷试

21、验负荷试验u 24小时动态小时动态ECG SAP辅助检查辅助检查(3)(3)超声心动图（超声心动图（UCG）l心室腔大小、心室壁厚度以及心肌收缩状态心室腔大小、心室壁厚度以及心肌收缩状态lOMI时梗死区域的运动消失及室壁瘤形成时梗死区域的运动消失及室壁瘤形成l静息静息UCG大部分无异常表现大部分无异常表现l负荷负荷UCG可识别心肌缺血的范围和程度可识别心肌缺血的范围和程度 SAP辅助检查辅助检查(4)(4)放射性核素检查放射性核素检查l201TI/99mTcMIBI-静息和负荷心肌灌注显像静息和负荷心肌灌注显像lF18-FDG心肌代谢灌注显像心肌代谢灌注显像l放射性核素心腔造影放射性核素心腔造

22、影l正电子发射断层心肌显像（正电子发射断层心肌显像（PET) CAG是诊断冠心是诊断冠心病的病的“金标准金标准”冠状动脉造影术（冠状动脉造影术（CAG）Coronary Angiography其他辅助检查其他辅助检查u多排探测器螺旋多排探测器螺旋CT（CT-CAG）u核磁共振冠脉造影（核磁共振冠脉造影（MRI-CAG）u冠脉内超声显像（冠脉内超声显像（IVUS）u光学相干断层扫描（光学相干断层扫描（OCT）u冠脉内血管内窥镜冠脉内血管内窥镜 冠心病诊断冠心病诊断n病史、体检病史、体检n实验室检查实验室检查nECG-静息及胸痛发作时静息及胸痛发作时n负荷试验负荷试验lECG运动试验运动试验lUC

23、G/核素负荷试验核素负荷试验-运动运动/药物药物n多排多排CT-CAG/MRI-CAG/OCTnCAGnIVUS 胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断u 非心脏性疾病非心脏性疾病-胸壁、肺部疾病，消化系胸壁、肺部疾病，消化系统，精神性疾病及其他统，精神性疾病及其他 u 非冠心病的心脏性疾病非冠心病的心脏性疾病-心包炎、顽固心包炎、顽固性高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩性高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等主动脉夹层等u CAG无明显异常的胸痛无明显异常的胸痛 冠脉痉挛、心脏冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源

24、性胸痛综合征或非心源性胸痛。 慢性慢性SAP治疗治疗目的目的u预防心肌梗死和猝死，改善生存预防心肌梗死和猝死，改善生存u减轻症状和缺血发作，改善生活质量减轻症状和缺血发作，改善生活质量u选择治疗药物，首先考虑预防心肌梗死选择治疗药物，首先考虑预防心肌梗死和死亡和死亡u积极处理危险因素积极处理危险因素 慢性慢性SAP治疗方法治疗方法u药物治疗药物治疗 （COURAGE Trial）l改善预后的药物改善预后的药物l减轻症状减轻症状, ,改善缺血的药物改善缺血的药物u非药物治疗非药物治疗p血管重建血管重建-CABG/PCIp顽固性顽固性AP的非药物治疗的非药物治疗u危险因素处理危险因素处理 教育教育

25、 戒烟戒烟 运动运动 控制血压控制血压 调脂调脂 糖尿病糖尿病 代谢综合症代谢综合症 肥胖肥胖治疗慢性治疗慢性SAP药物分类药物分类 改善预后改善预后阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 ACEI改善症状改善症状受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类硝酸酯类钙拮抗剂钙拮抗剂中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2007,35(3):193-2062007,35(3):193-206 硝酸酯类（硝酸酯类（nitrates) )作用机制作用机制p扩张冠状动脉扩张冠状动脉p扩张周围容量血管扩张周围容量血管p扩张小动脉扩张小动脉p抑制血小板聚集抑制血小板聚集 硝酸盐类代表药物硝

