病理科工作手册

1、病理科工作手册目录（一）病理科工作手册目录（二）01手册使用说明质量是医院的生存之本，为了提高本科室的质量管理水平，树立良好的医 疗形象，本科室参与医院推行IS: 2008质量管理体系的实施工作。为确保本部 门的各项工作满足患者、法律法规和医院自身要求，特编制本手册。本手册阐明了本科在全院所承担的质量目标，识别了相关的医疗服务（或 工作）过程，制定了相应的管理制度与操作规范，是本科室实施质量管理体系 的作业指导书，科室全体员工必须认真贯彻并严格遵守执行。科主任二0 0九年七月三一日02手册使用管理1. 手册编写审批手册由本科室负责人主持编写，由科室负责人审核，管理者代表审批。2. 手册的发布和

2、实施本手册与全院的质量管理体系文件统一发布实施。3. 手册的使用、修改和换版3.1每个职工应严格按本手册要求和规定进行操作，手册使用期间如有修改 建议，可向科室负责人提议。3.2科室负责人可结合本科室的具体情况，对手册的符合性、有效性和可操 作性进行评审，提出修改意见进行修订。手册的修订执行文件控制程序有 关规定。3.3修订后的手册应报管理者代表批准后发布实施。4. 手册保管手册应统一保管，借阅时应办理借阅手续，按期限归还，借阅期间应妥善 保管，不得损坏、丢失或随意 XX。5. 其他要求本手册是医院的受控文件之一，是为全科职工使用的有效版本，未经院长 批准，任何人不得将手册借给院外人员。03手

3、册修改控制页手册修改控制页1 .业务流程1.1细胞病理学诊断流程痰、胸水、腹水涂片宫颈、支气管镜涂片、印片固定HE染色XX阅片图像分析仪分析图文病理报告1. 2快速病理诊断流程接收手术登记取材冰冻中标本编号记录切片冰冻HE染色病理报告1. 3病理诊断流程接收标本标本登记编号取材记录固定脱水、浸蜡包埋切片HE染色XX下阅片图像分析仪分析2. 质量目标2.1切片质量优良率 85%2.2特殊染色合格率 98%2.3细胞学检查诊断符合率 85%2.4快速冰冻切片诊断符合率 95%2.5普通病理诊断符合率 98%2.6报告书写合格率 95%2.7漏误诊率 1%3. 职责与权限3.1组织结构图病理科主任副

4、主任医师技术员3.2各岗位职责病理科主任岗位职责.1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研及行政管理工作。.2制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。.3督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，保证检查结果准 确。严防差错事故。.4参加疑难病例的病理检查，组织病理讨论。.5参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改 进工作。.6督促科内人员做好病理资料的积累和保管，搞好登记、统计工作。.7负责组织本科人员的业务训练和技术考核，提高本科人员的技术水平； 对本科人员提出升、调、奖、惩的具体意见。.8学习国内外先进经验，开展科学研究和技术革新工作。病理科

5、副主任医师岗位职责.1在科主任领导下，负责指导本科的医疗、教学及科研工作。.2负责院内、外疑难病例（组织病理学、冷冻切片及细胞病理学）的诊断 及会诊。审核下级医师重要诊断报告单，组织病理讨论。.3参加会诊和临床病理讨论会，经常与临床科室取得联系，征求意见，改 进工作。.4组织本科人员的业务学习和技术考核，学习使用国内外先进医学技术， 指导本科室的学科发展，开展科学研究和技术革新工作。.5担任教学工作，搞好进修人员的培训。技师岗位职责.1在科主任领导和主任、副主任医师指导下进行工作。.2承担常规切片、冷冻切片及涂片制作。.3承担切片及涂片的特殊染色。.4独立开展免疫组化技术。.5协助上级技师承担

