病历--腰椎间盘突出症

1、姓名:黄祥能出生地:江苏盐城市性别 :男常住地址 :盐城市迎宾北路 52 号年龄:61岁工作单位 :-民族 :汉族入院时间 :2014-11-2709:00婚姻 :已婚记录时间 :2014-11-2709:28职业 :退休供史者 :本人（可靠）发病节气 :小雪主诉:腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。现病史:患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突 出症，腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部

2、疼痛，伴见下肢放 射性疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约8 年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约 6年，平素 发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2 年；有“右肾 结石”“右肾积水”病1史年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达 6.6mmol/l。既往史:有“阑尾切除术”病史；无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；无其他手术、外伤史；否 认有药物及食物过敏史；否认有输血史。个人史:生长于原籍，居住生活条件可，无疫区居住史及放射物、毒物接触史。平素性情随和，无烟酒嗜好及不良饮食偏嗜。否认冶游史。按时预防接种。 婚

3、育史:适龄结婚，配偶及子女均体健。家族史 :否认有家族性遗传病史。望闻切诊 :神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，表情自然，面色有华，体型为正力型，步履自然，自行入院，言语清晰，合乎逻辑，全身无异常气味，舌淡红，苔薄白，脉弦紧。体格检查T366C P64 次/分 R19 次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及 粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼 睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸 舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中

4、，未见颈静脉怒张及甲状腺肿 大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大， Murphy ， s 征（-），移动 性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无叩击痛，双下肢无 浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及 外生殖器未检。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧 80°，左侧 50°，加强试验（ +），仰卧挺腹试验 （ +）

5、，股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关 节主被动活动均轻度受限，屈伸各约 30度，内收外展各约 20度，内外旋轻度受限， “4”子试 验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感 觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢 体检查未见异常。辅助检查 :2014-10-30盐城市第一人民医院头颅 MRI ：1.大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊肿 3.颅脑 MRA 未见明显异常 4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院B超：右肾积水，右肾结石； 2014-1

6、1-02本院心电图： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏。 初步诊断 :中医诊断 :腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断 :腰椎间盘突出症颈椎病高血压病 3 级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损主治医师 :签名病程记录2014-11-2709:36黄祥能，男， 61 岁，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”以“中医诊断:腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断 :腰椎间盘突出症颈椎病高血压病 3 级极高危心律 失常室性早搏脑梗塞肾结石”于 2014-11-2709:00经门诊收住入院。病例特点 :患者自诉于昨天无明显诱因出现腰骶部疼痛，伴下肢放射性疼痛，劳累

7、后加重，卧床休息后减轻，曾口服止痛药物治疗后症状好转。今来腰骶部及左下肢疼痛再次发作，并逐渐加重，左下肢疼痛部位集中在左臀部、大腿后侧，今来我院就诊，门诊以“腰椎间盘突出症， 腰椎骨性关节炎”收入我科。入院症见：神志清，精神可，腰骶部疼痛，伴见下肢放射性疼 痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安。有“高血压”病史约8 年，平素自服用降压药，血压控制一般；有“颈椎病”病史约 6年，平素 发作时对症治疗，有“心律失常”病史约2年，平素室性早搏，有“脑梗塞”病史2 年；有“右肾 结石”“右肾积水”病1史年；发现空腹血糖偏高，测空腹血糖达 6.6mmol/l。体格检查T36.6C P64次

8、/分 R19 次/分 BP140/90mmHg神志清，精神欠振，发育正常，营养一般，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大及压痛，头颅形正，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在，耳鼻道通畅无畸形，口唇不绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，未见颈静脉怒张及甲状腺肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动平稳，听诊两肺呼吸音清，无干湿性啰音；HR64次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及肿大， Murphy ， s 征(-)，移动 性浊音阴性，肠鸣音正常，麦氏点无压痛，脊柱四肢无畸形，双肾区无

9、叩击痛，双下肢无 浮肿，四肢肌力、肌张力均正常，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出，肛门及 外生殖器未检。专科检查腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45、L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性疼 痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧80°，左侧 50°，加强试验 （+），仰卧挺腹试验（ +），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关 节主被动活动均轻度受限，屈伸各约 30 度，内收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“ 4”子试 验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感 觉

10、正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢 体检查未见异常。辅助检查 :2014-10-30盐城市第一人民医院头颅 MRI ：1.大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊 肿 3.颅脑 MRA 未见明显异常 4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02本院心电图： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏。中医辨病辨证依据及鉴别诊断 : 患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固，所谓“正气存内，邪不可干”，故风寒 湿之邪趁虚而入，流注经络，不通则痛。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而数变，病情日 久不愈，气血瘀滞

