呕血、便血诊断学第六版本科医学临床

1、广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院诊断学教研室诊断学教研室赖铭裕赖铭裕 教授教授上消化道出血上消化道出血 ：屈氏韧带（：屈氏韧带（Treitz）以上消化器官以上消化器官下消化道出血：下消化道出血： 屈氏韧带（屈氏韧带（Treitz）以下消化器官以下消化器官上消化道大出血上消化道大出血数小时内数小时内 失血量失血量1000ml或循环血容量或循环血容量20% ，伴，伴急性周围循环衰竭。急性周围循环衰竭。消化系统疾病消化系统疾病食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性食食管疾病：食管静脉曲张破裂、反流性食 管炎、食管憩室炎、食管癌、管炎、食管憩室炎、食管癌、 食管异物、食管贲门粘膜撕裂食

2、管异物、食管贲门粘膜撕裂 （Mallory-Weiss综合征）、综合征）、 食管裂孔疝。食管裂孔疝。 胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃及十二指肠疾病：消化性溃疡、慢性胃炎、急性胃十二指肠粘膜病变、胃癌、胃炎、急性胃十二指肠粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂症、恒径动脉破裂（胃粘膜脱垂症、恒径动脉破裂（Dieulafoy综合征）等。综合征）等。 肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起的肝、胆道疾病：肝硬化门静脉高压引起的 食管和胃底静脉曲张破裂食管和胃底静脉曲张破裂 出血、肝癌、肝脓肿、肝出血、肝癌、肝脓肿、肝 动脉瘤、胆管或胆囊结石动脉瘤、胆管或胆囊结石 胆道感染、胆道蛔虫、胆胆道感染、胆道蛔虫、胆

3、管癌、胆囊癌、壶腹癌。管癌、胆囊癌、壶腹癌。 胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊胰腺疾病：急慢性胰腺炎合并脓肿或囊 肿、胰腺癌肿、胰腺癌 消化系统邻近器官疾病消化系统邻近器官疾病 胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠食管破入消化道。裂进入十二指肠食管破入消化道。 全身性疾病全身性疾病（1）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏）血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏 性紫癜、白血病、血友病性紫癜、白血病、血友病 霍奇金病、遗传性毛细血霍奇金病、遗传性毛细血管管 扩张症、弥散性血管内凝扩张症、弥散性血管内凝血血 （2）感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋）感染

4、性疾病：流行性出血热、钩端螺旋 体病、登革热、暴发型肝体病、登革热、暴发型肝 炎、败血症等炎、败血症等 （3）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌）结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌 炎、结节性多动脉炎累及炎、结节性多动脉炎累及 上消化道上消化道（4）其他：尿毒症、肺原性心脏病、呼吸功）其他：尿毒症、肺原性心脏病、呼吸功 能衰竭等。能衰竭等。 综上所述：呕血原因最常见消化性溃疡，其次食综上所述：呕血原因最常见消化性溃疡，其次食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变 呕血与黑便：呕血与黑便： 呕血的颜色视出血量的多少及在胃内呕血的颜色视出血量的多少及在胃内

5、停留时间的久暂以及出血部位而不同短时停留时间的久暂以及出血部位而不同短时间内呕出大量鲜红色血，多为门静脉性肝间内呕出大量鲜红色血，多为门静脉性肝硬化合并食管、胃底静脉曲张破裂；呕出硬化合并食管、胃底静脉曲张破裂；呕出暗红或咖啡样胃内容物者，多为胃部疾病暗红或咖啡样胃内容物者，多为胃部疾病所致；以黑便为主者，多为十二指肠溃疡、所致；以黑便为主者，多为十二指肠溃疡、胆道出血等。胆道出血等。 失血性周围循环衰竭：失血性周围循环衰竭： 依出血病变部位、性质、失血量与速依出血病变部位、性质、失血量与速度以及出血前全身状况的不同，而有不同度以及出血前全身状况的不同，而有不同的表现。如头昏、口渴、心悸、无力

6、、面的表现。如头昏、口渴、心悸、无力、面色苍白、手足厥冷、血压下降等。色苍白、手足厥冷、血压下降等。 失血量为失血量为10%15%的血容量：的血容量： 有头晕、畏寒，无血压、脉搏的变化有头晕、畏寒，无血压、脉搏的变化失血量失血量20%的血容量：的血容量： 有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血的症状性失血的症状失血量失血量30%的血容量：的血容量： 急性周围循环衰竭：脉搏频数微弱、血压急性周围循环衰竭：脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促、休克下降、呼吸急促、休克 血液流变学改变血液流变学改变 早期不明显，随后血液被稀释，血红早期不明显，随后血液被稀释，血红