26、酸盐类代表药物l 硝酸甘油硝酸甘油（glyceryltrinitrate, GTN）l 硝酸异山犁酯硝酸异山犁酯(isosorbide dinitrate)l 5-单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯(isosorbide 5-mononitrate) - -受体阻滞剂受体阻滞剂u作用机制作用机制l减慢心率、降低血压及心肌收缩力和耗氧量减慢心率、降低血压及心肌收缩力和耗氧量l减少运动时血流动力的反应减少运动时血流动力的反应u常用的制剂常用的制剂p美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）阿替洛尔（）阿替洛尔（atenolol）p普奈洛尔普奈洛尔( (propranolol) )比索洛尔比索洛尔( (b

27、isoprolol) )u禁忌症禁忌症- -支气管哮喘、心动过缓、支气管哮喘、心动过缓、高度高度AVB钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)作用机制作用机制u抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力u扩张冠状动脉扩张冠状动脉u扩张外周血管扩张外周血管u降低血粘度，抗血小板聚集，改善降低血粘度，抗血小板聚集，改善 心肌微循环心肌微循环u二氢吡啶类二氢吡啶类l硝苯地平硝苯地平（nifedipine）l非洛地平非洛地平（felodipine）l氨氯地平氨氯地平（amlodipine）u维拉帕米维拉帕米( (verapamil) )u地尔硫卓地尔硫卓( (diltiazem) )CCB常用制剂常用制剂 抗血小板药物抗

28、血小板药物u阿司匹林阿司匹林( (aspirin） 所有患者只要没有禁忌都应服用，所有患者只要没有禁忌都应服用，75- 300mg/du氯吡格雷氯吡格雷（clopidogrel） 主要用于支架术后及阿司匹林过敏的患者主要用于支架术后及阿司匹林过敏的患者顿服顿服300mg后，常用维持后，常用维持75mg/d 调脂药物作用调脂药物作用u降低胆固醇能够降低冠心病死亡率降低胆固醇能够降低冠心病死亡率u他汀类药物可保护内皮，抑制炎症，稳定他汀类药物可保护内皮，抑制炎症，稳定动脉粥样斑块，使斑块消退，显著延缓病动脉粥样斑块，使斑块消退，显著延缓病变发展，减少不良心血管事件变发展，减少不良心血管事件u建议目

29、标是将建议目标是将LDL-C降到降到100mg/dl，对极高危患者，治疗目标对极高危患者，治疗目标LDL-C降到降到80mg/dl LDL-C 和和 TG HDL-C 脂质核心脂质核心 氧化反应氧化反应 炎症反应炎症反应 泡沫细胞形成泡沫细胞形成 抑制免疫反应抑制免疫反应 C-反应蛋白反应蛋白 炎性细胞因子炎性细胞因子 恢复内皮功能恢复内皮功能 NO 产生产生 抗氧化作用抗氧化作用 补体损伤补体损伤 内皮细胞迁移内皮细胞迁移Landmesser U et al. Circulation. 2004;110:1933-1939. Shishehbor MH et al. Circulation.

30、 2003;108:426-431. Mason JC et al.Circ Res. 2002;91:696-703. Schartl M et al for the German Atorvastatin Intravascular Ultrasound Study Investigators. Circulation. 2001;104:387-392. Tsimikas S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators. Circu

31、lation. 2004;110:1406-1412. Reinares L et al. Clin Drug Invest. 2002;22:1-8. Rosenblat M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004;24:175-180. Kinlay S et al for the Vascular Basis Study Group. Am J Cardiol. 2002;89:1205-1207.损伤开始后的修复损伤开始后的修复损伤进程损伤进程斑块稳定性斑块稳定性炎症炎症/ /免疫激活免疫激活他汀的抗动脉粥样硬化和血管保护作用他汀的抗动脉粥

32、样硬化和血管保护作用 ACEIl心绞痛不是心绞痛不是ACEI地适应证，但在降低心血地适应证，但在降低心血管事件方面有重要作用管事件方面有重要作用l对对SAP患者，合并患者，合并DM、心衰或左室收缩功、心衰或左室收缩功能不全的高危情况应使用能不全的高危情况应使用ACEI。所有。所有CHD患者均能从患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者治疗中获益，但低危患者获益可能较小获益可能较小lACEI可逆转左室肥厚、血管增厚，延缓可逆转左室肥厚、血管增厚，延缓AS进展，减少斑块破裂和血栓形成进展，减少斑块破裂和血栓形成l有利于心肌氧供有利于心肌氧供/氧耗平衡和心脏血流动力氧耗平衡和心脏血流动力学，并降低交