6、辅导进修技术员的教学工作。.6参加xx记录和协助医师做好临床病理讨论会前的准备工作。.7在没有专职档案管理员、文秘相应编制的科室，技术员应根据科室实际 情况分别承担下述任务：收费、资料归档、各项登记工作、诊断报告的打印及 发送等。.8承担仪器的维修、保养工作。3.3 岗位入职要求病理科主任入职要求.1具有丰富临床经验及行政管理能力的副主任医师以上职称人员担任。.2解决本科在临床检验工作中的疑难问题，带领本科全体工作人员出色完 成医院交给的各项业务工作和政治任务。副主任医师入职要求.1具有较为丰富的病理临床工作经验，本科以上学历人员，具备执业病理 医师资质。.2在科主任领导下工作，具有解决科内业

7、务工作中较为复杂的疑难问题， 抓好本科的质量控制工作及院内感染工作的检验。技师入职要求.1具有大专以上毕业文凭，从事临床病理工作经验两年以上。.2在科主任指导下进行工作，能独立承担常规切片、冷冻切片及涂片制 作。能负责较为复杂的特殊制片和染色工作的操作及试剂的配制等工作。4 病理科管理制度4.1病理科工作制度活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及病员姓名，连同申请单及 时送病理科。送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做快速 冰冻切片时，一般应在前一日与病理科联系。凡各科室需检癌细胞的分泌物、穿刺标本必须 xx,取材后立即送交病理 科。盛检癌细胞标本的用具必须干净，以免

8、污染，混淆诊断。病理切片编号应长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本 一般保存一个月，容器密闭，标识清晰，有序放置，丢弃标本一律焚烧处理。尸检大体标本一般保存数年，组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，长期保存，保存时间不少于 20年，单独存放，专人保管,活体组织检查应于三日内发出报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存 档。院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。尸检按照解剖尸体规则执行。奖罚制度按医院规定执行。每季度一次检查各室工作制度以改进、提高工作。4.2 病理科查对制度收集标本时：查对病室、姓名、编号、标本、固定液、缴费等。切取组织时：查

9、对标本瓶上的名字是否与检验单上的名字一样；查对标本瓶上编号是否与检验单上的编号一致；查对申请单上组织块数是否与组织瓶中 的块数一致；查对切取组织块数是否与记录的一致。制片时：查对编号、标本种类、有否特染、切片的数量及质量。诊断时：查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时：查对单位、科室、有无漏帐。4.3细胞病理学工作制度接收、核对、签收痰、胸腹水、尿以及内镜涂片、穿刺液涂片、宫颈刮片 等细胞学标本；技术员对标本进行网上登录、编号，收费确认；技术员对细胞学标本进行离心、涂片、染色、制片；核对玻片、化验单编号，交与诊断医生；诊断医生对当天的细胞学玻片进行镜下观察、诊断，书写报告；阳性细胞

10、学报告、TCT报告需采集图象并打印报告；诊断医生对当天细胞学报告进行登记，交与技术员分发送检科室并签收。4.4 活组织检查工作制度接收、核对病理标本：门诊、病房病理标本分别由导医和护士负责送达病 理科，住院处手术切除病理标本由病理科技术员负责定时收取；病理科接收标 本时须核对标本姓名或条形码，标本名称、数量、固定液是否达标，申请单或 检验单是否与标本相符；技术员负责登记、编号；医生对大体组织标本进行肉眼检查、描述并取材：技术员负责记录、组织 块编号、核算收费；技术员将取材组织块放入自动脱水机，启动组织脱水程序；技术员启动组织包埋机，将已完成脱水、透明、浸蜡的组织块进行石蜡包 埋、切片、烤片、水

11、化、常规 HE染色制片、封片，核对后连同病理申请单交与 当日值班诊断医生；病理医生对病理切片进行光镜观察、描述、做出病理诊断并打印病理报 告，对疑难少见病例，提出特殊技术要求或提请科内会诊；将病理切片、病理申请单归档。4.5 免疫组化工作制度新购浓缩或工作液免疫抗体应及时做好登记（试剂名称、生产厂家、购买 日期），每月检查一次，避免使用过期试剂和不必要的浪费；新购浓缩抗体或抗体工作液应与说明书核对，浓缩抗体应适当分装保存在 低温冰箱内（-20度）；抗体工作液保存冰箱内（4度）；使用抗体时要认真查看有效期、颜色及是否有沉淀；使用浓缩抗体时应同 时使用对照片以防抗体效价降低。4.6脱水机操作规程组