7、蛋白、红细胞比容逐渐降低蛋白、红细胞比容逐渐降低 其他：其他： 氮质血症、发热等。失血后肾缺血或氮质血症、发热等。失血后肾缺血或持久的休克致肾前性氮质血症，出现尿少、持久的休克致肾前性氮质血症，出现尿少、尿闭。尿闭。上腹痛上腹痛肝脾肿大肝脾肿大黄疸黄疸皮肤粘膜出血皮肤粘膜出血其他其他血容量不足症状：头晕、黑朦、口渴、冷血容量不足症状：头晕、黑朦、口渴、冷汗。如有腹鸣、黑便或便血，提示活动性汗。如有腹鸣、黑便或便血，提示活动性出血出血 确定是否呕血确定是否呕血 呕血的诱因呕血的诱因 呕血的颜色呕血的颜色 呕血量呕血量 呕血的伴随症状呕血的伴随症状 患者的一般情况患者的一般情况 过去是否有上腹疼痛

8、、反酸、呃气、消化不良史，过去是否有上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量有否肝病和长期药物摄入史，并注意药名、剂量及反应等。及反应等。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别咯血呕血咯血呕血病因肺结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝硬化、病因肺结核、支气管扩张、消化性溃疡、肝硬化、肺脓肿、肺癌、心脏病等急性胃粘膜出血、胃癌等肺脓肿、肺癌、心脏病等急性胃粘膜出血、胃癌等出血前症状咳嗽胸闷、喉头发痒上腹不适、恶心、呕吐等出血前症状咳嗽胸闷、喉头发痒上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出出血方式咯出呕出血色鲜红棕褐、暗红、有时鲜红血色鲜红棕褐、暗红、有时鲜红血中混合物痰、

9、泡沫食物残渣、胃液血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液pH碱性酸性碱性酸性黑便一般无，或褐色有，柏油样黑便一般无，或褐色有，柏油样痰的性质血痰数日无痰痰的性质血痰数日无痰广西医科大学第一临床医学院广西医科大学第一临床医学院 诊断学教研室诊断学教研室 赖铭裕赖铭裕 教授教授便血便血指消化道出血，血液由肛门排指消化道出血，血液由肛门排 出。出。 可呈鲜红、暗红、黑色、隐血。可呈鲜红、暗红、黑色、隐血。 病病 因因 上消化道疾病上消化道疾病 下消化道疾病下消化道疾病 （1）小肠疾病：）小肠疾病： 肠结核、肠伤寒、急性出血性肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、病

10、、小肠肿瘤、小肠血管瘤、小肠憩室小肠肿瘤、小肠血管瘤、小肠憩室炎或溃疡、肠套叠等。炎或溃疡、肠套叠等。 （2）结肠疾病：）结肠疾病： 急性细菌性痢疾、阿米巴痢急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。血性结肠炎等。 （3）直肠肛管疾病：）直肠肛管疾病： 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。等。（4）肠道血管畸形：）肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变、先天性血管畸形、血管退行性变、遗

11、传性毛细血管扩张症遗传性毛细血管扩张症 全身疾病：全身疾病：白血病、血小板减少性紫癜、血友白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素病、遗传性毛细血管扩张症、维生素缺乏、维生素缺乏、肝脏疾病、缺乏、维生素缺乏、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。尿毒症、流行性出血热、败血症等。 便血颜色可因出血部位不同，出血量的多少，便血颜色可因出血部位不同，出血量的多少，以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。下消化道出血下消化道出血出血量大呈鲜红色，若在肠出血量大呈鲜红色，若在肠道停留时间长则可为暗红色。道停留时间长则可为暗红色。痔、肛裂、直肠肿瘤痔、肛裂、直肠肿瘤血色鲜红不与粪便混血色鲜红不与粪便混合。合。上消化道或小肠出血上消化道或小肠出血柏油样便。（注意与食柏油样便。（注意与食物、药物所致黑便鉴别）物、药物所致黑便鉴别）阿米巴痢疾阿米巴痢疾暗红色果酱样脓血便暗红色果酱样脓血便急性细菌性痢疾急性细菌性痢疾粘液脓血便粘液脓血便急性出血性坏死性肠炎急性出血性坏死性肠炎洗肉水样血便，洗肉水样血便，有腥臭味有腥臭味 隐血便隐血便少量消化道出血，每日少量消化道出血，每日mlml以下以下，无肉眼可见的无肉眼可见的粪便粪便颜色改变，隐血试验阳颜色改变，隐血试验阳