33、感神经活性学，并降低交感神经活性Ferrario CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128Angiotensin Converting Enzyme 2肽链肽链内切酶内切酶血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖无活性肽无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体受体血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡AT1受体受体血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素 Ang IAng IIAT2受体受体AT3受体受体AT4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管完整性血管完整性 PAI-1？血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 E

34、DHF无活性肽无活性肽激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶BK B2受体受体ACEACEPepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. ACEIACEI( (洛汀新洛汀新 ) ) 抑抑制制抑抑制制ACEI同时干预同时干预RAS和和KKS系统，系统，发挥双系统保护作用发挥双系统保护作用 药物洗脱支架：药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为再狭窄发生率仅为5%5%介入治疗史上的三座里程碑介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架植入术：金属裸支架植入术：再狭窄发生率约为再狭窄发生率约为30%30%单纯球囊扩张术：单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达再狭窄发生率

35、高达50%50% 冠状动脉旁路手术冠状动脉旁路手术(CABG) CABG适应证适应证 n冠状动脉多支病变，尤其合并糖尿病的患者冠状动脉多支病变，尤其合并糖尿病的患者n冠状动脉左主干病变冠状动脉左主干病变n不适合行介入治疗的患者不适合行介入治疗的患者n心肌梗死后合并室壁瘤心肌梗死后合并室壁瘤n闭塞段的远段管腔通畅，血管供应区有存活闭塞段的远段管腔通畅，血管供应区有存活心肌心肌 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛(UAP)和和非非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)急性冠脉综合症急性冠脉综合症(ACS)UAP/NSTEMI定义定义n不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UAP）指介于稳定型）指

36、介于稳定型心绞痛和心绞痛和AMI之间的临床状态，是之间的临床状态，是ACS常见类型常见类型n若若UAP伴有血清心肌标志物明显升高，伴有血清心肌标志物明显升高，即可确立为非即可确立为非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（NSTEMI） UAP 类型类型u劳力性心绞痛劳力性心绞痛l初发型初发型l恶化型恶化型u自发性心绞痛自发性心绞痛n卧位型卧位型n变异型变异型n梗死后梗死后UAP/NSTEMI发病机制发病机制(1)uUAP和和NSTEMI均为均为ACS ACS有着共同的病理生理基础，即在有着共同的病理生理基础，即在冠状动脉粥样硬化基础上，发生斑块破冠状动脉粥样硬化基础上，发生斑块破裂或糜烂、溃疡

37、，并发血栓形成、血管裂或糜烂、溃疡，并发血栓形成、血管收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性收缩、微血管栓塞等导致急性或亚急性的心肌供氧减少的心肌供氧减少UAP和和NSTEMI发病机制发病机制(2)n斑块破裂和糜烂斑块破裂和糜烂n血小板聚集和血栓形成血小板聚集和血栓形成n血管收缩血管收缩UAP和和NSTEMI临床表现临床表现(1)n症状症状l胸痛程度重胸痛程度重l持续时间长持续时间长(达达30min)l休息时发作休息时发作uUAP胸痛部位及性质与典型胸痛部位及性质与典型SAP相似，相似，但程度更重，持续时间更长（可达但程度更重，持续时间更长（可达30min），胸痛可在休息时发生），胸痛可在休息时发

38、生UAP和和NSTEMI临床表现临床表现(2)n 三大特点三大特点u静息型静息型 AP发生在休息或夜间时，持续时间通常发生在休息或夜间时，持续时间通常20minu初发型初发型 新近新近2个月内发生的个月内发生的AP，且程度严重，且程度严重u恶化型恶化型 在相对稳定的劳力型心绞痛基础上近期在相对稳定的劳力型心绞痛基础上近期AP逐渐加重（发作频度、持续时间、严重程度、逐渐加重（发作频度、持续时间、严重程度、新的放射部位、缓解措施）新的放射部位、缓解措施） 发作时出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等发作时出汗、恶心、呕吐、心悸、呼吸困难等UAP和和NSTEMI临床表现临床表现(3) 可帮助诊断可帮助诊