11、，经气不通，阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡苔薄白，脉弦紧皆为 寒湿之象。综上所述，此病当属中医学“腰腿痛”范畴，治当散寒化湿，理气活血，通络止 痛。根据病史，症状，体征及检查情况诊断明确。该病不难与“痹病、肿瘤”等疾病相鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断 :1. 腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天2. 腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形， L45、L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +），呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右侧 80°，左侧 50°，加强试验 （+），仰卧挺腹试 验（ +），股神经牵拉实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋 关节主被

12、动活动均轻度受限，屈伸各约 30度，内收外展各约 20 度，内外旋轻度受限，“4” 子试验（ +），双下肢皮肤感觉及末梢血循环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下 肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其 它肢体检查未见异常。3. 辅助检查 :2014-10-30盐城市第一人民医院头颅 MRI ：1.大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊 肿 3.颅脑 MRA 未见明显异常 4.副鼻窦炎，右侧乳突炎；2014-10-09本院B超：右肾积水，右肾结石；2014-11-02本院心电图： 1.窦性心律 2.偶发室性早搏。 根据病史，症状，体征及检查情况

13、诊断明确。该病不难与“腰椎后关节紊乱、腰椎结核、脊 髓瘤和马尾神经瘤”等疾病相鉴别。1. 腰椎后关节紊乱：患者多为中年人，女性尤为多见。既往无明显外伤史。急性期可滑膜 嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛，多位于棘突旁 1.5cm 处，可有同侧臀部或大腿后的放射痛，该病的放射痛一般不过膝关节，不伴有感觉及肌力 减退及反射消失等神经根损伤的体征。2. 腰椎结核：早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，造成腰痛和下肢放射痛，腰椎结 核有结核病的全身反应，腰痛较剧， X 线片可见椎体或椎弓根破坏， CT 扫描对 X 线片不能 显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。3. 脊髓瘤和马

14、尾神经瘤：为慢性进行性疾患，无间歇好转和自愈现象，常有大小便失禁， 脑脊液蛋白增高，奎氏试验显示梗阻，脊髓造影检查可明确诊断。初步诊断 :中医诊断 :腰腿痛病风寒湿痹证项痹病眩晕心悸中风石淋消渴西医诊断 :腰椎间盘突出症颈椎病高血压病 3 级极高危心律失常室性早搏脑梗塞肾结石空腹血糖受损诊疗计划 :1.骨伤科护理常规，二级护理，普食。2.完善各项常规检查，查血常规、尿常规、粪常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂分析、空腹血糖、血沉、风湿全套、心电图、全胸片、腰椎磁共振平扫。3 患者平素劳作无度，肝肾亏虚，正气渐虚，腠理不固。寒主收引，湿性粘滞，风性善行而 数变；病情日久不愈，气血瘀滞，经气不通，

15、阻滞腰背经络，腰府失于濡养，舌淡，苔薄 白，脉弦紧皆为寒湿之象。应用中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加 减，具体处方如下：独活 9g 桑寄生 9g 威灵仙 9g 防风 9g陈皮 9g 丹参 6g 杜仲甘草 3g葛根9g僵蚕6g牛膝6g肉桂6g升麻6g细辛9g延胡索9g川芎9g生地黄9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方 2 剂（），每日一剂，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。4. 中药熏洗，中药外用舒筋活血，散寒祛湿，祛风通络舒筋红花酊外用，关节镇痛膏外用。5. 予以消肿利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。6. 加强营养，适当腰背肌功

16、能锻炼。 .主治医师 :韩廷成主任医师 :签名2014-11-2809:22董松林主任医师查房记录患者入院第 2 天，因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天。”入院，查体：腰椎生理弧度存在， 腰椎无明显畸形， L45、L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +） ，呈放射性疼痛，会阴部无麻木， 直腿抬高试验：右侧 80°，左侧 50°，加强试验（ +），仰卧挺腹试验（ +），股神经牵拉 实验（ +），腰背伸试验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关节主被动活动均轻 度受限，屈伸各约 30度，内收外展各约 20度，内外旋轻度受限， “4”子试验（+），双下肢 皮肤感觉及末梢血循环

17、尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟 腱反射、膝腱反射正常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异 常。检查 MRI 提示：腰椎退行性改变， L45 椎间盘膨出， L5S1 椎间盘左后突出。入院后完 善常规检查，给予中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，予以消肿 利水的甘露醇静滴，鹿瓜多肽抗风湿止痛，疏血通活血化瘀等对症处理。今晨查房，患者 神志清，精神可，腰部疼痛，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，董松 林主任医师查房后指示：入院后积极完善常规检查，综合了解全身情况，暂予以脱水及改 善骨代谢治疗，观察病情变化。主治医师 :韩