12、织进行脱水前应检查脱水机每一缸溶液是否达到泡浸组织的容量，蜡缸 内的石蜡是否加温、溶解；启动脱水机前应检查所处程序是否符合该组织的脱水要求，选择需要的程 序;开动脱水机后观察其运转是否正常，并加锁；组织脱水完成后回复开机前的状态并加锁；定期或按需要更换各缸脱水液及石蜡；保持脱水机内外的清洁。4.7冰冻切片机操作规程冰冻切片机在手术标本到前30分钟将冰冻切片机温度设置到工作所要温度（-18至-23度），如有特殊性标本，可将温度设置更低（-25至-30度），完成 后将温度调低。每第天冰冻工作完成后，可将温度设定在-7度。关灯、关窗、上锁。每一标本进行冰冻切片时，要保持工作台清洁，以防交叉污染。设定

13、自动除霜、自动消毒时间，定期清洁箱内组织碎片。对有传染性组织 标本在当天完成冰冻切片后进行消毒。4.8石蜡切片机操作规程将摊片槽装满水，把槽内过滤网的空气排空，把摊片槽的排水管与引片槽 的进水口接好；将刀座、刀片固定，连接电源，打开开关，调节摊片槽适当的水温（根据 石蜡的溶点），调节引片槽内适当的进水量；根据组织的要求调节切片所需的厚度，可进行切片；切片完成后应关闭引片槽的进水开关、倒干摊片槽内的水、卸下切座及刀 片、将切片机上的石蜡碎片清洁干净、擦干，关闭电源盖好防尘罩。4.9微波炉操作规程将需用微波炉处理的物品放入炉内并将门关好，调节火力旋扭到需要的火 力并调节所需的时间。运行过程中并要多

14、观察，以防发生意外。如欲微波炉暂停工作，只要打开炉门，炉门安全锁开关自动断开，微波炉 停止发放微波。使用安全要点：.1切勿使用金属器具、窄口瓶及空载运行。.2运行中发生冒烟或起火现象时，请不要立刻打开门。.3运行时不可随意调节火力旋扭并要多加观察，以防发生意外。.4经常保持炉腔清洁，在清洁前须将电源插头拨去，炉内如有水蒸气应用 软布擦净。切勿使用强xx涤剂清洗炉子的任何部位。4.10恒温干燥箱操作规程每天上班后，打开恒温干燥箱电源开关（按键到“ON位置，指示灯亮），然后，把加热方式开关打到 一般加热”的位置上。正常情况下，不使用 快速加 热”键；把温度调节开关调到左右，一般情况下温度不能超过，

15、以避免发生火灾；每天下班前，关闭电源开关（按键到“OFF。没有工作人员值班时，禁止恒温箱加热使用；恒温箱内任何时间禁止存放易燃易爆物品；定期检查恒温箱内温度是否与设定温度相符，一旦发现异常情况，立即报 告科主任并通知主管维修部门进行检查处理。4.11病理标本管理制度手术中取下的标本（不论组织大小），都必须送做病理检查，不得随意丢 弃。凡需手术病员，由床位医生术前填写病理申请单”，于手术当天与病历一起送人手术室。手术中切下的标本由巡回护士放入容器内，按规定标本完全浸 入10%中性福尔马林溶液内，并贴好标码（姓名、病床号），送交手术室专职 人员登记签收。送检的病理标本连同病理申请单由手术室专职人员