39、断UAP线索线索p诱发诱发AP的体力阈值降低的体力阈值降低pAP发生频率、严重程度和持续时间增加发生频率、严重程度和持续时间增加p出现静息或夜间出现静息或夜间APp胸痛放射至附近的或新的部位胸痛放射至附近的或新的部位p发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难心悸或呼吸困难p常规休息或含化硝酸甘油只能暂时或不能完全缓常规休息或含化硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状解症状 UAP和和NSTEMI临床表现临床表现(4)体征体征n发作时面色苍白、皮肤湿冷发作时面色苍白、皮肤湿冷n体检一过性体检一过性S3 or S4，心尖心尖SMn低血压休克

40、低血压休克 UAP发作的诱发因素发作的诱发因素 u增加心肌氧耗增加心肌氧耗-劳累、感染、甲亢、劳累、感染、甲亢、心律失常心律失常u减少冠脉血流减少冠脉血流-低血压低血压u血液携氧能力下降血液携氧能力下降-贫血和低氧血症贫血和低氧血症 继发性继发性AP 辅助检查辅助检查lECGlHOLTER/心电监护心电监护 l心脏标志物检查心脏标志物检查lCAG术术l其他其他 ECG运动负荷试验运动负荷试验UCG放射性核素检查放射性核素检查多排螺旋多排螺旋CT造影造影UAP和和NSTEMI鉴别诊断鉴别诊断nECG ST-T改变持续时间改变持续时间n血清心肌标志物检测结果血清心肌标志物检测结果 危险分层危险分层

41、/评估评估n 年龄年龄n心血管危险因素心血管危险因素n心绞痛严重程度心绞痛严重程度n发作时间发作时间n心电图变化心电图变化n心脏损伤标记物心脏损伤标记物n心功能心功能UAP严重程度严重程度Braunwald分级分级严重程度严重程度定义定义1年内死亡或年内死亡或MI级级严重的初发型或恶化型严重的初发型或恶化型AP 7.3%级级亚急性静息型亚急性静息型AP (48h内无发作内无发作) 10.3%级级急性静息型急性静息型AP (48h内发作内发作)10.8%临床环境临床环境A继发性继发性AP14.1%B原发性原发性AP 8.5%C心肌梗心肌梗死后死后AP（2W）18.5%ACC/AHA NSTEMI

42、危险性分层危险性分层1高危高危l缺血症状在缺血症状在48h内恶化内恶化l长时间进行性静息性胸痛长时间进行性静息性胸痛(20min)l低血压、心衰、心动过缓或过速、新出现杂音低血压、心衰、心动过缓或过速、新出现杂音或杂音突然变化，或杂音突然变化，age75lECG改变：静息改变：静息AP伴一过性伴一过性ST段改变，新出现段改变，新出现的束支传导阻滞，持续性室速的束支传导阻滞，持续性室速l心肌标志物（心肌标志物（TnI/TnT)明显升高明显升高(0.1ng/ml)ACC/AHA NSTEMI危险性分层危险性分层2 中危中危u既往既往MI、周围或脑血管疾病或冠脉搭桥，既往、周围或脑血管疾病或冠脉搭桥

43、，既往使用阿司匹林使用阿司匹林u静息痛已缓解，或过去两周内新发静息痛已缓解，或过去两周内新发CCS分级分级III或或IV级心绞痛，但无长时间级心绞痛，但无长时间(20min)静息心静息心绞痛，并有高度或中度冠脉疾病可能；夜间心绞痛，并有高度或中度冠脉疾病可能；夜间心绞痛绞痛uage70uECG 改变：改变：T波倒置波倒置0.2mV，病理性，病理性Q波或多波或多个导联静息个导联静息ST段压低段压低0.1mVuTnI或或TnT轻度升高轻度升高(0.01)ACC/AHA NSTEMI危险性分层危险性分层3低危低危n 心绞痛的频率、程度和持续时间延长，心绞痛的频率、程度和持续时间延长，诱发胸痛的阈值降