18、廷成主任医师 :董松林2014-11-2909:53患者入院第 3 天，神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受 限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体同前，实验室检查：电解质组合（干化学法）2014-11-2810:56:25:谷氨酰胺转移酶：78.9;肌酐:100.9umol/L T;脂蛋白（a） :395.3mg/LT ;抗 O:205.8IU/mL T ;五分类血常规组合（住院）2014-11-2811:00:12:白细胞:11.65X10A9/L t ;中性细胞比率:76.5% t ;淋巴细胞比率:18.6%；;嗜酸性粒细胞比率:0.1%；;中性细胞数:8

19、.91X 10A9/L t ;网织红细胞百分比:1.67%t ;。心电图：1.窦性心律2.正常心电图，全胸平片：心 肺未见明显异常；磁共振：1.腰椎退行性改变；2丄3椎体上缘、T12-L2椎体下缘许莫氏结 节形成；3L4-5椎体上缘终板炎改变；4.L2-3、L3-4椎间盘变性、膨出；5.L5-S1椎间盘变 性、突出； 6.椎管内黄韧带局段性稍增厚。继续目前治疗方案，同时配合中药熏洗，加强 腰背肌功能锻炼，观察病情变化。主治医师 :韩廷成2014-11-3009:31 董松林主任医师查房患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未解，睡眠欠安。查体：神志清，精神可

20、，专科同前。董松林主任医师查房; 患者病情平稳， 要求患者适当下地行走，可视行退步行走，加强腰背肌功能锻炼，继续配合腰椎熏洗治 疗，观察病情变化。主治医师 :韩廷成主任医师 :董松林2014-12-0110:08董松林主任医师查房记录患者腰骶部及左下肢放射性疼痛减轻，行走活动轻度受限，纳食可，小便正常，大便未 解，睡眠欠安。查体：神志清，精神可，专科同前。董松林主任医师查房; 目前积极药物治疗，症状较前有所缓解，地塞米松磷酸钠减量，继续对症处理，根据中医辨证，继续应用 中药散寒化湿，理气活血，通络止痛，予以独活寄生汤加减，具体处方如下： 独活 9g 桑寄生 9g 威灵仙 9g 防风 9g 陈皮

21、 9g 丹参 6g 杜仲甘草 3g葛根9g僵蚕6g牛膝6g肉桂6g升麻6g细辛9g延胡索9g川芎9g生地黄9g白芍6g桂枝6g茯苓6g蜈蚣3g上方 2 剂（），每日一剂，上方加水500ml,浸泡取400ml，早晚温服。同时配合功能锻炼，尽快减轻症状，促进病情康复，密观。主治医师 :韩廷成主任医师 :董松林2014-12-0308:27今日查房，患者神志清，精神可，腰骶部及左下肢放射性疼痛较前好转，行走活动轻度受限，纳食可，大小便正常，睡眠欠安，查体同前，颈椎磁共振：1.颈椎退行性改变， C3-6右侧横突孔较左侧狭窄；2.C2-3、C4-5椎间盘变性、突出；3.C3-4椎间盘变性、突出，颈 髓受

22、压变形，椎管狭窄；4.C5-6、C6-7椎间盘变性、突出（轻度）；5.C6-T1椎间孔内神经 根鞘囊样扩张。经过药物治疗和配合功能锻炼，腰症状明显减轻，颈椎有少许不适症状， 今日加天麻素营养神经治疗，密观。主治医师 :韩廷成2014-12-0408:05董松林主任医师查房记录 患者因“腰骶痛及左下肢放射性疼痛一天”入院。腰椎生理弧度存在，腰椎无明显畸形，L45、 L5S1 棘突左旁压痛，叩痛（ +） ，呈放射性疼痛，会阴部无麻木，直腿抬高试验：右 侧 80°，左侧 50°，加强试验（ +），仰卧挺腹试验（ +） ，股神经牵拉实验（ +），腰背伸试 验（ -），腰部活动受限，髋臀部压痛（ +），髋关节主被动活动均轻度受限，屈伸各约 30 度，内收外展各约 20度，内外旋轻度受限，“4”子试验（+），双下肢皮肤感觉及末梢血循 环尚可。双侧小腿肌力、肌张力轻度改变，双下肢感觉正常，双侧跟腱反射、膝腱反射正 常，未引出病理反射，双下肢末梢血运正常；其它肢体检查未见异常。辅助检查：20 1 4- 1 0-30盐城市第一人民医院头颅 MRI ： 1 .大脑皮层下点样缺血灶 2.大枕大池或枕大池囊 肿3颅