16、送到病理科，负责 送检标本人员必须带上病理标本签收簿”，由病理科工作人员核对无误签收 后，方能留下标本。凡送检冰冻病理标本，手术医师必须按要求填写冰冻病理申请单，并 由手术主刀或一助将手术标本给病人家属或委托人确认。然后由手术室专职人 员将冰冻标本、病理申请单、病历一同送到病理科。凡下午3: 00以后需送冰冻检查，临床医师应提前一小时通知病理科。病理科收到标本后应及时操作检查。病理报告签发时限：.1冰冻报告一般在收到标本后半小时左右发出临时冰冻报告。如遇特殊情 况应及时通知手术室，三天后发出正式冰冻报告。石蜡切片报告在实际收到标本后五个工作日内发出，如遇特殊情况 （需做酶标、特染、脱钙等）应及

17、时发出临时报告。细胞学检查：穿刺涂片一般在穿刺后一小时发出报告，如有特殊情 况需和病人约定发出报告日期，脱落细胞检查在收到标本后二个工作日内发出 报告。病理标本检后至少保留一个月。凡违反上述规定者，按性质、后果，责任到人。4.12病理科医院感染管理制度工作人员须穿工作服，取材时戴工作帽、口罩、手套，必要时穿隔离衣、 胶鞋；取材或制片结束后应及时洗手，xx专用，每天消毒；各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水 池、消毒或灭菌）；保持室内清洁卫生；每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒；在 进行特殊传染病检验后，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告；相关实验室的

18、医院感染管理参照检验科的管理要求。4.13病理科仪器的使用和保养制度xx:专人专用，平时应加罩，放置于干燥少灰的房间，勿暴露在日光中；电光 源xx使用前应先接通电源，打开电源开关，调整好眼距、光圈、滤光片后，放 上组织片，调好亮度，移动推进器来观察整张组织片，观完毕后必须先将亮度 打到最小，然后关闭电源（目镜上的灰尘，应该先用吸耳球吹净，再用擦镜纸 由内向外擦拭；物镜应用擦镜纸擦拭）；每次用完后须盖好，由专业维修人员 每季维修保养一次。切片机：切片前应调整好刀的角度及切片的厚度，固定好蜡块，切片时应 用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的 片子，贴在载玻片上，每次

19、用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦拭，需要 加油的地方加上润滑油；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。自动脱水机（全封闭式）：用前设定好程序，检查液体瓶有无插紧，浸蜡 用的石蜡是否足够，各种液体的量是否充分，如有不足及时地补充，并且查找 原因，及时反应给设备科或供应商，每次用完后必须擦拭干净；根据工作实际 标本的量，脱水液和石蜡由技术员灵活掌握不定期地更换，每月请设备科维修 人员来维修、保养一次。切片机：切片前应调整好刀的角度及切片的厚度，固定好蜡块，切片时应 用力均匀、柔和，摇速不宜过快或过慢，挑选组织完整、均匀而且平铺完全的 片子，贴在载玻片上，每次用完后将机器清扫干净，然后用松节油擦

20、拭，需要 加油的地方加上润滑油；每月请设备科维修人员来维修、保养一次。XX冻切片机（恒温冷藏式）：为保证压缩机正常工作，不经常开关，以 24H恒温（零下15度-零下20度）为佳；夜间应设定自动除霜功能，并定期 停机清洗，以保持冷冻切片机工作窗的清洁；每月请设备科维修人员来维修、 保养一次。包埋机：预先设定好程序（开、关机时间及蜡虹、操作台的温度），用前 应检查蜡虹里的蜡是否完全融化及量是否足够，喷头是否通畅，用完后应检查 蜡虹里的蜡是否足够下次用，如不足应及时补充，同时清扫操作台上多余的石 蜡，保持机器的清洁，每月请设备科维修人员来维修、保养一次。病理计算机管理：平时应加盖防尘 XX，上班开机