44、低，诱发胸痛的阈值降低，2周至周至2月内新发月内新发心绞痛心绞痛n胸痛期间胸痛期间ECG正常或无变化正常或无变化n心肌标志物正常心肌标志物正常 UAP/NSTEMI治疗治疗治疗原则治疗原则uUAP和和NSTEMI为为ACS内科急症内科急症u治疗目的治疗目的- -即刻缓解缺血症状和避免严重即刻缓解缺血症状和避免严重不良后果（死亡、心肌梗死和再发心肌梗不良后果（死亡、心肌梗死和再发心肌梗死）死）u治疗目标治疗目标- -稳定斑块、治疗残余心肌缺血、稳定斑块、治疗残余心肌缺血、进行长期二级预防进行长期二级预防UAP/NSTEMI监护和一般治疗监护和一般治疗l患者进住患者进住CCUl卧床休息卧床休息l持

45、续心电监护持续心电监护l镇静和抗焦虑镇静和抗焦虑l吸氧吸氧l易消化饮食易消化饮食l保持大便通畅保持大便通畅UAP/NSTEMI抗栓治疗抗栓治疗(1)抗血小板治疗抗血小板治疗u阿斯匹林阿斯匹林：负荷量负荷量300mg 维持量维持量75-300mg/duADP受体拮抗剂受体拮抗剂：负荷量氯比格雷：负荷量氯比格雷300mg 维持量维持量75mg/dub/a受体拮抗剂受体拮抗剂l阿昔单抗（阿昔单抗（abciximab）l替罗非斑（替罗非斑（tirofiban）u磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂- -西洛他唑西洛他唑UAP/NSTEMI抗栓治疗抗栓治疗(2)抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素普通肝素( (UFH

46、) )u低分子肝素低分子肝素( (LMWH) ) 目前已有证据表明目前已有证据表明LMWH与普通肝素比与普通肝素比较，前者在降低较，前者在降低UAP患者心脏事件发生方患者心脏事件发生方面更优或至少有相同的疗效，由于面更优或至少有相同的疗效，由于LMWH不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，不需血凝监测、停药无反跳、使用方便，故可采用故可采用LMWH替代普通肝素替代普通肝素UAP/NSTEMI抗栓治疗抗栓治疗(3) 抗凝治疗抗凝治疗l普通肝素普通肝素(UFH)：抗抗IIa活性与抗活性与抗Xa相似相似l低分子肝素低分子肝素(LMWH)：抗抗Xa活性大于抗活性大于抗 IIal戊糖（磺达肝素钠）：戊糖（

47、磺达肝素钠）：只有抗只有抗Xa活性活性 l直接凝血酶抑制剂（水蛭素直接凝血酶抑制剂（水蛭素/比伐卢定）比伐卢定） 只有抗只有抗IIa活性活性 UAP/NSTEMI抗缺血治疗抗缺血治疗 抗缺血药物抗缺血药物( (anti-ischemic drug) )u 硝酸酯制剂硝酸酯制剂 u 镇静剂镇静剂u受体阻滞剂受体阻滞剂u 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂- -变异性心绞痛首选变异性心绞痛首选UAP/NSTEMI其他药物治疗其他药物治疗调脂治疗（他汀类）调脂治疗（他汀类）l改善内皮细胞功能改善内皮细胞功能l抗炎，稳定斑块，逆转斑块抗炎，稳定斑块，逆转斑块l降低死亡率和降低死亡率和MI发生率发生率l建议目标是

48、将建议目标是将LDL-C降到降到100mg/dl，对极高危患者，治疗目标对极高危患者，治疗目标LDL-C降到降到80mg/dl冠状动脉血运重建治疗冠状动脉血运重建治疗uPCI- -目前提倡早期介入治疗目前提倡早期介入治疗uCABGp严重左主干病变严重左主干病变p多支血管病变多支血管病变p伴左室功能不全伴左室功能不全p 伴伴T2DM 急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 （STEMI） STEMI 概述概述 概念：概念：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺

49、血导致部分心肌急性坏死急性缺血导致部分心肌急性坏死 原因：原因：通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块破裂的基础上继发出血和血栓形成，导致冠状动脉血管的基础上继发出血和血栓形成，导致冠状动脉血管持续、完全闭塞持续、完全闭塞 STEMI病理病理肉眼观：肉眼观：透壁性和非透壁性梗死透壁性和非透壁性梗死电子显微镜：电子显微镜：病理变化出现早病理变化出现早 2030 min ：开始坏死：开始坏死 12 h ：绝大部分心肌呈凝固性坏死：绝大部分心肌呈凝固性坏死 12 w ：坏死组织开始吸收：坏死组织开始吸收 68 w ：瘢痕愈合：瘢痕愈合 病理生理病理生理n 左室功能：

50、与梗死面积和范围有关左室功能：与梗死面积和范围有关n 心室重构心室重构（ventricular remodeling） 1.1.梗死扩展梗死扩展（expansion）：是指梗死心肌节）：是指梗死心肌节段的面积扩大，而无梗死心肌量的增加段的面积扩大，而无梗死心肌量的增加 特征：梗死区变薄和扩张特征：梗死区变薄和扩张 2.2.心室扩大心室扩大（dilation） 临床表现临床表现诱发因素诱发因素 约约1/21/2的患者有诱发因素和前驱症状的患者有诱发因素和前驱症状l剧烈运动、创伤、情绪激动剧烈运动、创伤、情绪激动l饱餐（饮酒）后饱餐（饮酒）后l睡眠差或持续紧张工作睡眠差或持续紧张工作l急性失血、出

51、血或感染性休克、主动脉瓣狭窄急性失血、出血或感染性休克、主动脉瓣狭窄l发热、心动过速发热、心动过速l呼吸道感染呼吸道感染l各种原因引起的低氧血症各种原因引起的低氧血症l肺栓塞等肺栓塞等 先兆先兆半数以上患者发病前数日有前驱症状：半数以上患者发病前数日有前驱症状：n乏力乏力n胸部不适胸部不适n活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等n初发型和恶化型心绞痛初发型和恶化型心绞痛最为突出最为突出 症状症状 疼痛：疼痛： u心前区持续疼痛心前区持续疼痛达半达半小时以上小时以上u常伴有常伴有大汗或濒死感大汗或濒死感u含服含服硝酸甘油无效硝酸甘油无效u疼痛常疼痛常放射放射至背部、至背

52、部、左肩、上肢或咽喉部左肩、上肢或咽喉部u无痛性心肌梗死无痛性心肌梗死l 一开始就表现为休克或急性心力衰竭一开始就表现为休克或急性心力衰竭l 在老年人和糖尿病患者多见在老年人和糖尿病患者多见u不典型疼痛不典型疼痛- -上腹部上腹部、下颌（、下颌（牙痛牙痛）、上背部）、上背部其其 他他 全身症状全身症状p有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起由坏死物质吸收所引起p一般在发热发生一般在发热发生242448h48h出现，程度与梗死范围呈出现，程度与梗死范围呈正相关正相关p一般发生在一般发生在3838左右。很少超过左右。很少超过3939

53、，持续约一，持续约一周周 胃肠道症状胃肠道症状p可有频繁的恶心、呕吐和上腹痛可有频繁的恶心、呕吐和上腹痛p与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关量降低、组织灌注不足等有关p下壁心肌梗死多见下壁心肌梗死多见 心律失常心律失常u见于见于7595的患者，多发生在起病的患者，多发生在起病1-2周内，周内，24h内最多见内最多见u室性心律失常最多室性心律失常最多uAVB和束支传导阻滞也较多见和束支传导阻滞也较多见u室上性心律失常较少，多发生在心衰患者中室上性心律失常较少，多发生在心衰患者中 心力衰竭心力衰竭l 主要是急性左心衰，可在最初几天内发生，或主

54、要是急性左心衰，可在最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现在疼痛、休克好转阶段出现l 为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致l 发生率发生率3248l 右室梗死一开始即出现右心衰右室梗死一开始即出现右心衰 低血压或休克低血压或休克u疼痛期中血压下降常见，未必是休克疼痛期中血压下降常见，未必是休克u如疼痛缓解而如疼痛缓解而SBP仍低于仍低于80mmHgu发生在起病后数小时至发生在起病后数小时至1 1周内发生周内发生u发生率发生率20u原因：原因：心源性（心肌心源性（心肌40坏死）坏死） 神经反射神经反射( (周围血管扩张）周围血管扩张） 血容量不足血容量