21、，按给定的路经进入病理 资料管理系统，输入相应的资料和一些图像后保存，并备份一份，根据需要（是否要彩图）打印报告，每半年做一次明细，打印出来装订成册以备查，下班 时关机；不准随意在电脑上使用光盘、软盘及打游戏，以防病毒入侵破坏整个 系统，每季请信息科专业人员来维修、保养一次。4.14病理报告审核制度阅片完毕后，病理诊断医师必须如实清晰地填写报告单。并清晰地签上名 字、报告日期、时间。病理报告尽可能保持清洁，如有涂改，报告者应在涂改处签名。病理报告填写完毕后，由科内两人进行审核。核对内容：包括姓名、年龄、送检编号，报告项目是否与申请项目相符， 有无漏报项。报告经认真校对后方可发出，报告发出后，出

22、现的问题由审核者两人共同 承担责任。4.15病理科差错事故登记报告制度病理科人员要以对病人高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止差错 事故的发生。建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，并加强 教育，及时处理。由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引 发错误，对病人未造成严重后果的，称为差错。差错按程度不同，分为一般差 错和严重差错。.1 一般差错：.1.1病理标本编号错误或错写姓名，已发出报告，经及时纠正，未造成不 良后果；.1.2收到体液标本未及时固定处理，致细胞破坏，影响诊断者；.1.3排泄物类标本，未做成涂片前过早遗弃，而须重留标本者；.1.4活检标

23、本干腐，影响诊断者；.2严重差错：.2.1凡因标本编号错乱，组织污染、破坏或工作粗疏致诊断结论错误而影 响治疗，但尚未造成严重后果者；.2.2病理报告发出前，遗弃病理标本，致无法做出诊断结论，但对临床诊 断治疗无明显影响者；.2.3快速冰冻切片，提前一天通知后，因准备不周，影响诊断治疗者；.2.4标本丢失或干腐，无法诊断又不能弥补者；4.16 病理科试剂管理制度试剂的订购和保管由科主任指定专人负责。订购试剂计划先报科主任审批，然后由负责人做好登记，上报给采购部 门。试剂收到后先由负责人验收登记，按要求进行保管和使用。试剂外借一律经科主任同意，并做好登记后方能借出，限期归还。4.17病理科质量管

24、理制度科室成立质量控制领导小组。质控领导小组随时可抽查个人的工作质量，每月对科室质量目标进行统 计。严格遵守标本的核对制度。科室设备指定专人保养，使用登记，确保工作质量。遵守操作规程，xx事故发生，做好差错登记。4.18 病理科安全管理制度物品专人申领、专人保管，建立出入库领用制度。乙醇、丙酮、二甲苯等XX、易爆化学试剂严禁在烤箱内加热操作。试剂应 避光存放，避免XX直晒。实验室禁止吸烟，不存放与实验室无关的物品。实验室必须安装通风排气设备，配备相应的灭火器材及安全员。注意用电安全，对于时间长或性能差的电器应及时检修。接收标本或应及时编号及保管，防止丢失、被盗。妥善保管个人财务及科室公共财务，

25、下班前应检查门窗是否关闭，发现可 疑不轨人物应及时举报。4.19 病理科消毒管理制度病理人员工作时，须穿工作服、xx,取材制片操作时戴口罩。病理科的工作场所分为清洁区、半污染区和污染区。清洁区、半污染区和 污染区应分别进行常规清洁、消毒处理。清洁区和污染区的消毒要求、方法和 重点有所不同，若清洁区和污染区无明显界限，按污染区处理。工作衣、帽每周换洗2次，工作人员每次下班前应用肥皂流水洗手12分钟。器材消毒：除已知无传染性器材外，凡直接接触或间接接触过临床检验标 本的器材均视为具有传染性，应进行消毒处理。.1较小的金属器材如接镊子，用酒精灯烧灼灭菌。较大的金属器材或锐利 的刀剪受污染后不宜烧灼灭菌，可用 2%碱性/中性戊二醛溶液浸泡2h后，洁 净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌。.2玻璃器材采集标本的器材如玻片、玻瓶要做到一人一份一用一消毒。.3 一次性使用的塑料制品如一次性注射器用后及时进行毁形、消毒，薄膜 手套用后放污物袋内集中进行无害化处理；.4橡胶制品如手套、受污染后可用肥皂或 0.5%洗涤剂溶液煮沸1