55、不足 AMI后后心衰心衰Killip分级分级 分级 分级依据 级级无明显心功能损害证据无明显心功能损害证据 级级轻、中度心力衰竭（肺底罗音轻、中度心力衰竭（肺底罗音50%50%50%） 级级心源性休克心源性休克p心脏可有轻至中度增大心脏可有轻至中度增大p心率：可快，可慢心率：可快，可慢pS1减低，减低，S4、S3奔马律奔马律p心包摩擦音心包摩擦音p心尖部收缩期杂音心尖部收缩期杂音p颈静脉怒张：右室梗死颈静脉怒张：右室梗死p血压：下降血压：下降体体 征征 AMI并发症并发症u乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂（dysfunction or rupture of papillary musc

56、le）u心室游离壁破裂心室游离壁破裂（rupture of the heart) )u室间隔穿孔室间隔穿孔u心室壁瘤心室壁瘤(cardiac aneurysm)u栓塞栓塞(embolism)u心肌梗死后综合征心肌梗死后综合征(postinfarction/ Dressler syndrome)辅助检查辅助检查心电图心电图 Q波心肌梗死特征性改变波心肌梗死特征性改变- -ST段抬高呈弓背向段抬高呈弓背向上型、病理性上型、病理性Q波、波、T波倒置（冠状波倒置（冠状T）无无Q波心肌梗死波心肌梗死/ /心内膜下心肌梗死患者，则心内膜下心肌梗死患者，则不出现病理性不出现病理性Q波，会发生波，会发生ST段

57、压低段压低0.1mV0.1mV，但，但aVR导联导联ST段抬高，或有对称段抬高，或有对称性性T T波倒置波倒置 Hyperacute phase of extensive anterior-lateral MI Sequence of depolarization and repolarization changes with (A) acute anterior-lateral and (B) acute inferior wall Q wave infarctions anteroseptal V1-V3LAD limited anterior V3-V5Extensive Anterio

58、r V1-V5RCA orInferior ，avfLCXinferolateral V5-V7 ， avfanterolateral V5-V7 ,avlLCXhigh lateral avlposterior V7-V8 AMI定位和定范围定位和定范围 血清心肌标志物血清心肌标志物标志物标志物 开始升高（开始升高（h h） 高峰（高峰（h h） 恢复正常恢复正常(d)(d)cTnT 36 10 24 14cTnI 36 10 24 79 CK 6 24 3 6CK-MB 4 16 24 3 4肌红蛋白肌红蛋白 1 2 4 8 0.5 1 AMI诊断诊断下列三项中的任意两项：下列三项中的任意

59、两项：（1 1）缺血性胸痛症状）缺血性胸痛症状（2 2）ECG的的动态演变动态演变（3 3）心肌标记物的）心肌标记物的动态演变动态演变AMI的诊断标准：的诊断标准： 必须至少具备下列必须至少具备下列3 3条标准中的条标准中的2 2条条 1.1.缺血性胸痛的临床缺血性胸痛的临床病史病史 2.2.心电图的心电图的动态演变动态演变 3.3.心肌坏死的血清心肌标志物浓度心肌坏死的血清心肌标志物浓度的的动态改变动态改变 急性心肌梗死诊断和治疗指南急性心肌梗死诊断和治疗指南 AMI全球统一定义全球统一定义(1)(1) 满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死 1.1.心

60、脏生化标志物心脏生化标志物 cTn最佳最佳 水平升高和水平升高和( (或或) )降降低超过参考值上限低超过参考值上限( (URL) )99百分位值，同时至少百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一伴有下述心肌缺血证据之一: : l缺血症状缺血症状 lECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改变或改变或新发新发LBBB lECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成 l影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失活心肌丢失 AMI全球统一定义全球统一定义(2)2.2.突发心源性死亡突发心源性死亡( (包括心脏停搏包括心脏停搏) )，通常伴